1、電腦控制降溫儀在臨床的應用,神經(jīng)外科 徐 童,如何迅速而穩(wěn)定的降溫？如何維持顱內低溫？,傳統(tǒng)的物理降溫方法效果如何呢？,可以在一定時間內降低一定體溫,降溫效果難以精確控制,降溫速度難以掌握,維持低溫穩(wěn)定性有待提高,冰毯冰帽,-電腦控制降溫儀,電腦降溫儀的優(yōu)勢,冰毯冰帽是腦外科“亞低溫治療”必要的設備。臨床應用效果觀察顯示治療中樞性高熱降溫效果顯著，具有傳統(tǒng)物理降溫無可比擬的優(yōu)點，如具有自動控溫系統(tǒng)，病人體溫能按設定的溫度值平衡降溫，降溫效果持久而恒定，不易反彈。同時，通過調節(jié)毯溫可控制病人體溫的降溫速度，不易發(fā)生寒戰(zhàn)，克服了傳統(tǒng)物理降溫中，降溫速度和效果無法控制的缺點，有利于對病人的保護,低溫

2、治療顱腦損傷的歷史,1941年美國Fay首次應用冬眠低溫治療顱腦損傷，對臨床總體預后的改變不顯著 1993年美國Mariou和Clifton用亞低溫治療重型顱腦損傷，發(fā)現(xiàn)患者顱內壓、腦氧代謝較正常體溫組明顯下降。 1996年德國Metz用亞低溫治療10例特重型顱腦損傷患者，其生存率有明顯提高,亞低溫概念的提出,1993年上海長征醫(yī)院江基堯首先將提出了亞低溫的概念（ sub-hypothermia ）將2835輕中度低溫定義為亞低溫。隨后亞低溫這一概念被國內同行所廣泛引用。 由于32以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。所以，目前國內外臨床多采用3235亞低溫治療重型顱腦損傷患者。,低溫的分類

3、,深度體溫(profound hypothermia)：17oC-27oC 中度體溫(moderate hypothermia) ：28oC-32oC 輕度體溫(mild hypothermia) ： 33oC-35oC 亞低溫（subhypothermia）： 28oC-35oC,亞低溫對腦損傷保護作用的機理,降低腦細胞氧耗量，降低腦能量代謝，減少腦組織乳酸堆積。 保護血腦屏障，減輕腦水腫及降低顱內壓。 亞低溫抑制有害物質釋放，減少對腦組織的損害。 亞低溫抑制氧自由基的產(chǎn)生。 亞低溫增加泛激素的合成，促進腦細胞結構和功能修復。 亞低溫減少Ca2的內流，調節(jié)鈣蛋白激酶活性。,低溫對代謝的影響,

4、各器官耗氧量的減少并不是一致的，但大腦明顯氧耗下降，肝臟代謝明顯下降 Glu；K+；Ca +輕度；Na + 、Cl-、Mg +基本無變化。,低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響,心臟活動隨著溫度降低而逐漸減少 低溫下，P-R、QRS、Q-T間期延長，降至17oC時仍能保持竇性節(jié)律，10oC-15oC時心臟停跳 低溫下冠脈擴張 心臟在25oC-28oC時易發(fā)生室顫 低溫時，心臟的耗氧量減少，主要是心率 、代謝,低溫對循環(huán)系統(tǒng)的影響,低溫可引起血液的許多變化： 血細胞壓積 粘稠度 白細胞 血小板,低溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,當體溫下降至25oC時，腦組織耗氧量僅及正常的1/3 體溫每下降1oC，腦血流量減少6.7%

5、 但在復溫后，氧耗并非恢復到以前水平，而是增加了15%,低溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,腦脊液壓力也隨體溫下降而下降，體溫每下降1oC，腦脊液壓力下降5.5% 體溫于25oC時，腦實質容積約縮小4.1% 體溫在18-20oC時，腦循環(huán)阻斷30分鐘時是安全的,低溫對呼吸系統(tǒng)的影響,影響較少： 隨體溫下降逐漸抑制 16oC-20oC時，呼吸停止,優(yōu)點：機器體積小，制冷無燥音 缺點：制冷速度慢，易損壞，維修費高,半導體冰毯 （以半導體作為制冷源）,電腦控制降溫儀的發(fā)展,優(yōu)點：制冷速度快，功率大，效果可靠， 可一機多毯。 不易損壞，維修費用低 缺點：燥聲大，向環(huán)境散熱，,空壓機冰毯： (通過空壓機壓縮冷媒制

6、冷),鞘入式血管內降溫儀 （Intravascular catheter covered by sheath containing iced fluid）,優(yōu)點：降溫迅速，對沒有低溫對皮膚的損害， 無需特殊體位 缺點：設備昂貴，需降溫鞘置入的相關技術,電子控制降溫儀的使用適應癥,腦炎，腦水腫，腦出血，腦外傷，顱高壓，心肺復蘇及高熱驚厥，中樞性高熱患者，進行物理降溫。特別是對顱腦損傷及術前術后亞低溫治療、及顱內出血、喉部患者扁桃體發(fā)炎，及術后的康復、和對頑固性高燒禁忌使用藥物的患者 主要應用于神經(jīng)內科，神經(jīng)外科，ICU病房，傳染科，內科，外科，兒科等科室進行亞低溫治療,電子控制降溫的操作流程,降

7、溫前準備,清醒或朦朧者：可先給予亞冬眠或冬眠，然后給予降溫。待病人進入冬眠時，調節(jié)顱腦降溫儀頭盔溫度在 2-5，將病人頭部放于頭盔恒溫槽中，注意保護耳廓、枕部和頂部，維持肛溫在 33- 35左右，為加強亞低溫治療效果，室溫最好控制在21 -24 目的：避免發(fā)生寒戰(zhàn)；肌肉完全松弛；末梢血管擴張良好；中樞作用；病人舒適 昏迷病人：可直接降溫或配以氯丙嗪、異丙嗪各 50mg，im，q4-6h,實施方法,在降溫過程中，全身各部位溫度的下降是不均衡的 常用的探測體溫的部位：直腸、鼻咽、食管體內溫度 一般冰毯的使用溫度為15-25，冰帽的使用溫度為5-10，急救或腦出血患者可選擇-2-0，一般冰毯冰帽使用

8、溫度降至37后，防止寒顫加適量的冬眠藥物，可使體溫降至33-35以下，達到全身降溫的目的，使用應在72-120小時，待病情好轉脫離危險期后再使用48小時方可停用，停用過早易出現(xiàn)病情反復現(xiàn)象,使用電子降溫儀的操作注意事項,使用前檢查水箱是否漏水，水箱內水量適宜，檢查冰毯是否漏水。正確連接電源、導水管及傳感器，導水管外用不導電的塑膠管包裹，以保護安全,使用時冰毯鋪于患者肩部到臀部，不要觸及頸部，以免因副交感神經(jīng)興奮而引起心跳過緩。毯上不鋪任何隔熱用物，以免影響效果，可用單層吸水性強的床單，及時吸除因溫差存在產(chǎn)生的水分，床單一旦浸濕，要及時更換，以免引起患者的不適。及時擦干冰毯周圍凝聚的水珠，以免影

9、響機器的正常運轉，防止漏電發(fā)生,同時使用冰帽時，雙耳及后頸部應墊上干毛巾或棉布，以免發(fā)生凍傷。清醒患者足部置熱水袋，減輕腦組織充血，促進散熱，增加舒適感。使用冰毯降溫時應密切監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸、血壓變化，每半小時測量一次。定時翻身擦背，以每小時翻身1次為宜，避免低溫下皮膚受壓，血流循環(huán)速度減慢，局部循環(huán)不良，產(chǎn)生壓瘡,密切觀察患者情況，如發(fā)生寒戰(zhàn)、面色蒼白和呼吸脈搏血壓變化時應立即停止使用，如皮膚青紫等，表示靜脈血淤積，血運不良，應停止使用。病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)時可加用冬眠藥物，防止肌肉收縮影響降溫效果，清醒病人不宜將溫度調的過低。使用后要及時放出水箱內的水，以免形成水垢或變質，影響機器性能,復

10、 溫,若設定體溫32-35oC，可直接停機 若體溫在32oC以下，一般降體溫緩慢恢復至32oC，每小時升高1oC左右,低溫注意事項,御寒反應：寒戰(zhàn)和小血管收縮。若沒做降溫前準備，基礎代謝率將成倍增加，應激狀態(tài)下，機體可持續(xù)到接近衰竭，對機體危害極大，應采取有效措施加以防止。 肺并發(fā)癥：肺水腫、肺炎,低溫注意事項,血鉀下降 室顫：低溫期間可出現(xiàn)各種心律失常，最嚴重的是室顫，28oC以下常見。 與鉀有關，亦與洋地黃有關。,預 防 措 施,降溫平穩(wěn) 防止缺氧 維持內環(huán)境穩(wěn)定 警惕臨界溫度,使用過程中的護理注意事項,生命體征監(jiān)測 采用監(jiān)護儀進行監(jiān)護每小時自動監(jiān)測1次，做好詳細記錄，嚴密觀察患者的呼吸頻

11、率、方式，觀察患者外周血液循環(huán)及皮膚情況，定期監(jiān)測動脈血氣分析 意識觀察 意識變化是顱腦損傷的臨床重要標志。一般通過語言判斷疼痛刺激反應檢查有無角膜反射，吞咽反射，咳嗽反射，同時觀察肢體活動及其他神經(jīng)系統(tǒng)改變。若由嗜睡變?yōu)闇\昏迷，同時肢體無屈伸活動，提示病情加重。反之由淺昏迷變?yōu)槭人?，同時有肢體活動，提示患者已在恢復,瞳孔觀察 若雙側或一側瞳孔進行性散大，另一側瞳孔縮小均表示腦疝已經(jīng)形成，應及時通知醫(yī)生處理，若雙側或一側瞳孔縮小，則表示患者正在恢復之中,使用過程中的護理注意事項,溫度觀察 每30min巡視患者1次，了解降溫毯的運轉及肛溫變化。若患者體溫33可引起反射性冠脈收縮而導致房室傳導阻滯

12、，及時增高降溫毯溫度。檢查降溫儀運行是否正常,加強呼吸道護理 保持呼吸道通暢 在治療過程中加強呼吸道護理保持呼吸道通暢，非常重要 （1）護理過程中加強呼吸道局部感染監(jiān)護，注意做好人工氣道的護理，在進行各項操作時要嚴格無菌操作 （2）注意隨時吸痰，以保持呼吸道通暢。痰液黏稠不易吸出時應霧化吸入或生理鹽水滴入氣管內分泌物變稀薄易吸出，以改善通氣。 （3）使用呼吸機輔助呼吸時對氣管進行加溫濕化處理,加強皮膚護理 降溫毯不直接接觸患者皮膚，應每1-2h翻身1次，按摩受壓部位，及時更換體位，防止凍傷及褥瘡發(fā)生,復溫的護理 治療后升溫不可過快，先撤冰毯，再撤冰帽，每4-6小時升溫一度為宜，使體溫緩慢升高到36-36.5度，以減少低血鉀及低血容量性休克的發(fā)生,亞低溫治療的前景與展望,由于亞低溫具有顯著的腦保護作用，而且無明顯不良作用，在歐美、日本、中國等許多醫(yī)院已應用于治療重型顱腦創(chuàng)傷患者，特別是嚴重腦水腫和中毒顱內高壓、腦干傷