1、精神病學(xué)總論,第四軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)精神病學(xué)教研室 苗建亭 教授 ,1、掌握精神病學(xué)的相關(guān)概念； 2、掌握精神障礙的檢查方法； 3、掌握精神障礙的病因、分類和診斷思路； 難點(diǎn)： 1、精神障礙的檢查方法。,重點(diǎn)內(nèi)容：,精神健康的概念,WTO健康的定義：軀體、心理、社會(huì)及道德四方面安寧幸福的完好狀態(tài)。 精神健康：不僅僅是沒有精神疾病，每個(gè)人能夠認(rèn)識(shí)到自己的潛力，能夠應(yīng)付正常的生活壓力，能夠有成效的從事工作，并能夠?qū)ζ渖鐓^(qū)做貢獻(xiàn)。 新的醫(yī)學(xué)模式：生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,一、精神病學(xué)（Psychiatry）,研究精神障礙（疾?。┑牟∫?、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療、病程轉(zhuǎn)歸、以及預(yù)防和康復(fù)的

2、一門臨床醫(yī)學(xué)。,精神病學(xué)-主要分支：,臨床精神病學(xué) (Clinical psychiatry) 老年精神病學(xué) (Geriatric psychiatry) 兒童精神病學(xué) (Children psychiatry) 生物精神病學(xué) (Biological psychiatry) 司法精神病學(xué) (Forensic psychiatry) 社會(huì)精神病學(xué) (Social psychiatry),二、精神障礙（Mental disorders) 或精神疾?。∕ental illness）,各種致病因素（物理、化學(xué)、生物、心理、社會(huì)及環(huán)境等方面的因素）導(dǎo)致的精神活動(dòng)失調(diào)或異常情況的總稱。 包括：精神病、精神

3、活性物質(zhì)濫用、心境障礙、癡呆、神經(jīng)癥、應(yīng)激相關(guān)障礙、軀體形式障礙、人格障礙等。,1、精神病（Psychosis),由不同原因引起的大腦功能紊亂； 認(rèn)知、情感、意志和行為等方面出現(xiàn)持久、顯著的障礙； 精神活動(dòng)明顯異常：精神活動(dòng)的完整性和統(tǒng)一性的破壞； 學(xué)習(xí)、工作及社會(huì)適應(yīng)能力嚴(yán)重受損；甚至出現(xiàn)危害自身、家庭及社會(huì)的行為； 現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰适В簩?duì)自己的疾病缺乏認(rèn)識(shí)，否認(rèn)有病， 不愿就醫(yī)。 包括：器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙、精神分裂癥、偏執(zhí)型精神障礙、精神病性抑郁等。 稱之為重癥精神障礙（疾?。?2、精神衛(wèi)生（Mental health）,一般人群：采取各種有效的的方法保障和促進(jìn)個(gè)體的心

4、理健康； 精神疾病患者：研究各類精神疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其防治； 預(yù)防醫(yī)學(xué)：提高個(gè)體承受應(yīng)激和適應(yīng)社會(huì)的能力，以減少和預(yù)防各種心理和行為障礙的發(fā)生。,傳統(tǒng)的重性精神障礙（Psychosis）： 如：精神分裂癥、重性情感障礙； 現(xiàn)代的輕性精神障礙： 如：神經(jīng)癥、應(yīng)激障礙、適應(yīng)不良行為轉(zhuǎn)變。,三、精神疾病的發(fā)展現(xiàn)狀,與精神疾病有關(guān)的世界宣傳日,世界精神衛(wèi)生日： 1992年10月10日 世界老年性癡呆日：1994年09月21日 世界睡眠日： 2001年03月21日 世界預(yù)防自殺日： 2003年09月10日,四、流行病學(xué),2530的急診病人是因精神障礙而就診； 1/3-1/4的人群將因精神健康問題尋求

5、幫助。 全世界大約有4.5億人罹患精神和行為障礙。6590%未接受治療,每年有接近100萬人自殺。 全球前10個(gè)導(dǎo)致功能殘缺疾病中精神疾病就占了5個(gè)，占全球疾病負(fù)擔(dān)的11。,中國和全球精神衛(wèi)生資源比較,全球數(shù)據(jù)來源：WHO Mental Health Atlas, 2005,五、精神障礙的病因?qū)W,生物學(xué)因素： 1、遺傳： 2、感染：神經(jīng)梅毒、艾滋病、各種腦炎 3、腦和內(nèi)臟器官疾?。憾嘞到y(tǒng)疾病 4、化學(xué)物質(zhì)：CO、工業(yè)毒物、農(nóng)藥、藥物、酒 精、成癮物質(zhì) 5、營養(yǎng)不良：維生素,心理、社會(huì)因素： 1、人格特征： 2、心理創(chuàng)傷：應(yīng)激源致應(yīng)激反應(yīng)。,精神障礙危險(xiǎn)因素,（一）一般表現(xiàn)： 意識(shí)狀態(tài)：談話時(shí)觀

6、察患者對(duì)問題能否理解，應(yīng)答速度、定向和記憶有無改變等，并結(jié)合表情作出判斷。 儀態(tài)：是否整潔，著裝是否整齊，有無過分裝飾或不修邊幅。態(tài)度與舉止：安靜自然或活躍、遲緩、單調(diào)、沉默、緊張、敵對(duì)、敏感等。 接觸：指患者對(duì)醫(yī)生和周圍其它人的交往情況?？捎昧己?、欠佳、不良等描述。 注意：從患者的眼神、面部表情、舉止和言語等來觀察?？捎贸志眉小⒍虝杭?、渙散、隨境轉(zhuǎn)移、遲鈍、增強(qiáng)、機(jī)警等描述。,六、精神檢查（Mental examination）,（二）意志和行為：通過談話了解患者的意志是否正常、增強(qiáng)或減退，如問“你對(duì)今后有何打算？”“在醫(yī)院里你感到生活得怎樣？”“有何要求？”等。觀察有無動(dòng)作增多或減少，

7、奇異動(dòng)作、蠟樣屈曲、抗拒癥、木僵狀態(tài)，甚至緊張綜合癥等。 （三）情感：既要觀察外部表情，又要詢問內(nèi)心體驗(yàn)，特別要注意觀察患者的眼神和面部表情。如凝視無神，談話時(shí)注意力不集中、心不在焉、東張西望；或雙目有神，注意渙散易淡漠、空笑、強(qiáng)制性哭笑等。如問“近來你感到高興嗎？”“為什么高興？”“你最近的興趣如何？”“為什么不感興趣？”等。在了解其內(nèi)心體驗(yàn)時(shí)，還應(yīng)注意是否與外部表現(xiàn)協(xié)調(diào)一致。,（四）感知：主要觀察有無錯(cuò)覺、幻覺與感知綜合障礙?？刹捎弥苯釉儐柗绞剑蛲ㄟ^觀察表情與行為表現(xiàn)間接獲悉。了解感知障礙的種類、內(nèi)容與性質(zhì)，如問“你是否經(jīng)常聽到有人在說你什么？”“聲音來自何處？”“旁人聽到?jīng)]有？”“你看

8、見什么人或特殊的形象嗎？”“有否聞到某種特殊的氣味？”“你覺得食物味道如何？”。若患者表情緊張、東張西望、出現(xiàn)攻擊或逃避行為時(shí)，可能有錯(cuò)視或幻視；以棉花塞耳或鼻時(shí)可能有幻聽或幻嗅；以猜疑目光注視并拒食時(shí)可能有幻味。,（五）言語：通過觀察和交談了解患者的言語表達(dá)情況，包括說話時(shí)音調(diào)高低、語流速度和言語內(nèi)容等。檢查有無自言自語，言語增多或減少、中斷；回答是否切題，前后連貫性如何，有無聯(lián)想散漫、思維破裂、中心內(nèi)容是否明確；有無病理性贅述、意念飄忽、音聯(lián)意聯(lián)、重復(fù)言語、模仿言語及創(chuàng)新詞等。有無強(qiáng)制性思維、思維被奪、思維插入等，并詢問其主觀體驗(yàn)，如問：“你覺得自己可完全控制思考嗎？”“有否覺得自己思考受

9、別人支配？”“有某種思考插入你的腦中？”應(yīng)以患者的原話摘要如實(shí)記錄。,（六）思維：通過談話了解思維內(nèi)容，有無妄想、強(qiáng)迫觀念等。大多數(shù)患者能在談話中暴露思維內(nèi)容，有些有被害妄想的患者由于不信任而隱瞞，此時(shí)需多次談話并獲得其信任后才肯暴露。檢查時(shí)要善于啟發(fā)誘旨，使其愿意傾吐“真情”；對(duì)妄想內(nèi)容不要輕易說服或否定，以免反感；更不能濫施同情，以免患者對(duì)妄想內(nèi)容更加堅(jiān)信不疑。如問：“有否經(jīng)常同你作對(duì)，或談你什么？”（被害妄想），“你常覺得旁人一舉一動(dòng)與你有關(guān)嗎？為什么？”（關(guān)系妄想），“你愛人對(duì)你好嗎？感情怎樣？”（嫉妒妄想），“你有否覺得自己的思想和一舉一動(dòng)都受帝人或某種儀器控制？”（被控制妄想），“

10、你的才能如何？有什么創(chuàng)造或發(fā)明？”（夸大妄想），“你有否感到某種想法在頭腦中反復(fù)出現(xiàn)？有意義嗎？能不去想嗎？你的體會(huì)怎樣？”（強(qiáng)迫觀念）。有關(guān)妄想的內(nèi)容要按病人所述的原話如實(shí)記錄。有無妄想除提問外，有時(shí)可以從患者表情及行動(dòng)中得到線索。,（七）定向：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、周圍人物及本身的辨認(rèn)能力，記錄患者回答的原話。 （八）記憶：分近記憶與遠(yuǎn)記憶兩種。通過對(duì)近日發(fā)生的事情及以往經(jīng)歷的回憶分別了解兩種記憶情況。 （九）計(jì)算：用心算連續(xù)遞減，如何100793，了解病人的注意、計(jì)算及數(shù)字保持能力。也可用簡單計(jì)算，如“一斤蘋果為1元3角，買3斤需多少錢？” （十）常識(shí)：按患者的文化程度，提問生活中熟悉的知識(shí)，如

11、問：“一年中有哪些季節(jié)？”“春季與秋季有何不同？”等。 （十一）判斷：提出同類的兩種不同事物，要患者說出本質(zhì)的異同點(diǎn)，用以測定抽象思維能力。如問：“牛和馬有什么共同點(diǎn)與不同點(diǎn)？”。,（十二）自知力：指患者對(duì)自己精神狀態(tài)的認(rèn)識(shí)和判斷能力。如問：“你覺得自己有病嗎？”“為什么說自己有病？”檢查結(jié)果用自知力存在、部分存在、喪失描述。 自知力存在是指患者對(duì)自己的精神異常有確切的認(rèn)識(shí)，并能說出為什么說有病，病態(tài)表現(xiàn)及對(duì)病態(tài)的認(rèn)識(shí)。 自知力喪失是指患者對(duì)自己精神異常的各種表現(xiàn)沒有認(rèn)識(shí)能力，不承認(rèn)有病。 經(jīng)過治療，病情好轉(zhuǎn)后，自知力也隨之恢復(fù)，故判斷自知力是否恢復(fù)是精神疾病是否好轉(zhuǎn)的重要標(biāo)志。若病情好轉(zhuǎn)，但

12、自知力未恢復(fù)，仍不能認(rèn)為病已緩解或痊愈。,七、精神障礙的診斷思路（SSD模式）,1、確定精神癥狀（symptom, S） 2、癥狀組合確定綜合征（syndrome, S） 3、依據(jù)動(dòng)態(tài)發(fā)展、結(jié)合發(fā)病過程、病程、病前性格、社會(huì)功能等綜合分析做出結(jié)論性診斷（癥狀性診斷或病因性診斷）（diagnosis, D）,具體SSD通過以下環(huán)節(jié),發(fā)病基礎(chǔ)：一般資料、遺傳史、病前性格、既往史 起病及病程：急性、亞急性或慢性；陣發(fā)或反復(fù) 臨床表現(xiàn)：依據(jù)SSD模式 病因與誘因：理化生物因素和社會(huì)心理因素,精神障礙的分類與診斷標(biāo)準(zhǔn),WHO國際疾病分類; ICD-10, 1992 美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊，DSM-V

13、, 2013 中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)； CCMD-3, 2001,中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)； CCMD-3, 2001,1、器質(zhì)性精神障礙 阿爾茨海默（Alzheimer）病 腦血管病所致精神障礙 其它腦病所致精神障礙：腦變性病、顱內(nèi)感染、脫髓鞘 腦病、腦外傷、腦瘤、癲癇等。 軀體疾病所致精神障礙：感染、內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌 疾病、營養(yǎng)代謝疾病、結(jié)締組織病、染色體異常、物理 因素等,2、精神活性物質(zhì)所致精神障礙或非成癮物質(zhì)所致精神障礙： 酒精、阿片、大麻、鎮(zhèn)靜催眠藥、興奮劑、致幻劑、煙草揮 發(fā)性溶劑等。,3、精神分裂癥和其它精神病性障礙 精神分裂癥 偏執(zhí)性精神障礙 急性短暫性精神病 感應(yīng)性精神病 分裂情感性精神病,4、情感性精神障礙（心境障礙） 躁狂發(fā)作 抑郁發(fā)作 雙向障礙 持續(xù)性情感障礙 其它或待分類的情感障礙,5、癔癥、嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙、神經(jīng)癥 癔癥： 嚴(yán)重應(yīng)激障礙和適應(yīng)障礙： (3) 神經(jīng)癥：恐懼癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、軀 體形式 障礙、神經(jīng)衰弱等,6、心理因素相關(guān)生理障礙 進(jìn)食障礙：神經(jīng)性厭食、貪食、嘔吐 非器質(zhì)性睡眠障礙：失眠、嗜睡、節(jié)律障礙、 睡行癥、夜驚、夢魘及其它 非器質(zhì)性性功能障礙：性欲減退、陽痿、冷陰、 性樂高潮障礙、早泄、陰道痙攣、性交疼痛等。,7、人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控