1、膝關(guān)節(jié)常見疾病及鑒別診斷,膝關(guān)節(jié)腫有很多種原因，主要見于以下疾?。?1、膝關(guān)節(jié)滑膜炎 2、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 3、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 4、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 5、關(guān)節(jié)感染 6、關(guān)節(jié)結(jié)核 7、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等等。,按照病因大致分為,退行性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)/滑膜炎 感染性滑膜炎（葡萄球菌、結(jié)核） 滑膜腫瘤類病 免疫系統(tǒng)疾?。愶L(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊椎炎）,膝骨性關(guān)節(jié)炎,骨性關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變，系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生，又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎等。 其中以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最多見，中醫(yī)稱

2、膝痹。,膝骨性關(guān)節(jié)炎,關(guān)節(jié)疼痛在早期可僅表現(xiàn)活動(dòng)時(shí)隱痛，隨著患者病情的發(fā)展，疼痛逐漸加重，性質(zhì)改變?yōu)槊浲?，在上下樓、下蹲、起立時(shí)明顯，嚴(yán)重時(shí)在靜止?fàn)顟B(tài)也可有疼痛發(fā)作。 可出現(xiàn)關(guān)節(jié)打空、絞索、關(guān)節(jié)僵直。 嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎伴有關(guān)節(jié)腫脹、周圍水腫、肌肉萎縮等。,x線、ct：,1、關(guān)節(jié)間隙不均勻變窄（內(nèi)側(cè)） 2、關(guān)節(jié)面硬化，變形 3、關(guān)節(jié)軟骨下小囊變 4、關(guān)節(jié)緣骨贅、骨橋與關(guān)節(jié) 內(nèi)游離體 5、關(guān)節(jié)半脫位 6、骨質(zhì)疏松,治療,級(jí)（分）： 患者主張控制體質(zhì)量，避免不合理的運(yùn)動(dòng)，避免強(qiáng)大 外力的膝關(guān)節(jié)損傷，適量活動(dòng)，注意休息。輔助中醫(yī)針灸、理療，藥浴或熱療等 級(jí)（分）：建議對(duì)癥口服軟骨保護(hù)藥物、 非甾體抗炎

3、藥等藥物緩解癥狀。,治療, 級(jí)（ 分）：患者多行關(guān)節(jié)腔藥物注射，癥狀較重的患者也可選擇關(guān)節(jié) 鏡下關(guān)節(jié)腔清理。 級(jí)（分）關(guān)節(jié)病變較重患 者一般建議行脛骨（股骨）截骨術(shù)或單髁置換術(shù)。 級(jí)（分）：主張患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）。,治療藥物,癥狀緩解藥物 nsaid、解熱鎮(zhèn)痛藥、非阿片類藥物等 軟骨保護(hù)類 硫酸氨基葡萄糖、鹽酸氨基葡萄糖、硫酸軟骨素（cs）、雙醋瑞因 關(guān)節(jié)腔注射藥物 類固醇激素，透明質(zhì)酸、富血小板血漿,中醫(yī)治療,中藥內(nèi)服，辯證治療 中藥外敷 中醫(yī)薰洗 中藥離子導(dǎo)入 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 針灸、推拿 中醫(yī)穴位注射 小針刀,膝oa主要中醫(yī)證型,肝腎虧虛 痰濕阻絡(luò) 氣滯血瘀 臨床上可能為混合型，治療上

4、以補(bǔ)肝腎為主，結(jié)合祛風(fēng)寒濕和活血化瘀。,膝oa內(nèi)服基本方,補(bǔ)肝腎- 熟地、淫羊藿、杜仲、桑寄生 活血化瘀- 當(dāng)歸川芎紅花黃芪 祛風(fēng)濕細(xì)辛、木瓜、秦艽、獨(dú)活 蟲類藥-全蝎 引經(jīng)藥牛膝 緩急止痛白芍 甘草,膝oa外敷基本方,祛風(fēng)濕川烏 草烏 威靈仙 秦艽 白芷 白芥子 活血化瘀乳香 沒藥 姜黃 大黃 補(bǔ)肝腎牛膝 桑寄生,外敷常用藥,中藥外敷能直達(dá)病位，局部藥物濃度高，達(dá)到起效迅速、藥理強(qiáng)勁、藥效持久的作用。 常用外敷中藥有：乳香 沒藥 當(dāng)歸、川芎、紅花、大黃、牛膝、桑寄生、川斷、骨碎補(bǔ)、川烏 草烏 威靈仙 秦艽 獨(dú)活 透骨草 天南星 白芷 冰片等。,膝oa外洗基本方,祛風(fēng)濕川烏 草烏 松節(jié) 川椒

5、白芷 活血化瘀乳香 沒藥 蘇木 赤芍 補(bǔ)肝腎牛膝 桑寄生 五加皮,外洗常用藥,中藥熏洗是中藥與熱療相結(jié)合的方法，可促進(jìn)機(jī)體對(duì)藥物的吸收，使局部血液循環(huán)加快，局部組織營(yíng)養(yǎng)改善，代謝物排除加快。 常用外洗中藥有：伸筋草 透骨草 川烏 草烏 威靈仙 五加皮 海桐皮 木瓜 乳香 沒藥 當(dāng)歸 川芎 紅花 蘇木 牛膝 路路通 川椒 艾葉等,針灸治療,以局部取穴為主，膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)為治療oa必取穴，臨床常用穴位有：內(nèi)外膝眼、血海、粱丘、陰陵泉、陽陵泉、足三里、阿是穴,鑒別診斷：創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎,發(fā)病機(jī)制：本病是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、軟骨損壞、關(guān)節(jié)內(nèi)異物存留、承重失衡，活動(dòng)，負(fù)重過度等，使關(guān)節(jié)面不平整，從而使其遭受異

6、常磨損和破壞。 臨床表現(xiàn)與骨關(guān)節(jié)炎相近，但有明顯外傷史或累積傷，發(fā)病過程緩慢。 增生性骨關(guān)節(jié)炎平均年齡50歲左右，創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎可發(fā)生于任何年齡。,鑒別診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,多見于中年女性，好發(fā)于四肢小關(guān)節(jié)，常呈對(duì)稱性發(fā)病，關(guān)節(jié)呈梭形腫 脹， x 線表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)面的蟲蝕狀破壞， 關(guān)節(jié)間隙變窄為首要表現(xiàn)，病變晚期關(guān)節(jié)常纖維性 或骨性強(qiáng)直。 本病發(fā)病緩慢，常伴全身癥狀、貧血及結(jié)節(jié)等。血沉增快，類風(fēng)濕因子（+）。,膝關(guān)節(jié)結(jié)核,骨結(jié)核為繼發(fā)性病變，90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核。膝關(guān)節(jié)是滑膜組織最豐富的關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)結(jié)核 80%以上 為滑膜型，發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，可數(shù)月至

7、數(shù)年僅限于關(guān)節(jié)軟組織。 臨床表現(xiàn)主要為：疼痛與壓痛、腫脹、活動(dòng)障礙、膿腫和竇道，此外，可有肌肉萎縮、股三角區(qū)淋巴結(jié)腫大等。,x線：,1、關(guān)節(jié)腫脹，積液，滑膜增生 2、骨質(zhì)疏松 3、關(guān)節(jié)面骨質(zhì)浸蝕，非持重面（骨表面溶解即邊緣糜爛，或向軟骨下組織蔓延），沙粒狀死骨 4、關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失、融合 5、關(guān)節(jié)脫位（膝關(guān)節(jié)很少發(fā)生）、肌肉萎縮,mri：,滑膜增厚：不均勻的條狀、結(jié)節(jié)狀突起， t1wi低信號(hào)，t2wi高或混雜信號(hào)明顯強(qiáng)化 關(guān)節(jié)積液：長(zhǎng)t1、t2信號(hào) 關(guān)節(jié)軟骨：表面毛糙不平-局部缺損變薄-全程缺失剝脫 骨質(zhì)異常：骨質(zhì)破壞（蟲蝕樣）；骨髓水腫：t2wi高信號(hào)，稍強(qiáng)化 關(guān)節(jié)周圍膿腫，

8、竇道形成：膝內(nèi)側(cè)、外側(cè)、腘窩、大腿內(nèi)側(cè)等，t1較均一低，質(zhì)子混雜中低，t2混雜信號(hào)，壁強(qiáng)化,滑膜型,早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)間隙正?；蛏栽鰧挘嵌斯琴|(zhì)疏松。 生長(zhǎng)期可出現(xiàn)骨骺比健側(cè)增大或提早骨化。,隨著病情發(fā)展，承重輕的關(guān)節(jié)面邊緣區(qū)出現(xiàn)蟲蝕狀或鼠咬狀骨質(zhì)破壞，上下骨面 多對(duì)稱受累，關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱性狹窄，可伴有關(guān)節(jié)病理性脫位或半脫位,后期病變愈合，關(guān)節(jié)面邊緣骨質(zhì)破壞停止，邊緣部變銳利， 常伴有關(guān)節(jié)纖維性強(qiáng)直，鄰近骨骼骨質(zhì)疏松明顯。,鑒別診斷,化膿性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎,化膿性關(guān)節(jié)炎,化膿性細(xì)菌感染，關(guān)節(jié)紅腫熱痛 1、關(guān)節(jié)周圍軟組織：早期僅見腫脹（x線檢查在早期幫助不大）

9、 2、關(guān)節(jié)間隙：早期由于關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)間隙增寬；進(jìn)展期關(guān)節(jié)間隙變窄，可并發(fā)關(guān)節(jié)病理性脫位或半脫位； 3、骨質(zhì)破壞：由于肉芽組織增生并侵及骨端，使關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)發(fā)生破壞，以承重部分明顯。表現(xiàn)為骨性關(guān)節(jié)面起初模糊、破壞、中斷、乃至消失。修復(fù)、愈合期改變：骨性關(guān)節(jié)面增生硬化，關(guān)節(jié)間隙部分保留或關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直,鑒別診斷,pvns是一種少見的良性增生病變，常起源于關(guān)節(jié)滑膜、腱鞘或滑囊，有時(shí)以侵襲性的方式侵入相鄰骨組織，影響關(guān)節(jié)功能。 病因不明，可能與脂質(zhì)代謝紊亂、創(chuàng)傷及反復(fù)出血、腫瘤、炎癥有關(guān)。,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pvns）,臨床癥狀主要取決于病變部位。關(guān)節(jié)外局限型 pvns（肌腱或滑囊） 最常

10、見的臨床癥狀為軟組織腫塊和疼痛，關(guān)節(jié)內(nèi) pvns 常見的臨床癥狀是疼痛和彌漫性腫脹，有時(shí)存在關(guān)節(jié)絞鎖。 關(guān)節(jié)滲出液穿刺為血性或褐色,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pvns）,好發(fā)于中青年，男女發(fā)病無明顯差異，大多病例為單關(guān)節(jié)發(fā)病，膝關(guān)節(jié)是最常見的受累部位，其次是髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)。 由于本病缺乏典型的臨床表現(xiàn)，術(shù)前診斷主要依靠磁共振檢查。,色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pvns）,影像學(xué)特點(diǎn)-mri,mri診斷pvns較其他影像學(xué)方法有明顯的優(yōu)越性。應(yīng)基于以下2點(diǎn)： 滑膜是否不規(guī)則結(jié)節(jié)狀增生 增生的滑膜或結(jié)節(jié)是否沉積含鐵血黃素 單純?cè)錾屎竦幕iwi呈等、稍低信號(hào)；t2wi 以等或稍高信號(hào)為主

11、，其內(nèi)見多發(fā)大小不等結(jié)節(jié)影，t1wi、 t2wi 均呈低信號(hào)。,病變滑膜mri變化,研究認(rèn)為 pvns 早期關(guān)節(jié)滑膜增生形成結(jié)節(jié)，滑膜結(jié)節(jié)因富含毛細(xì)血管，容易反復(fù)破裂出血，出血導(dǎo)致結(jié)節(jié)內(nèi) t1wi 呈高信號(hào)、 t2wi 呈等或高信號(hào)。 隨著病程逐漸進(jìn)展，含鐵血黃素在滑膜和絨毛結(jié)節(jié)中沉積，由于含鐵血黃素具有較強(qiáng)的順磁性作用，從而使 t1wi 呈等、低信號(hào)， t2wi 呈低信號(hào)。 病程后期因含鐵血黃素被吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)而減少，出血也相應(yīng)減少，從而形成了 t1wi 等信號(hào)， t2wi 高信號(hào)。,影像學(xué)表現(xiàn)-mri,滑膜改變 局限型以單發(fā)結(jié)節(jié)樣病灶為特征，邊緣光整，常出現(xiàn)于膝關(guān)節(jié)的前部，如髕上囊; 彌漫型彌

12、漫型 pvns 滑膜增厚，絨毛呈結(jié)節(jié)樣增生， 聚集呈“海綿墊樣”改變，增生的滑膜相互融合而成的絨毛結(jié)節(jié)呈“菜花樣”改變 骨質(zhì)侵蝕性改變 可使軟骨破壞,軟骨下骨質(zhì)壞死,出現(xiàn)關(guān)節(jié)面損,關(guān)節(jié)間隙狹窄 骨質(zhì)發(fā)生穿鑿樣缺損,出現(xiàn)囊狀透亮區(qū),其周圍有硬化線,界限清楚,影像學(xué)表現(xiàn)-mri,關(guān)節(jié)積液 關(guān)節(jié)血性積液是pvns的常見征像,t1wi、t2wi均呈高信號(hào) 最后，含鐵血黃素在 t1、t2 加權(quán)像均為低信號(hào)，然而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病等均可有同樣的發(fā)現(xiàn)。因此診斷依賴于滑膜組織病理檢查。,局限型 pvns,圖1， t1wi 示，髕上囊內(nèi)見結(jié)節(jié)影，邊界光整，外周呈稍高信號(hào)影，中央呈等信號(hào)影;圖2，

13、 t2wi 抑脂示，結(jié)節(jié)呈 稍高信號(hào)影，內(nèi)信號(hào)不均，可見點(diǎn)狀低信號(hào)影,彌漫性 pvns,t2wi 抑脂示: 髕上囊內(nèi)大量積液，并見液 液平面( 箭頭) ，髕上囊及髕骨下方滑膜不規(guī)則增厚，呈“海綿墊樣”改變，t2wi 呈稍高信號(hào)，內(nèi)見結(jié)節(jié)樣低信號(hào)影。,t1wi 示滑膜增生呈“菜花樣” 改變，t1wi 呈等低信號(hào)，股骨后緣見局限性骨質(zhì)缺損，內(nèi)信號(hào)與增厚滑膜一致，并與滑膜相連，骨質(zhì)缺損邊緣見低信號(hào)硬化帶( 箭頭) 。,彌漫性 pvns,t2wi 抑脂示增生滑膜結(jié)節(jié)呈混雜信號(hào)影，內(nèi)見斑點(diǎn)樣低信號(hào)影，股骨下段髓腔內(nèi)見大片高信號(hào)水腫影( 箭頭) 。,t1wi 增強(qiáng)示增強(qiáng)后病變滑膜明顯不均勻強(qiáng)化，呈斑片狀、

14、網(wǎng)格狀改變( 箭頭) 。,以下幾點(diǎn)有助于 pvns 的診斷:,( 1) 青壯年、膝關(guān)節(jié)反復(fù)滲出、彌漫性腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)絞鎖 ( 2) 滑膜增厚呈“海綿墊樣”、“菜花樣” ( 3) 病變t1wi、 t2wi 呈低信號(hào)影，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化 ( 4) 關(guān)節(jié)軟骨及軟骨下骨質(zhì)受侵蝕，邊緣見硬化緣 ( 5) 關(guān)節(jié)腔積液， t1wi、 t2wi 均呈高信號(hào)改變。,鑒別診斷,血友病性關(guān)節(jié)病 多見于男性,為關(guān)節(jié)反復(fù)出血引起的慢性非特異性滑膜炎,滑膜均勻增厚,無局部結(jié)節(jié)形成,含鐵血黃素均勻沉積于關(guān)節(jié)囊內(nèi)滑膜內(nèi)壁,骨質(zhì)破壞區(qū)周邊未見骨質(zhì)硬化帶,增強(qiáng)掃描無異常增強(qiáng)。結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室檢查可明確診斷。,鑒別診斷,夏克氏關(guān)節(jié)

15、病 亦稱神經(jīng)性關(guān)節(jié)病，特點(diǎn)為關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，關(guān)節(jié)腫脹、出血、關(guān)節(jié)面破碎而關(guān)節(jié)功能不受限并局部疼痛沒有或極輕微，神經(jīng)系統(tǒng)檢查見患肢深感覺減弱或消失。 滑膜肉瘤: 關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊影， 表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)破壞，邊緣無硬化帶，滑膜無彌漫性增厚，亦無含鐵血黃素沉著。,鑒別診斷,滑膜軟骨瘤：是一種相對(duì)罕見的關(guān)節(jié)滑膜或滑膜囊、腱鞘發(fā)生異常增殖的疾病，主要發(fā)生在膝關(guān)節(jié)。表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛，伴有關(guān)節(jié)絞鎖、活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)有彈響。 x線：軟骨體未鈣化時(shí)為陰性， 軟骨小體鈣化或骨化表現(xiàn)為關(guān) 節(jié)內(nèi)外大小不一的高密度結(jié)節(jié)， 典型征象為中心淺淡，周圍繞以 致密環(huán)陰影。,鑒別診斷,mri：關(guān)節(jié)囊內(nèi)可見多個(gè)小結(jié)節(jié)影，

16、無鈣化的透明軟骨表現(xiàn)為均勻的長(zhǎng)t1長(zhǎng)t2信號(hào)，增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化。臨床上mri常常呈多種表現(xiàn)，因?yàn)閱渭兊能浌橇鼋Y(jié)節(jié)演變?yōu)楹切×汉凸撬杞M織的成熟骨過程不同階段所致。 pvns常呈結(jié)節(jié)或分葉狀腫塊征象，廣泛關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜受累，不顯鈣化和骨化。,pvns治療,滑膜切除術(shù)是主要的治療方法， 輔助治療越來越受到重視。在病程晚期，可選擇膝關(guān)節(jié)置換術(shù)解除患者的痛苦。,痛風(fēng),典型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特點(diǎn)為起病急驟，第一次發(fā)作通常在健康狀況良好的情況下突然出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和劇痛，多在夜間發(fā)作，受累關(guān)節(jié)及周圍軟組織明顯紅、 腫、 熱、 痛，關(guān)節(jié)滑液可發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶，關(guān)節(jié)鏡檢查可見白色結(jié)晶沉積在滑膜及關(guān)節(jié)軟骨表面，尿酸多有升高。,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎可因飲酒、外傷、感染等誘發(fā)，初發(fā)時(shí)多為單關(guān)節(jié)受累，常最先累及第1 跖趾關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、 痛，其中疼痛最為明顯，多數(shù)伴血尿酸升高。 esr、crp、rf、wbc 等檢查結(jié)果升高有很好的輔助診斷作用。,x線平片,早期有關(guān)節(jié)腫脹 后期在關(guān)節(jié)近骨端處有穿鑿狀缺損 晚期關(guān)節(jié)間