1、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),十七病區(qū) 2015.07.04,內(nèi)容,腕管綜合征的相關(guān)知識(shí)及護(hù)理,主持人：王晶晶 主講人：唐云云 時(shí)間：2015.07.28 參加人員： 缺席人員： 閱后簽名：,定義,腕管綜合征(carpal tunnel syndrome)是周圍神經(jīng)卡壓綜合征中最為常見的一種，中年人好發(fā)，為正中神經(jīng)在腕部受到卡壓而引起的一系列癥狀和體征。,應(yīng)用解剖 腕管為腕掌側(cè)一個(gè)骨纖維性管道，其橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及鉤狀骨，背側(cè)為頭狀骨、舟骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經(jīng)通過。,【應(yīng)用解剖】,【應(yīng)用解剖】,病因 任何能使腕管內(nèi)容物

2、增多、增大或使腕管容積縮小的因素均可導(dǎo)致本病。多數(shù)病人病因不明，主要與下列因素有關(guān)：(1)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化（如妊娠、哺乳期、絕經(jīng)期等）；(2)腕部骨折或損傷；(3)腕管內(nèi)占位性病變；(4)腕部感染；(5)風(fēng)濕或類風(fēng)濕等； 腕部勞損。,病理 病變初期正中神經(jīng)水腫、充血，逐漸由于壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)纖維化，神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘消失，最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織，其神經(jīng)內(nèi)管消失并被膠原組織代替，成為不可逆改變。,臨床表現(xiàn) 1、腕部、手掌橈側(cè)、橈側(cè)3或4個(gè)手指橈側(cè)麻木、疼痛，癥狀夜間或清晨明顯，可放射到肘、肩部。活動(dòng)及甩手后減輕。2、上述區(qū)域感覺減弱或消失。拇外展、屈曲和對(duì)掌肌力減弱。壓迫腕掌側(cè)可加重癥

3、狀。3、嚴(yán)重者，可見魚際肌萎縮、癱瘓。4、屈腕試驗(yàn)和神經(jīng)干叩擊試驗(yàn)均陽(yáng)性。,腕管綜合征的檢查方法 1.電生理檢查 電生理檢查提示大魚際肌肌電圖及腕指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定有神經(jīng)損害征，對(duì)診斷有一定意義。 (1)神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：從腕掌近側(cè)腕橫紋至拇短展肌的正常時(shí)間間隔小于5ms，而在腕管綜合征時(shí)其神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。 (2)肌肉電位測(cè)定：可見大魚際正中神經(jīng)所支配的肌肉有失神經(jīng)改變。 2.x線檢查 x線平片可了解腕骨部位有無(wú)骨，關(guān)節(jié)病理改變。 3.關(guān)節(jié)鏡檢查 關(guān)節(jié)鏡檢查是近年來(lái)開展的一種新的檢查方法，在關(guān)節(jié)鏡下可以了解腕管內(nèi)的病理改變情況,可以進(jìn)一步明確診斷，也可以在鏡下做腕管松解術(shù)。 4.ct及

4、mri檢查 腕部mri和ct檢查可提供有用的臨床信息，可用以了解腕管內(nèi)情況，但不作為常規(guī)檢查。,診斷 tinel征（叩擊試驗(yàn)），在腕韌帶近側(cè)緣處用手指叩擊正中神經(jīng)部位，拇，食，中三指有放射痛者為陽(yáng)性。 屈腕試驗(yàn)（phalen征），雙肘擱于桌上，前臂與桌面垂直，兩腕自然掌屈，此時(shí)正中神經(jīng)被壓在腕橫韌帶近側(cè)緣，腕管綜合征者很快出現(xiàn)疼痛。 可的松試驗(yàn)，在腕管內(nèi)注射氫化可的松，如疼痛緩解則有助于確診。 止血帶試驗(yàn)，將血壓計(jì)充氣到收縮壓以上3060秒鐘即能誘發(fā)手指疼痛者為陽(yáng)性。 伸腕試驗(yàn)，維持腕于過伸位，很快出現(xiàn)疼痛者為陽(yáng)性。 指壓試驗(yàn)，在腕橫韌帶近側(cè)緣正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)用指壓迫能誘發(fā)手指疼痛者為陽(yáng)性。 正

5、中神經(jīng)傳導(dǎo)速度，正常時(shí)正中神經(jīng)從近側(cè)腕橫紋到拇對(duì)掌肌或拇短展肌之間的運(yùn)動(dòng)纖維傳導(dǎo)速度短于5微秒，如長(zhǎng)于5微秒為異常，腕管綜合征可達(dá)20微秒，表明正中神經(jīng)受損，傳導(dǎo)時(shí)間大于8微秒者應(yīng)考慮手術(shù)治療。,治療 1.非手術(shù)治療對(duì)患病早期、癥狀較輕者可用小夾板等固定腕關(guān)節(jié)于中立位12周，多數(shù)患者有效果。另外，可采用腕管內(nèi)皮質(zhì)類固醇激素封閉治療。通常用曲安奈德(曲安西龍、確炎舒松a)0.5g加2%利多卡因1ml局部封閉，每周1次，用34周。封閉方法為：在遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋緊靠掌長(zhǎng)肌腱(如掌長(zhǎng)肌腱缺如就在環(huán)指的延長(zhǎng)線)尺側(cè)進(jìn)針針尖指向中指針管與皮膚成30角緩緩進(jìn)入腕管約2.5cm。如果引起感覺異常，則需退出針頭重新定

6、位。有人調(diào)查封閉3次后，81%的患者有緩解，持續(xù)1天至40個(gè)月不等，但通常24個(gè)月后復(fù)發(fā)。如果第一次封閉后無(wú)效，則不能再次封閉。還有人發(fā)現(xiàn)，局部封閉的效果和手術(shù)療效密切相關(guān)局部封閉效果好則手術(shù)治療的效果必然好。必須注意的是，如果患者患有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、甲狀腺功能低下，則必須首先積極治療原發(fā)病。,【治療原則】 進(jìn)針部位,【治療原則】 進(jìn)針深度,2.手術(shù)治療 對(duì)癥狀嚴(yán)重、保守治療2個(gè)月無(wú)效者應(yīng)及早手術(shù)治療。通常行腕橫韌帶切開腕管減壓術(shù)。手術(shù)切口一般采用小魚際橈側(cè)緣凸向尺側(cè)的弧形切口，并向腕上延長(zhǎng)，這樣可以避免損傷正中神經(jīng)掌皮支。將掌長(zhǎng)肌腱及橈側(cè)腕屈肌肌腱分別向兩側(cè)牽開后即可暴露正中神經(jīng)及腕橫

7、韌帶，沿正中神經(jīng)的尺側(cè)由近及遠(yuǎn)切開腕橫韌帶，以免損傷正中神經(jīng)回返支，因?yàn)橛屑s23%的人正中神經(jīng)回返支穿過腕橫韌帶至大魚際肌(圖3)。切開腕橫韌帶后，探查腕管內(nèi)的情況，如正中神經(jīng)與周圍的肌腱滑囊粘連，則小心松解，如腕管內(nèi)有新生物則手術(shù)摘除。腕橫韌帶切開后不需重建，止血徹底后縫合傷口。術(shù)后短臂石膏固定手于伸腕位79天，以免屈肌腱疝出，然后去掉石膏開始主動(dòng)活動(dòng)。 關(guān)節(jié)鏡腕管切開減壓術(shù)：這一新技術(shù)近年來(lái)才開始應(yīng)用，應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行腕管切開減壓有手術(shù)創(chuàng)傷小、患者日常生活和工作恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，受到患者的歡迎。有人做過調(diào)查，其療效和手術(shù)腕橫韌帶切開無(wú)明顯不同，但關(guān)節(jié)鏡腕管切開減壓有正中神經(jīng)或掌淺弓切

8、斷、血腫、腕部尺神經(jīng)刺激等并發(fā)癥，應(yīng)注意避免。,護(hù)理診斷 術(shù)前: 焦慮與恐懼：與疼痛、手術(shù)費(fèi)用、工作中斷有關(guān) 知識(shí)缺乏：缺乏腕管綜合征與康復(fù)知識(shí) 肢體活動(dòng)受限：與患肢疼痛、腫脹有關(guān) 腫脹：與患肢血腫造成血液循環(huán)不良有關(guān) 疼痛：與創(chuàng)傷有關(guān) 潛在并發(fā)癥：coles骨折畸形愈合，月骨前脫位，感染或外傷致軟組織水腫，腕橫韌帶增厚，腱鞘囊腫，脂肪瘤，黃色瘤 術(shù)后： 體溫升高：與手術(shù)有關(guān) 疼痛：與術(shù)后傷口有關(guān) 肢體活動(dòng)受限：與患肢疼痛、腫脹、肢體固定有關(guān) 腫脹：與血液循環(huán)不良有關(guān),術(shù)前護(hù)理 1.心理護(hù)理：了解患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)以及對(duì)治療和護(hù)理的要求。 2.病情觀察：要觀察患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)及血液循環(huán)情況；

9、評(píng)估患者疼痛的部位性質(zhì)程度必要時(shí)給與止痛劑。 3.完善各項(xiàng)常規(guī)檢查：如拍片、血常規(guī)等并做好術(shù)前宣教。 4.一般護(hù)理：做好大小便護(hù)理，保持會(huì)陰和床單位底清潔。經(jīng)常進(jìn)行皮膚護(hù)理，常翻身，練習(xí)深呼吸運(yùn)動(dòng)，供給病人富含營(yíng)養(yǎng)的易消化飲食，多飲水，多吃蔬菜水果，應(yīng)主意保持肢體功能位置，安置合適的體位，減少不良刺激。,術(shù)后護(hù)理 1腕管綜合征患者術(shù)后患肢的觀察：患肢高于心臟水平，注意觀察患肢末梢循環(huán) 觀察肢端顏色、溫度、腫脹程度、活動(dòng)及感覺功能恢復(fù)情況。患肢保暖，如果室內(nèi)溫度不能 達(dá)到要用烤燈局部加溫使溫度達(dá)到2530之間，已證實(shí)術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥以及降低分解代謝 2

10、、疼痛護(hù)理：疼痛已成為4大生命體征之后的第5生命體征。被日益受到重視。術(shù)后傷口的疼痛可影響病人生命體征的平穩(wěn)、飲食、睡眠和休息,從而影響傷口愈合,同時(shí)也可影響病人功能康復(fù)鍛煉。因此我們應(yīng)該重視患者術(shù)后的疼痛控制，積極采取鎮(zhèn)痛措施。護(hù)士首先要評(píng)估病人疼痛的性質(zhì)、時(shí)間及程度，觀察患者的面部表情、活動(dòng)、睡眠，聽取病人的主訴，也可應(yīng)用笑臉疼痛評(píng)分卡來(lái)評(píng)估患者的疼痛程度并采取相應(yīng)的措施，分散病人的注意力，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑或鎮(zhèn)痛泵 3.抗感染治療：合理使用抗生素，保持傷口敷料清潔干燥注意觀察患者生命體征的變化，如術(shù)后3 5d,患者訴切口疼痛加重，體溫升高，局部紅腫，壓痛明顯。應(yīng)考慮傷口感染的可能。 4.飲食

11、護(hù)理：多食高蛋白、高維生素的食物，如玉米、小米、薏花仁、燕麥、蕎麥、豆類等的食物 ,以增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)。,鍛煉方法 可進(jìn)行伸臂鉤臂、轉(zhuǎn)體旋臂和手功練習(xí)。 (1)伸臂鉤臂：平立，左臂伸向背后，并盡量上提，掌心向背，諸指緊貼同側(cè)肩胛內(nèi)側(cè)，下身不動(dòng)，上身半向左轉(zhuǎn)，同時(shí)右手仿穿云掌勢(shì)向左上方伸出，然后鉤掌向面部，兩眼注視掌心，數(shù)30字?jǐn)?shù)。上身轉(zhuǎn)正，將右手收回至胸前，再延右側(cè)胸廓移至后背，上身半向右轉(zhuǎn)，同時(shí)左手向右上方伸出，鉤掌，與左同姿同數(shù)。 (2)轉(zhuǎn)體旋臂：翻掌運(yùn)臂。 (3)手功練習(xí)：練習(xí)精細(xì)動(dòng)作，促進(jìn)功能恢復(fù)。,腕管綜合征的預(yù)防護(hù)理 1.手及腕勞動(dòng)強(qiáng)度大時(shí)應(yīng)注意勞動(dòng)間期休息，防止腕部正中神經(jīng)持續(xù)性受壓，中年女性在勞動(dòng)中更要注意這一點(diǎn)，另