1、,不明原因發(fā)熱診治體會(huì),北京協(xié)和醫(yī)院 感染內(nèi)科 李太生,主要內(nèi)容,概念 發(fā)熱（Fever， pyrexia ） 體溫增高 體溫調(diào)節(jié)機(jī)制 FUO FUO常見原因 診斷思路 病例舉例,體溫-由產(chǎn)熱和散熱間的平衡所決定,體溫調(diào)節(jié),體溫調(diào)節(jié)中樞下丘腦hypothalamus,發(fā)熱的機(jī)制,致熱原 pyrogen 前列腺素E2(PGE2)釋放作用于下丘腦 體溫調(diào)定點(diǎn)（set point）升高 產(chǎn)熱效應(yīng)（heat-creating effects） 致熱原 可以是外源性的,也可是內(nèi)源性的 可以是感染性的,也可為非感染性的,不明原因發(fā)熱(FUO)的概念,體溫多次38.3; 發(fā)熱時(shí)間持續(xù)3周; 經(jīng)1周完整的病史

2、詢問、體格檢查和常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后病因仍未明。 Petersdorf and Beeson (1961),發(fā)熱是機(jī)體免疫機(jī)制的一部分，只是一個(gè)癥狀medical sign，不是病因診斷,FUO病因可以多達(dá)140余種 Harrisons Principles of Internal Medicine,三大主要病因： 感染 30-50% 自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 顳動(dòng)脈炎, 系統(tǒng)性血管炎, 成人Stills 病. 腫瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 腎癌, 消化道腫瘤, 轉(zhuǎn)移癌 其它 10-20%：藥物熱、偽熱、栓塞、甲亢等 病因不明 10-25% 5年的病死率僅為

3、3.2,不同的年齡段、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、地域、年代、工業(yè)化進(jìn)程等不同,USA,India,EUROPE,Total,國內(nèi)報(bào)道成人FUO病因,中國抗感染化療雜志 2004（4）羅百靈 , 朱錦琪 , 胡成平 中國實(shí)用內(nèi)科雜志（臨床版） 2006（11）卓超 , 王其南 , 黃文祥 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué) 2006（6）陳亮 , 黃小萍 中華內(nèi)科雜志1998（9）秦樹林;劉曉清;王愛霞;盛瑞媛 中華內(nèi)科雜志2004（9期）馬小軍,王愛霞,鄧國華,盛瑞媛,國內(nèi)100例兒童發(fā)熱待查的臨床分析 2005（6）張斌 , 張曉潔,FUO病因診斷很重要,對各科醫(yī)生都可能是一種挑戰(zhàn) 感染科 呼吸科 消化科 免疫科 血液科 普

4、內(nèi)科 診斷與鑒別診斷的考慮 確診前的病情觀察、病人處理,病史和體格檢查,陽性發(fā)現(xiàn),初步檢查 （血尿常規(guī)、生化、ESR、PPD、血尿培養(yǎng)、胸片等）,相應(yīng)檢查 治療、隨診,胸腹盆CT平掃增強(qiáng),陽性發(fā)現(xiàn),確定下一步方向,感染 重復(fù)病原學(xué) 病毒血清學(xué) TTE/TEE LP 鼻竇,腫瘤 BM 內(nèi)窺鏡 骨掃描 LN活檢,免疫 自身抗體 動(dòng)脈造影 活檢（肌、顳A、腎）,其它,（）,（）,（）,（）,重視病原學(xué)檢查,病例舉例（1）,喬，女，44歲 間斷發(fā)熱2月， Tmax38，伴胸悶憋氣20天 基礎(chǔ)疾?。喝苎载氀L期小量激素治療 既往結(jié)核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考慮溶貧活動(dòng)，將阿賽松加量至40 mg

5、 qd； Tmax升高至39 UCG：二尖瓣贅生物形成，多次血培養(yǎng):(-) 診為“感染性心內(nèi)膜炎”，停用激素，并予頭孢類及萬古霉素抗感染治療無效，建議行外科手術(shù)，患者拒絕 強(qiáng)力抗感染治療下，疾病進(jìn)展， 新出現(xiàn)淋巴細(xì)胞為主的腦膜炎 血三系下降 呼吸困難，雙肺彌漫病變，ARDS 肺部病原學(xué)檢查（痰，BALF，肺活檢組織）均陰性,Case 1（Cont）結(jié)核？風(fēng)濕免疫??？,風(fēng)濕免疫病 女性 溶血性貧血史 多系統(tǒng)損害 無菌性心內(nèi)膜炎？ 肺部病變-激素治療后好轉(zhuǎn)，停用后加重？ LA（+）,Case 1（Cont）重要發(fā)現(xiàn),診斷明確為播散性分枝桿菌感染 腦膜炎 心內(nèi)膜炎 ARDS？,例1給我們的啟示,部分

6、FUO病原學(xué)培養(yǎng)應(yīng)包括分枝桿菌 結(jié)核感染不能除外者； 有免疫抑制基礎(chǔ)疾患者； 普通培養(yǎng)陰性，感染高度懷疑者； 多系統(tǒng)受累病因不明者,病例舉例（2）,楊，女，32歲； 發(fā)熱5月，加重3天； 各種抗菌素治療無效； WBC，ESR 60mm/h，外院UCG（），多次血培養(yǎng)（）； 擬“成人Still病”予強(qiáng)的松治療（30mg/d14d20mg/d21d 40mg/d5d 30mg/d7d ）; 幼兒期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，未診治； T40.1，WBC 22.1109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185109/L；,Case 2（Cont）,UCG：室間隔膜部瘤，室間隔膜部缺損（左向右

7、分流），三尖瓣及室間隔膜部瘤右室側(cè)贅生物形成，重度三尖瓣關(guān)閉不全，中重度肺動(dòng)脈高壓（74mmHg）； 血培養(yǎng)：血鏈球菌； 先后予青霉素、頭孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治療3周無效； 08-7-14三尖瓣置換術(shù)，室缺修補(bǔ)術(shù)；,Case 2（Cont）,術(shù)中見：三尖瓣結(jié)構(gòu)毀損嚴(yán)重，前瓣葉、膈瓣葉和后葉均見多個(gè)贅生物附著，最大1012mm，脆，易碎，并覆蓋部分室間隔缺損，三瓣葉潰爛，部分腱索斷裂。右室游離內(nèi)壁纖維化明顯，表面附著炎性纖維沉積物。 病理診斷：部分退變的心瓣膜組織，可見壞死、鈣化及炎細(xì)胞浸潤，瓣膜緣有炎性滲出物、壞死物及菌落。,例2帶給我們的啟示,病原學(xué)檢查意義重大 Stills病的診斷

8、需除外其它病因 病程中必要的檢查需要重復(fù) 血培養(yǎng)，UCG,重視病史及體格檢查,病例舉例（3）,F60,因發(fā)熱3天于2008-6-6入院 3天前無明顯誘因畏寒、寒顫，Tmax39，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、頭痛 WBC 11.37109/l，NE% 92.4%，HGB133g/l 胸片提示雙肺紋理增粗 血培養(yǎng)9h回報(bào)ESBL（-）肺炎克雷伯桿菌 既往： 2007-6-4因壺腹高分化腺癌手術(shù) 2008-5-28復(fù)查腹部增強(qiáng)CT未見明顯異常，腫瘤標(biāo)志物正常。 入院診斷 血流感染 壺腹部高分化腺癌whipple術(shù)后,病例舉例（4）,孟，女，56歲，山東籍，農(nóng)民； 反復(fù)發(fā)熱9月； 2007年2月起發(fā)

9、熱，T38.7，伴畏寒、寒戰(zhàn)、乏力、頭痛等，無明顯咳嗽、咳痰、胸悶等； WBC 10.3109/L，Hb 61 g/L，Plt 111109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/L； 20074胸部CT：左肺下葉占位； 擬“重感冒、巨幼貧、慢性溶血性貧血、肺隔離癥伴感染”，先后予加替沙星、替硝唑、頭孢、美洛西林舒巴坦、丁胺卡那、先鋒霉素V、奈替米星、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林舒巴坦及強(qiáng)的松等治療無效； 擬“肺隔離癥”擬手術(shù)，但因發(fā)現(xiàn)Plt 73109/L手術(shù)暫緩，遂入內(nèi)科病房；,Case （Cont）,2007-11-7CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢，病理回報(bào)：大量炎細(xì)胞浸潤，壞死物

10、中可見真菌菌絲，考慮曲霉菌。特染：六胺銀（），PAS（），AFB（）； 2007-11-16開始米卡芬凈抗真菌治療，11-22起體溫正常后仍反復(fù)有間斷發(fā)熱，12-1開始AmpB治療； 發(fā)熱控制不滿意，腫瘤仍不能除外,Case （Cont）,12-17行左下肺葉切除術(shù)，術(shù)中見左肺下葉一占位，約44cm大小，質(zhì)韌； 病理診斷：（左下）肺組織顯急性及慢性炎，膿腫形成，可見大量真菌菌絲團(tuán)，考慮為真菌感染。特染：六胺銀（），PAS（）。 術(shù)后AmpB治療2周，后改口服伊曲康唑0.2/d門診隨診；,不要被表面現(xiàn)象所束縛,病例舉例（）,F31 2004年行隆鼻手術(shù)（固態(tài)硅膠假體）。 2008-1“雙鼻堵、嗅

11、覺喪失、膿涕倒流、伴頭痛2月” CT：雙篩竇、左頜上竇、左蝶竇可見軟組織密度影 擬“鼻竇炎”局麻下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行雙鼻竇手術(shù)。術(shù)后病理：鼻息肉、炎性壞死組織。 術(shù)后1月后出現(xiàn)左鼻背腫脹、疼痛、間斷發(fā)熱（T38）。,2008-7摘除隆鼻假體。 血常規(guī)正常， EST51mm/h，CRP15mg/l 2008-7再次行手術(shù)，術(shù)后病理：（鼻腔、鼻竇）慢性鼻炎及鼻息肉。 術(shù)后發(fā)熱，T40，行鼻腔壞死物質(zhì)病理；炎性滲出物及念珠菌感染。 2008-9再行手術(shù)。,術(shù)后病理： （鼻腔）NK/T淋巴瘤，AE1/AE3(-), CD3(+)、CD68(+)，NK（），vimt（）。,例5帶給我們的啟示,表面現(xiàn)象有時(shí)是

12、假象,FUO有時(shí)靠停藥，而不是加藥來解決,病例舉例（6）,F28，因發(fā)熱2月于2006-12-20日住我院。 Tmax38。 院外： Hb120g/dl，WBC 8.51109/L，PLT244109/L CRP68.8mg/L ESR 29mm1h TTE：先心，室缺 抗炎治療有效但停藥反復(fù)。,我院： 血培養(yǎng)：馬腸鏈球菌。 TEE：右室贅生物形成（78mm）。 予PNG ，丁卡，IV。 體溫正常2周后又復(fù)發(fā)熱，Tmax39，改為萬古霉素，體溫正常1周后反復(fù)。 Hb123g/dl，WBC 12.5109/L，G82.8%，EOS 一直正常，PLT529109/L； CRP74.8mg/L。,1

13、月25日停用所有抗生素，1月28日起體溫正常。 2007-2-8出院。,例6帶給我們的啟示,藥物熱并不都伴有皮疹、嗜酸細(xì)胞增多、肝損害等 藥物熱的表現(xiàn)可以和感染本身的表現(xiàn)非常類似 臨床醫(yī)生要考慮到此病的可能，在下述情況下可考慮停藥觀察 病情穩(wěn)定 診斷明確 嚴(yán)密觀察,凡事均有局限,病例舉例（7）,葉，男，36歲。 發(fā)熱3月余，發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)、視力下降2月余。 Tmax 40.2 WBC 2.8109/L、NEU 1.83109/L ALT 101U/L CRP 50.3mg/L ESR 25mm/h 胸部CT示“雙肺野散在大小不等結(jié)節(jié)樣高密度影，邊緣不光整 ” 頭顱MRI示：左額葉多發(fā)片狀異常信號

14、，表面腦膜異常強(qiáng)化，考慮腦膜炎可能大，右側(cè)中耳乳突炎、蝶竇炎,Case 7（Cont）,HRCT：結(jié)節(jié)影增多增大 CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢： 灰白色實(shí)質(zhì)性組織兩條 病原學(xué)檢查（-） 病理示：顯輕度慢性炎 （5-23）兩性霉素B抗真菌治療,例7給我們的啟示：,臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查都可以是非特異性的 病理學(xué)檢查也需要不斷重復(fù),病例舉例（8）(2010 年CPC) (F24,發(fā)熱5年),病例舉例（8）(2010 年CPC) (F24,發(fā)熱5年),第一次住院:內(nèi)科大查房考慮結(jié)核桿菌感染可能性大，活檢考慮反應(yīng)性漿細(xì)胞增多,2008-9-5體溫正常,08-9出院,繼續(xù)抗結(jié)核治療。 2009年8月第二次入院:

15、2009年7月再次出現(xiàn)Tmax38,左側(cè)腰背部出現(xiàn)一進(jìn)行性增大腫物。腰背部腫物超聲：左側(cè)腰部皮下軟組織內(nèi)可見1.81.9cm無回聲。胸部CT平掃：右肺上葉斑片索條影，考慮結(jié)核。腹盆CT平掃+增強(qiáng)：左側(cè)腰大肌、髂腰肌、豎脊肌、髂內(nèi)肌及臀中肌、臀大肌腫脹，左側(cè)腰大肌后方與髂腰肌間不規(guī)則軟組織密度影，伴腰椎體多發(fā)骨質(zhì)侵蝕，結(jié)核不除外。患者入院后腰背部腫物逐漸出現(xiàn)中心破潰：2009-9-7床旁行背部膿腫拭子涂片及培養(yǎng)，2009-9-11下午于手術(shù)室行背部膿腫切開活檢，取組織送病原體培養(yǎng)及病理，膿液送細(xì)菌、真菌及結(jié)核培養(yǎng),例8給我們的啟示,FUO的診斷治療太困難了; 即使治療初步有效也不能就明確診斷;

16、病理結(jié)果一定要和臨床情況結(jié)合,病史和體格檢查,陽性發(fā)現(xiàn),初步檢查 （血尿常規(guī)、生化、ESR、PPD、血尿培養(yǎng)、胸片等）,相應(yīng)檢查 治療、隨診,胸腹盆CT平掃增強(qiáng),陽性發(fā)現(xiàn),確定下一步方向,感染 重復(fù)病原學(xué) 病毒血清學(xué) TTE/TEE LP 鼻竇,腫瘤 BM 內(nèi)窺鏡 骨掃描 LN活檢,免疫 自身抗體 動(dòng)脈造影 活檢（肌、顳A、腎）,其它 偽熱 藥物熱 甲亢 亞甲炎 ,（）,（）,（）,（）,FUO病人處理中值得注意的幾個(gè)問題（1）,良好的溝通和病情的觀察、處理同樣重要 和病人及家屬的交流 人文方面:態(tài)度誠懇,觀察仔細(xì),傾聽同情 病情方面:發(fā)熱不一定都需要退熱,不是所有的發(fā)熱都是感染 部分FUO原因不明 和本科同事的溝通、合作 需要護(hù)理人員配合 需要值班大夫配合 和兄弟科室同事的溝通、合作,FUO病人處理中值得注意的幾個(gè)問題（2）,醫(yī)生的敏銳眼睛 注重心率 一般情況 情緒 社會(huì)家庭背景等 仔細(xì)的體格檢查 隱情、復(fù)雜因素的感知,FUO病人處理中值得注意的幾個(gè)問題（3）,經(jīng)驗(yàn)性治療的選擇（指征？選擇藥物？利弊？） 經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療（病毒？細(xì)菌？真菌？） 診斷性抗結(jié)核治療 免疫調(diào)節(jié)劑、免疫抑制劑的使用,FUO病人處理中值得注意的幾個(gè)問題（4）,在開展實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)病原學(xué)和病理學(xué)檢查 （不被非特異性表現(xiàn)所疑惑） 任何檢查項(xiàng)