1、第43章尿路梗阻，1了解尿路梗阻的病因和病理生理變化。了解腎積水的診斷和治療。3 .熟悉前列腺增生的診斷和治療。4.了解急性尿潴留的病因辨證和治療原則。目的：根據(jù)職業(yè)考試大綱的要求，引起老年男性排尿困難的最常見良性疾病往往出現(xiàn)在50歲以后。良性前列腺增生簡稱良性前列腺增生。良性前列腺增生，1。病因，發(fā)病的兩個重要因素，衰老和睪丸功能。前列腺增生發(fā)生在男性35歲以后，臨床癥狀通常發(fā)生在50歲以后。老年人性激素的失衡以及雌激素和雄激素的協(xié)同作用是前列腺增生的重要原因。第二，臨床表現(xiàn)、癥狀取決于：梗阻程度、疾病/發(fā)展速度以及是否伴有感染；它與前列腺的大小不成比例。1.尿頻的常見早期癥狀。這在晚上更明

2、顯。早期：由增生性前列腺充血刺激引起；梗阻加重：殘余尿量增加，膀胱順應(yīng)性降低或逼尿肌不穩(wěn)定，排尿更頻繁，常伴有急迫性尿失禁。進(jìn)行性排尿困難的最重要癥狀。排尿緩慢、間歇性排尿、尿線窄而弱、范圍短、排尿時間延長、排尿后滴漏等。我以為那時候鞋子被風(fēng)吹濕了，現(xiàn)在又被風(fēng)吹濕了。3.尿滯留過多，膀胱逼尿肌功能受損，收縮力減弱。由于氣候變化、疲勞、飲酒、便秘、久坐等因素，前列腺突然變得充血和水腫，導(dǎo)致急性尿潴留。4。感染或結(jié)石的并發(fā)癥。慢性腎功能不全：食欲不振、惡心、嘔吐、貧血和疲勞。腹股溝疝、內(nèi)痔和直腸前突：長期排尿困難會導(dǎo)致腹部壓力增加。無痛性肉眼血尿：增生腺體粘膜上的大血管破裂。診斷和鑒別診斷(1)直

3、腸指檢：一種重要的檢查方法，需要在每種情況下進(jìn)行。(2) B超：經(jīng)直腸超聲掃描更準(zhǔn)確。(3)尿流率檢查：可確定排尿的梗阻程度。如果最大尿流率為15毫升，則排尿不順暢；如果10毫升梗阻嚴(yán)重，它通常是外科手術(shù)的適應(yīng)癥之一。(4)前列腺特異性抗原測定：正常值為4ngml。靈敏度高，但特異性有限。前列腺增生和癌癥都增加了。(5)50歲以上男性有典型的排尿困難臨床表現(xiàn)。(6)膀胱鏡檢查在有下尿路梗阻癥狀和前列腺不大，或有血尿和疑似泌尿系統(tǒng)腫瘤時是可行的。良性前列腺增生典型的內(nèi)外腺體分界，2。鑒別診斷，4。治療，1。觀察和等待癥狀輕微，不影響生活和睡眠，無需治療即可觀察和等待，但應(yīng)密切隨訪。2.有輕度尿路

4、梗阻癥狀和少量前列腺增生的患者。(1)受體阻滯劑：特拉唑嗪、哌唑嗪和多沙唑嗪。機(jī)制受體1分布于前列腺基質(zhì)平滑肌。阻斷受體1可有效降低膀胱頸和前列腺平滑肌的張力，降低尿道阻力。副作用頭暈、鼻塞和直立性低血壓?？偡址秶鸀?-35分，根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)分為三類：0-7分為輕度癥狀；8-19為中度癥狀；20-35歲是嚴(yán)重的癥狀。(2)5種還原酶抑制劑：非那雄胺和度他雄胺?！緳C(jī)理】可防止前列腺內(nèi)睪酮轉(zhuǎn)化為二氫睪酮，縮小前列腺。3個月后生效，需要長期用藥。前列腺增生藥物治療概述。手術(shù)治療：(1)適應(yīng)癥：藥物治療無效，最大尿流率為10毫升，殘余尿為50毫升；有急性尿潴留史；反復(fù)尿路感染伴膀胱結(jié)石；并發(fā)腎功能損害或

5、并發(fā)腹股溝疝、脫肛和內(nèi)痔；誰能忍受手術(shù)。(2)手術(shù)方法：經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)適用于大多數(shù)患者。開放性前列腺切除術(shù)：創(chuàng)傷大，恢復(fù)時間長2.前列腺增生：基質(zhì)型(纖維和平滑肌)、腺泡型(腺組織)和混合型(纖維腺組織)；3.病理生理變化：前列腺增生和腎上腺素能受體興奮引起后尿道平滑肌收縮，導(dǎo)致膀胱出口梗阻。為了克服排尿阻力，逼尿肌增強(qiáng)其收縮力，逐漸變得代償性肥大，肌束形成粗糙的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。除了長期的膀胱高壓外，還會出現(xiàn)小梁腔或假膀胱壁。如果膀胱容量小，逼尿肌變性，順應(yīng)性差，逼尿肌收縮不穩(wěn)定，明顯尿頻、尿急和急迫性尿失禁，可增加輸尿管排尿阻力，引起上尿路腫脹和積水。長期未解決，逼尿肌收縮力減弱，出現(xiàn)殘余尿。

6、可能出現(xiàn)充盈性尿失禁(由于膀胱充盈過度，少量尿液從尿道口溢出)或無癥狀的慢性尿潴留，尿液回流可能導(dǎo)致上尿路積水和腎功能損害。尿潴留會導(dǎo)致感染和結(jié)石。HE染色，急性尿潴留，1。病因1。機(jī)械性梗阻，常見，如良性前列腺增生和前列腺腫瘤；膀胱頸梗阻、膀胱頸攣縮和膀胱頸腫瘤；先天性尿道畸形、尿道損傷、狹窄、腫瘤、異物和結(jié)石。盆腔腫瘤、妊娠子宮、處女膜閉鎖和陰道出血。2.注意動態(tài)障礙：詳細(xì)的檢查地點(diǎn)。最常見的：神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如脊髓或馬尾神經(jīng)損傷、糖尿病、腫瘤；麻醉和手術(shù)后，特別是腰麻和肛腸手術(shù)后；阿托品和普魯本辛等藥物能松弛平滑??；低鉀血癥和醛固酮增多癥、腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑和其他膀胱逼尿肌收縮無力；高燒

7、和昏迷。治療原則：解除病因，恢復(fù)排尿。如果病因不明或梗阻一時難以解除，可先排尿止痛，然后在治療前進(jìn)一步檢查以明確病因。1.最簡單和最常用的導(dǎo)管插入法。大約一周后退出?！咀⒁狻磕蛞壕徛g歇釋放，以避免膀胱快速排空和內(nèi)壓突然下降，導(dǎo)致大量膀胱出血。2.恥骨上膀胱造口術(shù)是適用的：那些不能插入導(dǎo)尿管。3.排除病因(1)排除梗阻：如包皮或尿道狹窄、尿道結(jié)石等?？梢粤⒓床僮?。(2)糾正低鉀血癥。(3)腰麻、肛腸手術(shù)、針刺或穴位注射新斯的明后尿潴留。腎積水，b超是診斷的首選。癥狀和體征腰部和腹部腫塊，表面光滑，有起伏感。腰疼或壓痛。2.影像學(xué)檢查(1)B超：首選。(2)影像學(xué)：X線包括泌尿系統(tǒng)平片、靜脈尿路

8、造影、逆行腎盂造影和經(jīng)皮腎造影術(shù)；核磁共振成像、計算機(jī)斷層掃描.磁共振水成像在腎積水的診斷中是獨(dú)特的。3.腎功能：尿素氮和肌酐的增加表明腎功能下降。4.尿常規(guī)：血尿或膿尿表明尿路感染。2.治療1。病因治療：理想。(1)腎盂輸尿管連接部狹窄：腎盂成形術(shù)。(2)腎和輸尿管結(jié)石：碎石術(shù)或取石術(shù)。(3)良性前列腺增生：經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)或開放手術(shù)。(4)尿道狹窄：尿道狹窄瘢痕內(nèi)切開或切除，端對端吻合。2。引流，如果病情危急，腎功能嚴(yán)重受損，且感染引起的腎積水原因暫時無法緩解，應(yīng)先進(jìn)行腎造口引流。如果是下尿路梗阻所致，可先行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，待病情好轉(zhuǎn)后再行解除梗阻的手術(shù)。腎切除術(shù)適用于一側(cè)重度腎積水，

9、另一側(cè)腎實質(zhì)明顯破壞或萎縮或嚴(yán)重感染，腎功能嚴(yán)重喪失，腎功能正常的患者。第44章腎腫瘤，目的，熟悉腎腫瘤、腎細(xì)胞癌、腎盂癌(上尿路腫瘤)、兒童移行細(xì)胞乳頭狀癌和腎母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，1。腎細(xì)胞癌，1。病理初始階段：可能沒有癥狀，這些癥狀通常是通過身體檢查發(fā)現(xiàn)的。1.間歇性無痛性肉眼血尿：當(dāng)腫瘤穿透腎盂時出現(xiàn)。2.疼痛：腰部隱痛或隱痛。當(dāng)血凝塊通過輸尿管時，會發(fā)生腎絞痛。3.彌撒。副腫瘤綜合征：可能出現(xiàn)一些癥狀，如發(fā)熱、高血壓、血沉升高、高鈣血癥、高血糖、紅細(xì)胞增多癥和肝功能異常。(3)診斷1。CT是目前診斷腎細(xì)胞癌最可靠的影像學(xué)方法。2.b超是常用的。3.腎血管造影：當(dāng)腫瘤較小或難

10、以區(qū)分時，可顯示病理性新生血管。4.泌尿系統(tǒng)x線平片；靜脈尿路造影顯示腎盂變形、變窄、拉伸、移位或充滿缺陷。當(dāng)逆行腎盂造影嚴(yán)重受損時，靜脈尿路造影無法進(jìn)行。5.5的精確度。磁共振成像對腎細(xì)胞癌的診斷與CT相似。在右腎上極的腎實質(zhì)中，可以看到大小約為48厘米且密度不均勻的軟組織腫塊。CT值約32HU，密度略低于腎實質(zhì)，可見斑片狀高密度鈣化。增強(qiáng)掃描顯示病變輕微增強(qiáng)，增強(qiáng)程度明顯低于殘留的右腎實質(zhì)。(4)治療，最重要的根治性腎切除術(shù)(無輸尿管切除術(shù))。注意腎細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移不是手術(shù)的禁忌癥。保留腎單位的腎部分切除術(shù)治療腎上下極或腎周圍最大直徑為4厘米的單腎細(xì)胞癌。孤立性腎腫瘤的腫瘤切除術(shù)或腎部分切除術(shù)

11、。(2)腎盂癌(上尿路腫瘤)。尿路上皮被來自腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和后尿道的移行上皮覆蓋。腫瘤的病理是相似的。超過90%的腎盂腫瘤是移行上皮腫瘤。病理學(xué)：移行上皮細(xì)胞乳頭狀癌。由于腎盂壁肌層很薄，淋巴組織豐富，容易發(fā)生早期淋巴轉(zhuǎn)移。(2)臨床表現(xiàn)，早期間歇性無痛性肉眼血尿。前后比較腎細(xì)胞癌早期無明顯癥狀。晚期：消瘦、貧血、腹部腫塊、下肢水腫、骨痛等轉(zhuǎn)移癥狀。診斷，1。尿細(xì)胞學(xué)：可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞。2.腎盂充盈缺損。3.逆行腎盂造影：腎盂充盈缺損。b超、電腦斷層掃描和核磁共振成像。5.輸尿管鏡：直接觀察和活檢。移行上皮細(xì)胞癌，(4)治療，標(biāo)準(zhǔn)操作：切除患腎的全長輸尿管，包括輸尿管開口處的膀胱壁。對比前后，腎癌會切輸尿管嗎？腎母細(xì)胞瘤，也稱為腎母細(xì)胞瘤或腎母細(xì)胞瘤，是兒童泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤。(1)病理上起源于胚胎腎組織，由間質(zhì)、上皮和胚芽組成。包括腺體、神經(jīng)、肌肉、脂肪和軟骨。浸潤：早期可侵犯腎周組織，但很少侵犯腎盞腎盂。(2)臨床表現(xiàn)，最常見和最重要的癥狀，腹部腫塊。沒有明顯的血尿。洗澡或換衣服時發(fā)現(xiàn)。大多數(shù)是5歲，單側(cè)。腹痛、發(fā)燒、高血壓和紅細(xì)胞增多癥。血液中腎素活性和紅細(xì)胞生成素高于正常。晚