1、休 克（shock）及搶救流程,概念,各種強烈致病因素作用于機體，使循環(huán)功能急劇減退，組織器官微循環(huán)灌流嚴(yán)重不足，以至重要生命器官機能、代謝嚴(yán)重障礙的全身危重病理過程 急性的綜合征,主要表現(xiàn),全身有效血流量減少 微循環(huán)出現(xiàn)障礙 重要的生命器官缺血缺氧 身體器官需氧量與得氧量失調(diào) 血壓：收縮壓90mmhg和（或）脈壓差30mmhg,分類,低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 神經(jīng)性休克 過敏性休克,低血容量性休克,鑒于肝、脾破裂，胃十二指腸潰瘍出血，食管、胃底靜脈曲張靜脈破裂通常迅速失血超過全身20%約800ml時即出現(xiàn)休克 如出血速度慢，在數(shù)天雖失血1000ml，也不一定發(fā)生休克,感染性休克

2、,多繼發(fā)于革蘭陰性桿菌為主的感染， 急性腹膜炎、膽道感染 感染性休克分型：高排低阻型 低排高阻型 患者皮膚濕冷發(fā)紺，又稱冷休克。,感染性休克,常伴敗血癥 高動力型休克：由于擴血管因子作用大于縮血管因子，引起高拍低阻的血流動力學(xué)特點 低動力型休克,心源性休克,心泵衰竭，心輸出量急劇減少，血壓降低；微循環(huán)變化的發(fā)展過程 基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；,心源性休克,發(fā)病中心環(huán)節(jié)時心輸出量迅速降低，血壓可顯著下降（低動力型休克） 分型：低排高阻型 低排低阻型,過敏性休克,屬于1型變態(tài)反應(yīng),神經(jīng)性休克,由于內(nèi)臟受到牽拉引起。,失血性休克的休克指數(shù),休克指數(shù)脈搏/收縮壓，表示血容量

3、狀況 0.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,診斷,有發(fā)生休克的病因 意識異常 脈搏快超過100次/min，細或不能觸及 四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓后再充盈時間大于2秒），皮膚花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量小于30ml/h或無尿 收縮壓小于1064kpa（80mmhg） 脈壓小于266kpa（20mmhg） 原有高血壓者收縮壓較原有水平下降30%以上 凡符合，以及、中的二項，和、中的一項者，即可成立診斷,治療,治療原則： 盡早去除病因 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量 糾正微循環(huán)障礙 增強心肌功能 恢復(fù)人體正常代謝,治療,一般緊急措

4、施 補充血容量 積極處理原發(fā)病 糾正酸堿平衡 應(yīng)用血管活性藥物 改善微循環(huán) 皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用,護理,體位：休克時應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高20-30，下肢抬高1520 使用抗休克褲 保暖 保持呼吸道通暢 ：呼吸機輔助呼吸或鼻導(dǎo)管吸氧，流量46l/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時應(yīng)增加至68l/min，或根據(jù)病情采用面罩。 盡快建立靜脈通路 鎮(zhèn)靜止痛,預(yù)防措施,活動性大出血者 嚴(yán)重感染病人 手術(shù)病人 輕度頭昏者 必須注意的是不論患者休克程度輕重如何，在急救時不要給患者喝任何飲料或服藥，要待其清醒后才讓其喝些溫開水，并特別提醒患者注意保暖和休息,休克搶救流程,血壓：收縮壓90mmhg和（或）脈

5、壓差30mmhg,臥床休息，頭低位。開放氣道并保持通暢，必要時氣管插管 建立大靜脈通道、緊急配血備血 大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上 監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸 留置導(dǎo)尿/中心靜脈置管測中心靜脈壓（cvp），記每小時出入量（特別是尿量） 鎮(zhèn)靜：地西泮510mg或勞拉西泮12mg肌肉注射或靜脈注射 如果有明顯的體表出血盡早外科止血，以直接壓迫為主,初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥： 收縮壓70100mmh

6、g 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmhg 去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴注,初步容量復(fù)蘇（血流動力學(xué)不穩(wěn)定者），雙通路輸液： 快速輸液2040ml/kg等滲晶體液（如林格液或生理鹽水）及膠體液（低分子右旋糖酐或羥基淀粉）100200ml/510min 經(jīng)適當(dāng)容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓則給予血管加壓藥：收縮壓70100mmhg 多巴胺2.520g/（kgmin） 收縮壓70mmhg 去甲腎上腺素0.530g/min 糾正酸中毒：機械通氣和液體復(fù)蘇無效的嚴(yán)重酸中毒則考慮碳酸氫鈉100250ml靜脈滴

7、注,評估休克情況：,血壓：（體位性）低血壓、脈壓 心率：多增快 皮膚表現(xiàn)：蒼白、灰暗、出汗、瘀斑 體溫：高于或低于正常 呼吸：早期增快，晚期呼吸衰竭肺部啰音、粉紅色泡沫樣痰 腎臟：少尿 代謝改變：早期呼吸性堿中毒、后期代謝性酸中毒 神志：不同程度改變 頭部、脊柱外傷史 可能過敏原接觸史 血常規(guī)、電解質(zhì)異常 心 電圖、心肌標(biāo)志物異常,病因診斷及治療,心源性休克 糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂 若合并低血容量：予膠體液（如低分子右旋糖酐）100200ml/510min，觀察休克征象有無改善 如血壓允許，予硝酸甘油5mg/h，如血壓低，予正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺） 嗎啡：2.5mg靜脈注射 重度

8、心衰：考慮氣管插管機械通氣（見“急性左心衰搶救流程”） 必要時動脈血管球囊反搏,低血容量性休克 同前搶救的第1至2步驟,膿毒性休克 積極復(fù)蘇，加強氣道管理 穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)：每510分鐘快速輸入晶體液500ml（兒童20ml/kg），共46l（兒童60ml/kg），如血紅蛋白710g/dl考慮輸血 正性肌力藥：多巴胺520g/（kgmin），血壓仍低則去甲腎上腺素812g靜脈推注，繼以24g/min靜脈滴注維持平均動脈壓60mmhg以上 清除感染源：如感染導(dǎo)管、膿腫清除引流等 盡早經(jīng)驗性抗生素治療 糾正酸中毒 彌散性血管內(nèi)凝血（dic）：新鮮冷凍血漿1520ml/kg。維持凝血時間在正常的1

9、.52倍，輸血小板維持在（50100）109/l 可疑腎上腺皮質(zhì)功能不全：氫化可的松琥珀酸鈉100mg靜脈滴注,過敏性休克（見“過敏反應(yīng)搶救流程”） 神經(jīng)源性休克 持氣道通暢 靜脈輸入晶體液，維持平均動脈壓70mmhg，否則加用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺） 嚴(yán)重心動過緩：阿托品0.51mg靜脈推注，必要時每5分鐘重復(fù)，總量3mg，無效則考慮安裝起搏器 激素：脊髓損傷8小時內(nèi)甲基潑尼松龍30mg/kg注射15分鐘以上，繼以5.4mg/（kgh），持續(xù)靜脈滴注23小時 請相關(guān)?？茣\,一般緊急措施,控制大出血 保持呼吸道通暢 采取休克體位 其他：保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑,補充血容量,根據(jù)中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果來決定輸液量。中心靜脈壓正常為0412kpa（412cmh2o），如低于05kpa（5cmh2o），提示有低血容量存在；低于10kpa（10cmh2o）即可輸液 輸液的內(nèi)容宜根據(jù)具體情況選用全血、血漿、人體白蛋白、羥乙基淀粉，一般應(yīng)用羥乙基淀粉,補充血容量,補充血容量的方法：可先在1020分鐘內(nèi)輸入100ml，如中心靜脈壓上升不超過02kpa（2cmh2o），可每20分鐘重復(fù)輸入同樣劑量，直至休克改善、收縮壓維持在12133kpa（90100mmhg）左右、或中心靜脈壓升至15kpa（15cmh2o