1、詠 腎,百萬(wàn)大軍鎮(zhèn)水關(guān)， 日夜辛苦為哪般？ 沙場(chǎng)廝殺失壯士， 江山從此無(wú)春光。,(Renal Insufficiency),腎功能不全,(Introduction),概述,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,腎臟的生理功能 (Physiological function of the kidneys),腎臟的生理功能 排泄廢物毒物(泌尿功能) 調(diào)節(jié)水電平衡 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分泌功能 腎素(renin)、促紅素(EPO)、PGs、活性VitD,排泄、調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌,正常腎功能的實(shí)現(xiàn),內(nèi)分泌,共同基礎(chǔ)： 腎細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的正常,腎血流量,尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過(guò),腎小球?yàn)V過(guò)面積,腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性,腎小

2、球有效濾過(guò)壓,腎小管的功能,重吸收 濃縮 稀釋 分泌 H+ K + NH3,腎小管的功能,重吸收 濃縮與稀釋 分泌 H+ K + NH3,腎臟的內(nèi)分泌功能,腎素 前列腺素 促紅素 羥化 1，25（OH)2VitD3 滅活胃泌素、PTH,腎功能障礙發(fā)病環(huán)節(jié) 腎小球功能障礙 腎小管功能障礙 內(nèi)分泌功能障礙,腎小球功能障礙,1、GFR,入球小動(dòng)脈,出球小動(dòng)脈,1）毛細(xì)血管 血壓下降,2）囊內(nèi)壓升高,3）血漿膠體滲透壓下降 GFR ,4）腎小球?yàn)V過(guò)面積減少,2.腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變,1.濾過(guò)膜孔的大小 2.濾過(guò)膜所帶的 負(fù)電荷的多少,腎小管功能障礙,1.重吸收障礙：葡萄糖、磷酸鹽、氨基酸、蛋白質(zhì)等，

3、尤以近曲小管最為重要。,2.尿液濃縮和稀釋障礙：髓袢、遠(yuǎn)曲小管和集合管起 重要作用。,比重 滲透壓,正常 1.0081.035 50200mmol/L,低滲尿 1.020,等滲尿 1.0081.012 266300mmol/L,3.酸堿平衡失調(diào)：重吸收NaHCO3障礙、分泌H+、NH3障礙。,內(nèi)分泌功能障礙,腎起內(nèi)分泌作用，分泌或降解多種激素、生物活性物質(zhì)。,1.腎素：由球旁細(xì)胞分泌，啟動(dòng)RAA系統(tǒng)，參與血壓和水、 電解質(zhì)調(diào)節(jié)。慢性腎衰，腎素分泌增多，使血壓升高。,2.前列腺素：具有擴(kuò)張血管作用，慢性腎衰， PGs分泌減少，導(dǎo)致血壓升高。,3.促紅細(xì)胞生成素（促紅素）：由球旁細(xì)胞等分泌，能促進(jìn)

4、 干細(xì)胞向原紅細(xì)胞分化，促進(jìn)紅細(xì)胞成熟和釋放。慢性腎 衰，促紅素分泌減少，引起貧血。,4. 1-羥化酶合成障礙：,慢性腎衰，1,25(OH)2-D3生成減少，腸吸收鈣減少。,腎功能障礙的表現(xiàn) 泌尿的改變 內(nèi)環(huán)境紊亂 內(nèi)分泌異常 高血壓 貧血 骨營(yíng)養(yǎng)不良,各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，進(jìn)而出現(xiàn)調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌和有關(guān)代謝功能的障礙，這種病理過(guò)程稱(chēng)為腎功能不全。,腎功能不全的概念 (Concept of renal insufficiency ),腎功能衰竭的概念 (Concept of renal failure),各種致病因素引起的腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降，腎小管重吸收和分泌功能?chē)?yán)重障礙，使多種代謝廢

5、物在體內(nèi)潴留，內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂，并出現(xiàn)一系列的癥狀和體征。,腎功能衰竭的分類(lèi) 急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭 尿毒癥,(Acute renal failure),急性腎功能衰竭,急性腎功能衰竭的概念 (Concept of acute renal failure),特點(diǎn)： 起病急驟，病程短，如治療及時(shí)，可 完全恢復(fù)，不留后遺癥。,GFR急劇減少,中心發(fā)病環(huán)節(jié)：,臨床表現(xiàn)： 氮質(zhì)血癥，高鉀血癥，代謝性酸中毒,一、病因與分類(lèi) (Causes and classification),Inferior vena cava,Adrenal gland,Kidney,Aorta,Ureter,Bladd

6、er,Urethra,腎前性,腎性,腎后性,(一) 腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循環(huán)血量,腎血管收縮 ,腎小球損傷,腎間質(zhì)疾患,(二) 腎性急性腎功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),腎小管壞死 ,(三) 腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),見(jiàn)于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻,尿路阻塞,腎小球囊內(nèi)壓,腎小球有效濾過(guò)壓,GFR,少尿無(wú)尿、內(nèi)環(huán)境紊亂,二、發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis),腎缺血 腎小管阻塞 原尿反流 急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷,(一

7、)腎缺血 (Renal ischemia),1. 腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure),2. 腎血管收縮 (contraction of renal vessels),BP 80180 mmHg,BP80 mmHg,1. 腎灌注壓降低,2. 腎血管收縮,兒茶酚胺 ,腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 (管球反饋) ,前列腺素,激肽,(二)腎小管阻塞 (Obstruction of renal tubules ),(三) 原尿反流 (Reflux of urine),尿液,腎小管細(xì)胞受損,腎小管基底膜剝脫,壞死細(xì)胞及碎片阻塞,腎小管阻塞及原尿反流示意圖

8、,腎小管壞死、管型，囊內(nèi)壓增加,腎小管阻塞,腎小管 注射麗絲胺綠染料 腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料,原尿反流,(四) 急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷 (Cell damage in acute renal failure),腎小管上皮細(xì)胞損傷 ,內(nèi)皮細(xì)胞損傷 ,系膜細(xì)胞損傷 收縮(Ang) 、血管阻力、濾過(guò)面積和超濾系數(shù),ATP，ATPase 活性 Na+泵活性、Na+ 、Ca2+ ,自由基產(chǎn)生、清除 脂質(zhì)過(guò)氧化、共價(jià)鍵結(jié)合性損傷,磷脂酶活性 細(xì)胞膜、溶酶體膜通透性,細(xì)胞損傷的機(jī)制,還原性谷胱苷肽 抗氧化能力、膜穩(wěn)定性 、清除FR,細(xì)胞損傷是 GFR的基本機(jī)制,系膜細(xì)胞,腎小管上皮細(xì)胞,缺血、中毒,血管內(nèi) 皮

9、細(xì)胞,細(xì)胞損傷致ARI的機(jī)制,三、臨床表現(xiàn) (Manifestations),少尿型 非少尿型,(一)少尿型急性腎功能衰竭 (Oliguric acute renal failure),少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢復(fù)期 (recovery stage),1.少尿期 (oliguric stage),尿的變化 (alteration of urine),尿量 少尿(400ml/d)或無(wú)尿(100ml/d),尿成分 血尿、蛋白尿、管型尿（蛋白質(zhì)等沉積 于腎小管或集合管并發(fā)生凝膠化 ）,尿比重低：1.0101.012,尿鈉: 40mmol/L

10、,(2) 氮質(zhì)血癥 (azotemia ),腎功能衰竭時(shí)，由于 GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮含量增加，稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。,概念, 血漿尿素氮 (blood urea nitrogen，BUN),常用指標(biāo),內(nèi)生肌酐清除率(creatinine clearance rate , CCr),=,尿肌酐濃度每分鐘尿量,血肌酐濃度, 血漿肌酐 (serum creatinine, SCr),CCr,(3) 水中毒 (water intoxication),(4)高鉀血癥 (hyperkalemia), 尿排鉀 水中毒（稀釋性低鈉血癥） 腎小球?yàn)V鈉減少，遠(yuǎn)端小管鈉、鉀

11、交換減弱 分解代謝 ，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放 酸中毒使鉀從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外,最危險(xiǎn)的并發(fā)癥！,(5)代謝性酸中毒 (metabolic acidosis),2.多尿期 (diuretic stage),多尿期的標(biāo)志: 尿量400 ml/d, 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù), 腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除, 新生腎小管濃縮功能低下,少尿期蓄積的大量尿素排出，增加原 尿的滲透壓，產(chǎn)生滲透性利尿,3. 恢復(fù)期 (recovery stage),(二)非少尿型急性腎功能衰竭 (Nonoliguric acute renal failure),無(wú)明顯少尿 尿比重低 尿鈉含量低 氮質(zhì)血癥 多無(wú)高鉀血癥,特點(diǎn),

12、GFR和腎小管損害程度較輕，主 要是尿液濃縮功能障礙 病程較短、癥狀較輕、預(yù)后較好 非少尿型與少尿型可相互轉(zhuǎn)化,特點(diǎn),四、防治的病理生理基礎(chǔ) (Pathophysiological basis of prevention and treatment),(一) 治療原發(fā)病 (Treatment of primary disease),(二) 對(duì)癥治療 (Treatment according to symptoms), 嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法,謝謝,細(xì)胞外液大量丟失,出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等 皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等 胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等 腎臟丟失: 如過(guò)度利尿、糖尿病等,心輸出量減少,心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源性休克,血管床容量增加,嚴(yán)重感染、神經(jīng)源性休克、敗血癥休克、過(guò)敏性休克,前列腺素合成抑制劑 阿司匹林,血管收縮