1、骨科常見問(wèn)題,重慶市第九人民醫(yī)院脊柱外科 鐘小明,1,2,1Tennis elbow網(wǎng)球肘(肱骨外上髁炎),常見病因,手腕伸直的肌腱在抓握東西（如網(wǎng)球拍，鼠標(biāo)，抱小孩，屈肘是提重物）時(shí)收縮、緊張 過(guò)多使用這些肌肉會(huì)造成這些肌肉近端的肌腱變性、退化和撕裂，引起癥狀即通常說(shuō)的網(wǎng)球肘。,3,癥狀疼痛范圍,體征,5,Mills征(),6,6,怎么辦？1.冷熱敷,治療方法2.封閉,7,8,2手術(shù),9,預(yù)防勝于治療,保持肌肉強(qiáng)壯，可以吸收身體突發(fā)動(dòng)作的能量。 運(yùn)動(dòng)前先熱身，然后牽拉前臂肌肉。 從事需要前臂活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目時(shí)，要學(xué)會(huì)正確的技術(shù)動(dòng)作。,10,11,預(yù)防勝于治療,保持肌肉強(qiáng)壯，可以吸收身體突發(fā)動(dòng)作

2、的能量,運(yùn)動(dòng)前先熱身。,12,13,從事需要前臂活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目時(shí)，要學(xué)會(huì)正確的技術(shù)動(dòng)作。,14,肩周疼痛,15,前天整理家里一些東西,今天肩膀有些疼痛 最近也沒(méi)有做甚么事,肩膀卻常常疼痛,16,一個(gè)多月后,肩膀還在疼痛！ 怎么回事？,17,三個(gè)月了,肩膀更痛,而且還抬不起來(lái)！ 會(huì)是什么問(wèn)題？,肩袖破裂（rotator cuff）,18,19,上舉動(dòng)作時(shí)會(huì)痛 經(jīng)常夜間痛,癥 狀,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度漸受限，梳頭、洗臉困難；肩力量變差。 上臂向上屈曲60時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛癥狀,20,21,特 殊 體 征 1 Neer impingement sign,檢查者一手固定患者的肩胛骨，另一手將患者上肢前屈，直至患者訴

3、疼痛或達(dá)到最大上舉。肩關(guān)節(jié)前方或外側(cè)疼痛，尤其是前屈90140時(shí)明顯，被認(rèn)為該檢查結(jié)果陽(yáng)性。 解剖學(xué)基礎(chǔ)：制造病態(tài)的前外側(cè)肩峰與受累的肩袖、大結(jié)節(jié)之間的接觸，從而引發(fā)疼痛,2 The painful arc sign 外展疼痛 患者在肩胛骨平面主動(dòng)上舉上肢達(dá)到最大上舉后，自然放下。如果患者在上舉60-120時(shí)感到疼痛為陽(yáng)性，提示撞擊或肩袖撕裂。 解剖學(xué)基礎(chǔ)：通過(guò)對(duì)處于6個(gè)不同外展體位(0。中立位、30。、60。、90。、120。和150。)的正常肩關(guān)節(jié)進(jìn)MRI冠狀位薄層掃描后得出，在處于60。、90。、120。外展位時(shí)，肩峰下空間縮小，肩袖剛好從肩峰和肱骨頭之間穿過(guò)，從而解釋了臨床上肩袖損傷為

4、何在60。120。外展位時(shí)易誘發(fā)肩痛,3The supraspinatus muscle strength test(Jobe test) 上舉無(wú)力-崗上肌 檢查時(shí)患者站立位，上肢在肩胛骨平面外展90。，上肢處于內(nèi)旋位或中立位，檢查者對(duì)抗患者上肢外展。如果患者不能對(duì)抗，則該試驗(yàn)陽(yáng)性。,4The drop-arm sign 臂墜落試驗(yàn)-崗上肌 患者被動(dòng)上舉上肢 撤去支撐 如果上肢突然墜落（一般在外展100。時(shí)）或患者感到疼痛，則該試驗(yàn)陽(yáng)性，可提示巨大肩袖撕裂或腋神經(jīng)麻痹。,5 The infraspinatus muscle strength test-崗下肌/小圓肌 患者屈肘90。位，上肢中立

5、位內(nèi)收于軀體旁，然后對(duì)抗由檢查者施加內(nèi)旋的力量。當(dāng)患者因無(wú)力或疼痛而無(wú)法對(duì)抗，則該試驗(yàn)陽(yáng)性。 解剖學(xué)基礎(chǔ)：崗下肌主要為外旋作用，且在肢體下垂位，外旋肌肌力90來(lái)自于崗下肌。,6 External rotationlag sign（外旋衰減試驗(yàn)）-崗下肌/小圓肌,患者肘關(guān)節(jié)屈曲90度，肩關(guān)節(jié)在肩胛骨平面外展20度。檢查者一只手固定肘關(guān)節(jié)，另一只手使肩關(guān)節(jié)外旋達(dá)最大程度，然后放松囑患者自行保持最大外旋。 外旋度數(shù)逐漸減少者為陽(yáng)性。提示岡下肌、小圓肌損傷。,26,7Lift-off test-肩胛下肌,患者將手背置于下背部，手心向后。然后囑患者將手抬離背部，必要時(shí)可以適當(dāng)給予阻力。陽(yáng)性者為不能完成動(dòng)

6、作。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。,27,8拿破侖試驗(yàn)（Napoleontest）-肩胛下肌,患者將手至于腹部，手背向前，屈肘90度，注意肘關(guān)節(jié)不要貼近身體。 檢查者將患者手向前拉，而囑患者抗阻力做壓腹部的動(dòng)作。 因姿勢(shì)類似拿破侖的典型姿態(tài)而得名。 兩次對(duì)比，陽(yáng)性者力量減弱。陽(yáng)性提示肩胛下肌損傷。,28,9 Internal rotation lag sign（IRLS，內(nèi)旋衰減試驗(yàn)）-肩胛下肌,患者將手置于下背部，屈肘約90度，手心向后。檢查者將患者的手和前臂向后拉離背部至最大肩內(nèi)旋度數(shù)。 然后放松囑患者自行保持該位置，患肩無(wú)力保持者為陽(yáng)性。陽(yáng)性者提示肩胛下肌受損。 試驗(yàn)對(duì)于肩胛下肌損傷尤其是部分損

7、傷陽(yáng)性率較高。,29,影像學(xué)檢查MRI,30,31,32,治 療,物理治療: 包括旋轉(zhuǎn)肌的拉長(zhǎng)及伸展，肌力訓(xùn)練 給予冷熱敷療法 服用抗消炎藥物，肩峰下局部注射 肩外展架 保守療法治療三至六個(gè)月后，病情仍無(wú)進(jìn)展時(shí)，就要考慮手術(shù)治療。,33,關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ),34,35,38,39,2.冰凍肩-frozenshoulder（五十肩）,肩上舉受限伴疼痛 手剛舉起來(lái)的時(shí)候還很順 再舉高一點(diǎn)就會(huì)有很緊的感覺(jué)，同時(shí)也會(huì)感到疼痛 痛是在關(guān)節(jié)很深的地方 肩關(guān)節(jié)在每一個(gè)方向的動(dòng)作都受到限制,病理變化,41,體 征,診斷,屬于排除診斷 頸椎病，肩關(guān)節(jié)脫位，化膿性肩關(guān)節(jié)炎，肩關(guān)節(jié)結(jié)核，肩部腫瘤，風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及

8、單純性岡上肌腱損傷，肩袖撕裂，肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎及腱鞘炎等。 肩關(guān)節(jié)造影有助于診斷 關(guān)節(jié)容量減少。腋隱窩縮小或閉塞。肩峰下滑液囊或肱二 頭肌長(zhǎng)頭腱鞘不顯影,42,治 療 物理治療+藥物,手爬墻療法 患者用手摸面前的墻，從低到高，用食指和中指交替慢慢向上爬，爬到自己能夠耐受的高度，天天有進(jìn)步。 木棍操,拉毛巾療法動(dòng)作：拿條長(zhǎng)毛巾，兩只手各拽一頭，分別放在身后，一手在上，一手在下（跟搓澡似地），動(dòng)作慢慢地由小到大，感覺(jué)也越來(lái)越好。,45,46,預(yù)后,自限性疾病 疼痛緩解或消失，但肩部活動(dòng)范圍受限,47,3崗上肌鈣化性肌腱炎,48,治療,49,落枕,早上起床的那一剎那感覺(jué)脖子肌肉都緊縮起來(lái)。 稍稍一

9、轉(zhuǎn)頭，就疼痛不堪。 愈痛，就愈不敢轉(zhuǎn)頭；愈不轉(zhuǎn)頭，就感覺(jué)右邊脖子的肌肉愈緊、愈不舒服。 甚至影響整個(gè)肩膀以及上半身轉(zhuǎn)動(dòng)的能力。,50,落枕頸部肌肉急性發(fā)生痙攣與拉傷。,冰敷 藥物 局部注射 檢查枕頭,51,膏肓痛,后腦勺到后背部，老是覺(jué)得很緊很緊，像被鋼絲緊緊的拉著。 轉(zhuǎn)頭、抬手都很不順 用力壓在肌肉特別緊繃的地方，還會(huì)痛得讓你哇哇大叫,52,膏肓痛-大多疼痛處就位于膏肓穴附近，也就是在第四胸椎下旁開到肩胛骨內(nèi)側(cè)緣位置 膏肓痛的患者通常是漸進(jìn)式的疼痛不舒適感肩頸僵硬不適開始-接著附著在肩胛骨附近的肌肉，尤其是肩胛骨內(nèi)側(cè)（靠近脊椎側(cè)）的肌肉開始出現(xiàn)疼痛，更甚者則觸摸會(huì)發(fā)現(xiàn)有條索狀的結(jié)節(jié)產(chǎn)生-疼痛

10、就會(huì)牽連到胸前，甚至胸口疼痛感會(huì)更甚于背后 背部筋膜炎,53,好發(fā)人群,坐在計(jì)算機(jī)前面的網(wǎng)絡(luò)族 長(zhǎng)期在同一個(gè)姿勢(shì)或不良姿勢(shì),54,還是這種姿勢(shì)？,55,56,正確姿勢(shì),注意自己工作的姿勢(shì)與適時(shí)作伸展操，是基礎(chǔ)冰敷藥物局部注射,57,58,急性腰扭傷,59,急性腰扭傷,初期不會(huì)很痛，幾個(gè)小時(shí)或1天以后疼痛才慢慢加重。 身體常常會(huì)歪一邊，拉傷的那一邊太痛而不敢動(dòng)，有時(shí)候甚至要靠手來(lái)幫忙支撐。 疼痛固定在某一點(diǎn)，壓或敲時(shí)疼痛會(huì)更明顯，但是疼痛并不會(huì)延伸到臀部。 轉(zhuǎn)身、彎腰都有困難。,60,原因,運(yùn)動(dòng)或工作的時(shí)候，腰背部突然扭轉(zhuǎn)動(dòng)作。 腰背部的肌肉使用不當(dāng)，或者是過(guò)度使用。 身體維持一個(gè)固定的時(shí)間太久

11、，然后突然改變姿勢(shì)。 天氣冷、心情緊張、或者是注意力不夠的時(shí)候會(huì)特別容易發(fā)生。,61,治療,停止原來(lái)所作的運(yùn)動(dòng)。 局部冰敷，之后再用熱敷。 急性疼痛時(shí)不要隨便推拿或按摩。 藥物治療。 理療,62,慢性腰背痛,63,為什么常常慢性腰背痛？四大常見原因：,姿勢(shì)不良 長(zhǎng)時(shí)間的固定一個(gè)姿勢(shì)工作 缺乏運(yùn)動(dòng) 情緒與壓力失衡,64,65,1,頸肩痛保健操,67,68,69,70,腰腿痛,71,腰椎椎間盤結(jié)構(gòu),72,腰椎椎間盤突出癥,73,癥 狀,腰腿痛:腰部臀部及腿部會(huì)出現(xiàn)疼痛(若咳嗽，彎腰，提重物或突然用力時(shí)就會(huì)增加疼痛)，臥床休息可改善癥狀。 行走困難及肢體麻木、無(wú)力感。,體征,感覺(jué)/肌力/肌張力減退，

12、反射減弱或消失 特殊體征 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn),75,什么是典型的直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性？,1.疼痛自腰部/臀部放沿坐骨神經(jīng) 走行放射至小腿（膝關(guān)節(jié)以下） 2.出現(xiàn)疼痛時(shí)腿抬高 70,76,治 療,保守療法: 1.藥物治療:NSAID,復(fù)方氯唑沙宗片（肌肉松弛劑） 2.物理治療:如臥床休息、牽引、超音波、 短波、熱療與局部濕熱敷。 3.適當(dāng)姿勢(shì),體重,生活作息,運(yùn)動(dòng),腹肌背肌訓(xùn)練,戒煙,什么時(shí)候要手術(shù)？,90%以上的病人用保守療法治療即可 1絕對(duì)手術(shù)指征： 1.1圓錐及馬尾損傷，大、小便功能障礙者 1.2急性肌肉萎縮 2相對(duì)手術(shù)指征： 2.1反復(fù)發(fā)作，影響生活及工作 2.2正規(guī)保守治療無(wú)效（ 6個(gè)

13、月） 2.3急性腰椎間盤突出 2.4腰椎間盤脫出,3手術(shù)禁忌征 3.1有一般外科禁忌征的情況 3.2診斷尚有疑問(wèn)者 3.3僅有影像學(xué)證據(jù)而無(wú)相應(yīng)臨床證據(jù)者 3.4僅有腰痛者 3.5首次發(fā)作未經(jīng)保守治療者（急性腰椎間盤突出除外）,78,術(shù)式選擇,傳統(tǒng)開放手術(shù),手術(shù)成熟，徹底； 無(wú)須特殊儀器； 對(duì)復(fù)雜病例亦可適用 創(chuàng)傷大,顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)Microendoscopic Discectomy,MED,2.顯微內(nèi)窺鏡椎間盤切除術(shù)Microendoscopic Discectomy,MED,初發(fā)、單純性、單節(jié)段、外側(cè)型椎間盤突出癥為MED最佳適應(yīng)證 腰椎間盤突出伴多節(jié)段的腰椎管狹窄,復(fù)發(fā)的腰椎間盤

14、突出癥,中央型或極外側(cè)型突出、椎間盤源性腰痛，伴腰椎滑脫等，難度及創(chuàng)傷大，效果稍差 但隨著技術(shù)及器械的改進(jìn),有越來(lái)越多的學(xué)者開始嘗試用MED來(lái)治療這些原本被認(rèn)為不適合MED的病例 目前MED的使用還擴(kuò)展到椎體融合術(shù),椎弓根螺釘?shù)囊瞥臀恢谜{(diào)整等手術(shù)。,目前MED的療效未能超過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)， 療效取決于嚴(yán)格的手術(shù)指征和熟練的手術(shù)技術(shù),3.消融手術(shù)（酶，臭氧，激光，射頻） 適用于突出較輕的輕癥病人 不適于髓核脫出、大塊突出、合并椎管狹窄的病例,82,83,骨性關(guān)節(jié)炎o(hù)steoarthritis,一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為 特征的慢性關(guān)節(jié)病。,好發(fā)于膝、腰、頸等關(guān)節(jié)； 手指、髖、肘關(guān)節(jié)次之,

15、84,85,原 因,身體老化-最大原因 受傷,尤其是關(guān)節(jié)部位骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)或肢體畸形 體重過(guò)重 神經(jīng)肌肉功能障礙,86,癥 狀,關(guān)節(jié)部位的疼痛:使用關(guān)節(jié)當(dāng)時(shí)，尤其在蹲、坐下起立或上下樓梯等動(dòng)作時(shí)。 或是在負(fù)重后才疼痛。 當(dāng)天氣變化前或變化中關(guān)節(jié)易有不適感。 關(guān)節(jié)有時(shí)會(huì)有腫脹或僵硬感。 特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間30min，活動(dòng)后較易緩解 隨著病程演進(jìn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。 關(guān)節(jié)畸形 急性發(fā)作時(shí)可能會(huì)類似化膿性關(guān)節(jié)炎,X線表現(xiàn) 關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)致密，骨小梁斷裂，硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣有唇樣增生。,Osteoarthritis？Femoral head necrosis？,早期OA與FHN的鑒別？,（1）病史

16、：FHN患者多為中老年患者（50歲以上），多有明確病史，如髖部外傷史，長(zhǎng)期大量服用激素或飲酒史；OA患者相對(duì)年輕，4050歲發(fā)病多見，多無(wú)明顯誘因，活動(dòng)量大，多漸進(jìn)發(fā)現(xiàn)患髖隱痛。 （2）影像學(xué)：FHN患者多有典型的影像學(xué)表現(xiàn)，如股骨頭信號(hào)不均、新月征、股骨頭塌陷等，但病變多局限于股骨頭，髖臼改變不明顯；OA患者髖臼和股骨頭同時(shí)受累 晚期常合并存在，難以鑒別,89,診斷標(biāo)準(zhǔn)骨關(guān)節(jié)炎診治指南,90,1、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)臨床：（1）前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵時(shí)間38歲；（5）有骨性膨大。滿足1+2+3+4條，或1+2+5條，或1+4+5條者作出膝骨關(guān)節(jié)節(jié)病診斷。 臨床+

17、實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)：（1）前月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；（2）骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；（4）年齡15；（6）晨僵時(shí)間50歲；（8）內(nèi)旋時(shí)疼痛；滿足1+2+3條或1+2+4條，或1+5+6+7+8條者可診斷髖骨關(guān)節(jié)炎。臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)：（1）前月大多數(shù)日有髖痛；（2）血沉2個(gè)；（3）掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè)；（5）10個(gè)指定的關(guān)節(jié)中有畸形的1個(gè)。滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷手骨關(guān)節(jié)炎。,91,治療,確定診斷 服用藥物 康復(fù)治療 手術(shù)治療 輔助治療,92,藥物,止痛劑 非類固醇抗發(fā)炎藥物(NSAID) 選擇性COX2抑制劑：賽來(lái)昔布 氨基葡萄糖(Glucosamine) 關(guān)節(jié)腔注射

18、類固醇 關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉,賽來(lái)昔布,改善癥狀 不推薦長(zhǎng)期使用,94,氨基葡萄糖,95,Glucosamine,是人形成軟骨細(xì)胞的重要營(yíng)養(yǎng)素，是健康關(guān)節(jié)軟骨的天然組織成份； 幫助維持現(xiàn)有軟骨，刺激軟骨再生； 臨床使用時(shí)，約80%有效率； 必須服用34周后才會(huì)出現(xiàn)療效； 中止用藥后仍可以維持療效達(dá)數(shù)周至數(shù)月之久。 推薦療程：最長(zhǎng)6個(gè)月 長(zhǎng)期服用也沒(méi)有明顯的副作用； 目前仍沒(méi)有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持Glucosamine是否可以預(yù)防或延后OA,96,關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉,玻璃酸鈉是關(guān)節(jié)液及軟骨的成分之一，天然的關(guān)節(jié)潤(rùn)滑劑； 一周一次，一個(gè)療程46次； 一般1.52年后可再接受下一個(gè)療程 注射時(shí)須注意無(wú)菌技術(shù)外

19、， 沒(méi)有明顯的副作用。,98,物理治療,冷敷 熱敷 關(guān)節(jié)伸展活動(dòng) 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),99,運(yùn) 動(dòng),運(yùn)動(dòng)的好處？ 延長(zhǎng)關(guān)節(jié)的使用年限，減輕關(guān)節(jié)疼痛。 強(qiáng)化關(guān)節(jié)附近的肌肉。 增加關(guān)節(jié)的彈性和活動(dòng)范圍。 増強(qiáng)體力，減輕體重，以減輕關(guān)節(jié)的負(fù)荷及癥狀。,100,運(yùn)動(dòng),散步 游泳 騎腳踏車,101,運(yùn) 動(dòng),運(yùn)動(dòng)的時(shí)間及速度可以視個(gè)人況狀調(diào)整。 最好每天能至少持續(xù)運(yùn)動(dòng)30分鐘。 建議每運(yùn)動(dòng)30分鐘要有一次休息。 讓運(yùn)動(dòng)融入日常生活當(dāng)中，或有他人陪同一起運(yùn)動(dòng)，將有助于個(gè)人能持之以恒的運(yùn)動(dòng)，例如騎固定式腳踏車時(shí)閱讀書報(bào)或收看電視，散步同時(shí)去購(gòu)物、逛街或遛狗，和朋友或家人一起散步或做其它運(yùn)動(dòng)等。,102,減輕過(guò)多的體重

20、,每增加一公斤多余體重，行走時(shí)，每一步便會(huì)増加膝關(guān)節(jié)三至四公斤的負(fù)荷，過(guò)多的體重會(huì)使已經(jīng)退化的膝關(guān)節(jié)軟骨加速退化，加重疼痛癥狀，使行動(dòng)更不便。,103,能治愈嗎？,不能，因?yàn)榻袢盏目萍歼€無(wú)法使OA變年輕， OA只會(huì)隨著年紀(jì)老化而更嚴(yán)重。 各種治療方式在于減輕疼痛,改善生活質(zhì)量,延遲或避免手術(shù)。 目前沒(méi)有藥物或食物可以治愈OA,不要花冤枉錢買所謂的秘方,花錢事小,不小心吃了一堆類固醇傷身才事大！,104,“我想吃氨基葡萄糖保養(yǎng)膝蓋,預(yù)防關(guān)節(jié)炎”,目前仍沒(méi)有實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持氨基葡萄糖可以預(yù)防或延后退化性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。 也沒(méi)有任何一種藥物或食物可以預(yù)防或延后退化性關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生。,105,我骨質(zhì)疏松,膝蓋

21、又痛,要拿鈣片吃？,膝關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥都是老人常見的老化問(wèn)題。 常見膝關(guān)節(jié)炎病患因?yàn)橄ドw疼痛,而要求檢查骨質(zhì)密度或要拿鈣片,這些病患都是誤以為骨質(zhì)疏松癥造成他的膝蓋疼痛。其實(shí)骨質(zhì)疏松癥病患除非骨折,不然不會(huì)有膝蓋疼痛癥狀, 骨質(zhì)密度檢查并不能幫他找出病因,服用鈣片也改善不了膝關(guān)節(jié)炎所產(chǎn)生的膝蓋疼痛癥狀。,106,那一種廠牌的氨基葡萄糖比較有效？,難以證明 如自費(fèi)購(gòu)買:先選國(guó)產(chǎn)(較便宜),107,可以長(zhǎng)期服用葡萄糖胺嗎?,可以:目前無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥報(bào)告。 不建議這樣做 當(dāng)服用葡萄糖胺數(shù)月后,停止用藥,仍然可持續(xù)療效數(shù)個(gè)月。,108,Primary Osteoporosis原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,骨量減少

22、：應(yīng)包括骨礦物質(zhì)和其基質(zhì)等比例的減少。 骨微結(jié)構(gòu)退變：由于骨組織吸收和形成失衡等原因所致，表現(xiàn)為骨小梁結(jié)構(gòu)破壞、變細(xì)和斷裂 骨的脆性增高、骨力學(xué)強(qiáng)度下降、骨折危險(xiǎn)性增加，對(duì)載荷承受力降低而易于發(fā)生微細(xì)骨折或完全骨折。輕微暴力即可致骨折。 好發(fā)部位：腰椎、橈骨遠(yuǎn)端、股骨頸,109,110,劉忠厚等根據(jù)2000年我國(guó)人口普查結(jié)果預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松的發(fā)生率,女性：60歲，7557萬(wàn) 男性：75歲，1269萬(wàn) 男：女=1：6 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：8826萬(wàn) 占總?cè)丝跀?shù)：6.97%,Chin J Osteoporosis,Feb.2002.Vol,1,骨質(zhì)疏松發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素,飲食因素 低鈣高蛋白酒精中毒肝病

23、吸煙、咖啡因,活動(dòng)減少,內(nèi)分泌因素 雌激素缺乏（絕經(jīng)期）雄激素減少降鈣素缺乏,鈣吸收異常年齡增長(zhǎng)服用制酸劑,骨質(zhì)疏松,藥物 肝素、皮質(zhì)醇、抗驚厥藥等,Vit D 飲食缺乏Vit D缺乏日曬,腎功能 高鈣尿慢性腎功能不全,性別與種族 女性與男性、白種人對(duì)亞洲人和非洲人,臥床4月骨小梁丟失約15%,0,5,10,15,0,5,10,15,骨小梁的丟失,正常,不活動(dòng),骨質(zhì)疏松癥的分類,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（90） *絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（I型） *老年性骨質(zhì)疏松（II型） 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松癥 骨量迅速丟失的原因 ：,絕經(jīng)以后 女性雌激素減少,破骨細(xì)胞 活性 成骨細(xì)胞 活性,骨表面形成

24、超過(guò)幾百萬(wàn)個(gè)至幾千萬(wàn)個(gè)吸收陷窩,骨丟失：1) 骨膠原 ( 占40%，蛋白質(zhì)形成網(wǎng)絡(luò) ) 2) 無(wú)機(jī)質(zhì) ( 占60%, 主要為鈣，磷 ),骨脆性增加，骨折,Adapated from World Health Organization(WHO) study Group, WHO Technical Report Series 843, Geneva, 1994 and Looker AC et al Osteoporosis Int 1995;5:389-409,骨質(zhì)疏松的骨密度分期,定義 骨密度低于同性別骨峰值 基本正常 小于-1SD 骨量減少 -1 -2SD 骨質(zhì)疏松不伴有骨折 -2 -2.

25、5SD 骨質(zhì)疏松伴骨折 超過(guò)-2.5SD,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,老年性骨質(zhì)疏松的病理機(jī)制,兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn),I型 （絕經(jīng)后） II型（老年性） 年齡 5070歲 大于70歲 男：女 1：6 1：2 骨量丟失部位 松質(zhì)骨 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨 骨折部位 椎體、遠(yuǎn)端橈骨 椎體、髖骨 甲狀旁腺激素 下降 升高 鈣吸收 降低 降低 1,25(OH)2D3轉(zhuǎn)換率 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低 主要原因 絕經(jīng) 年齡老化,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制,老年性骨質(zhì)疏松的病理機(jī)制,兩型原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特點(diǎn),I型 （絕經(jīng)后） II型（老年性） 年齡 5070歲 大于70歲 男：女 1：6 1：2 骨量丟失部位 松質(zhì)骨

26、 松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨 骨折部位 椎體、遠(yuǎn)端橈骨 椎體、髖骨 甲狀旁腺激素 下降 升高 鈣吸收 降低 降低 1,25(OH)2D3轉(zhuǎn) 繼發(fā)性降低 原發(fā)性降低 換率 主要原因 絕經(jīng) 年齡老化,骨質(zhì)疏松的臨床特點(diǎn),*以腰背為主的全身骨痛 *駝背 *身高縮短 *活動(dòng)受限 *合并骨折發(fā)生（常見椎體、髖部、腕部）,早期無(wú)癥狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)下列改變,癥狀,檢查,骨密度 (Bone mineral density，BMD) 雙能X-線吸收法(dual energy x-ray absorptiometry，DXA)：最常用 定量計(jì)算機(jī)體層掃描(quantitative computerized tomography

27、，QCT)：測(cè)量最準(zhǔn)確，單位為g/cm3 定量超聲(quantitative ultra sound，US) 普通篩查 射線測(cè)量(radiogrametry),126,骨質(zhì)疏松癥的治療原則,預(yù)防性治療 及早發(fā)現(xiàn)、及早治療、減少骨折發(fā)生率 減少傷殘、康復(fù)治療,在鑒別診斷基礎(chǔ)上治療個(gè)體化 目前尚無(wú)使骨質(zhì)疏松骨骼恢復(fù)其最高骨量 和骨質(zhì)量的治療,骨質(zhì)疏松癥的治療,輔助治療 藥物治療 手術(shù)治療,藥物按作用機(jī)理分類,抑制破骨細(xì)胞的藥物 ： 雙瞵酸鹽 降鈣素 雌激素 促進(jìn)成骨細(xì)胞的藥物 ： 氟制劑 同化類固醇激素 PTH 骨生長(zhǎng)因子 作用于骨礦化的藥物 ： 活性維生素D3 鈣劑等,雌激素(HRT),作用：

28、預(yù)防及治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥 機(jī)理： 抑制破骨細(xì)胞活性 促進(jìn)腎臟合成1,25-(OH)2D3 ，間接促進(jìn)鈣吸收 副作用： 乳腺癌 子宮內(nèi)膜癌,降鈣素,產(chǎn)品： 密蓋息(鮭魚，諾華) 益蓋寧(鰻魚，旭化成) 作用機(jī)理： 中樞止痛（內(nèi)啡肽） 抑制破骨細(xì)胞活性（數(shù)量，活力） 長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)有破骨細(xì)胞耐受性？,維生素D,作用 主要作用于骨骼、小腸和甲狀旁腺 使骨的吸收下降，增加骨量和改善骨質(zhì)量 機(jī)理 增加鈣、磷吸收，促進(jìn)骨的礦化 直接和間接抑制PTH的合成和釋放，抑制甲狀旁腺的增生 增加骨基質(zhì)蛋白（型膠原、骨鈣素）的量和質(zhì) 促進(jìn)骨生長(zhǎng)因子（TNF、IGF）的增加和激活 副作用：劑量過(guò)大引起的高血鈣癥和高尿

29、鈣癥,鈣劑,是基礎(chǔ) 可促進(jìn)骨礦化，抑制甲狀旁腺反應(yīng) 防止骨質(zhì)疏松更加惡化 不良反應(yīng)：可引起胃腸道的不適，少見便秘、腸腫脹、脹氣等；老年人和腎臟功能衰竭者可出現(xiàn)高鈣血癥；長(zhǎng)期大量使用，可致高尿鈣癥，并可形成腎和尿道結(jié)石,鈣平衡及其調(diào)節(jié)激素,血鈣,腎,甲狀腺 C細(xì)胞 降鈣素,骨骼,PTH,甲狀 旁腺,活性VD,PTH,活性VD,腸道,飲食,皮膚2-3% 高鈣,Ca2+ 20-40%,15-20%,Ca 70-80%,尿20-25%,低鈣 血癥,Ca2+,+,+,+,+,+,_,鈣劑的選用標(biāo)準(zhǔn),鈣元素含量高 鈣劑攝入胃腸道后變成可溶性鈣離子 吸收充分，生物利用度高 除含鈣以外還含有其他人體必須的微量

30、元素及對(duì)人體有益的營(yíng)養(yǎng)成分；鈣磷的比例應(yīng)維持在2：1 酸堿度適中 毒副作用小,常見鈣劑的特性,鈣爾奇DD600片 600mg QD 每片含碳酸鈣1.5克（相當(dāng)于鈣600毫克），維生素D3 125國(guó)際單位,雙膦酸鹽發(fā)展歷史,德國(guó)化學(xué)家1865年首先合成雙膦酸鹽 1897年首次合成etidronate 1968年瑞士科學(xué)家首次在生物中應(yīng)用 目前廣泛使用的雙膦酸鹽有4種 第一代： etidronate(邦得林，依膦) clodronate(骨膦) 第二代：pamidronate(阿可達(dá)，博寧) 第三代：alendronate(福善美R)，固邦,雙膦酸鹽抑制骨吸收能力比較,第一代 1 第二代 100

31、第三代 500-1000,二膦酸鹽的作用機(jī)制,1.促進(jìn)破骨細(xì)胞（OC）凋亡 （1）OC不能形成刷狀緣，失去骨吸收能力 （2）細(xì)胞骨架破裂 （3）阻止肌動(dòng)蛋白環(huán)的形成 （4）減少OC數(shù)量，阻止OC成熟，阻止OC前體融合 2.防止骨細(xì)胞凋亡： 骨細(xì)胞具有機(jī)械負(fù)荷感受功能，其間籍跨膜管道相連接，相互傳送并放大信息 二膦酸鹽，如福善美,能使跨膜管道開放，傳送體液因子和生物物理（電場(chǎng)、液流）信號(hào)，防止骨細(xì)胞凋亡,二膦酸鹽與氮,不含氮的二膦酸鹽：邦得林、依膦、骨膦 R1側(cè)鏈連接（OH-）后增強(qiáng)了二膦酸鹽與骨礦鹽的結(jié)合及對(duì)鈣離子的絡(luò)和，阻止礦鹽結(jié)晶的增長(zhǎng)和溶解，阻止骨吸收后骨面鈣化,含氮的二膦酸鹽：福善美、

32、固邦、博膦 R2側(cè)鏈上含有氮原子，則抗骨吸收的能力較不含氮原子的二膦酸鹽大1001000倍，并明顯減少對(duì)骨礦化的影響,福善美選擇性地結(jié)合在骨吸收的活躍部位，抑制破骨細(xì)胞的活性，從而減少骨量被吸收。,當(dāng)平均新形成的骨量超過(guò)被吸收的骨量時(shí).,福善美治療使骨量獲得持續(xù)的凈增加，使骨量趡于恢復(fù)正常.,福善美的作用機(jī)制,用 法,145,國(guó)產(chǎn)：用法：口服 每日早餐前至少30分鐘空腹用200ml溫開水送服，一次10mg，一日 1次。 進(jìn)口（福善美）一日 1次,國(guó)際骨質(zhì)疏松委員會(huì)用藥指南一般方法,所有病人 治療導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的某種疾病 攝入足夠量的 鈣(1000毫克/天) 維生素D(400-800IU/天) 蛋

33、白質(zhì) 有規(guī)律的負(fù)重活動(dòng) 骨質(zhì)疏松病人： 采取措施，降低跌倒的危險(xiǎn)性(避免催眠藥， 挪開障礙物，改善照明等),Adapted from Kanis JA et al Osteoporosis Int 1997;7:390-406 and Consensus Development Conference Am J Med 1993;94:646-650,國(guó)際骨質(zhì)疏松委員會(huì)用藥指南治療藥物的選擇,對(duì)于已患骨質(zhì)疏松癥病人(T-Score 2.5)，或 曾發(fā)生骨折病人進(jìn)行治療 一線用藥：阿侖膦酸鈉 或 HRT 其他選擇：周期性使用羥乙膦酸鹽或噴鼻降鈣素,對(duì)于低骨量病人(T-Score在-2.5至-1.0

34、) 進(jìn)行預(yù)防 一線用藥：HRT 若病人 65歲并有 1項(xiàng)骨折的危險(xiǎn)因素* 阿侖膦酸鈉 周期性羥乙膦酸鈉 Raloxifene,HRT= Hormone-replacement therapy *Thin body build, high bone turnover, maternal history of hip fracture, or T-score -2.0 to -2.5,骨質(zhì)疏松治療方案,治療原則：系統(tǒng)性，個(gè)體化 Frost：ADFR protocol A:Activate，激活；沖擊并激活骨，產(chǎn)生骨重建；甲狀腺素，PTH ， 1,25-(OH)2D3 (1W) D:Depress，

35、抑制；抑制骨吸收；降鈣素，雙磷酸鹽 (1M) F:Free，停藥；釋放骨形成;（2-3M） R:Repeat，重復(fù)；反復(fù)重復(fù)，增加骨量 （3-6M） 口號(hào)：,運(yùn)動(dòng)補(bǔ)鈣,149,我的腰酸背痛好嚴(yán)重，是不是骨質(zhì)疏松呀？,骨質(zhì)疏松癥病患除非骨折,不然不會(huì)有疼痛癥狀。,1.女性激素補(bǔ)充療法：雌激素加上黃體素，可以預(yù)防與治療骨質(zhì)疏松癥。如果沒(méi)有子宮，則不需要黃體素。 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松療效佳 缺點(diǎn)：有導(dǎo)致子宮腫瘤的可能 2.雙膦酸鹽，如阿倫膦酸鈉：抑制破骨細(xì)胞的作用。 用法：口服 每日早餐前至少30分鐘空腹用200ml溫開水送服，一次10mg，一日 1次。,治 療,股骨頭無(wú)菌性壞死,哪些股骨頭壞死該

36、做手術(shù)？ 哪些該換關(guān)節(jié)？,151,152,創(chuàng)傷性（股骨頸骨折多發(fā)） 非創(chuàng)傷性（激素和酒精引起） 特發(fā)性（原因不明）,病因與分類,153,流行病學(xué)資料,發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì) 主要原因 髖部創(chuàng)傷患者增加 糖皮質(zhì)激素日益廣泛應(yīng)用 酗酒人數(shù)不斷上升,發(fā) 病 機(jī) 制,非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚 血管內(nèi)凝血學(xué)說(shuō) 脂肪代謝紊亂學(xué)說(shuō) 遺傳易感性 多種途徑共同作用導(dǎo)致股骨頭缺血發(fā)生壞死,155,病 理,組織學(xué)及代謝改變可在損害后很早發(fā)生 壞死期 骨組織和骨髓內(nèi)細(xì)胞壞死 （72小時(shí)） 骨陷窩空虛（2周） 骨小梁壞死（4周） 關(guān)節(jié)軟骨無(wú)改變,156,修復(fù)期 早期為炎癥反應(yīng)骨髓充血，出血清除，纖維肉芽組織由遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入 骨小梁內(nèi)骨細(xì)胞死亡，骨陷窩空虛，骨小梁碎裂，周圍的成骨細(xì)胞活化，成骨逐漸開始,六、病 理,157,病 理,畸形期： 修復(fù)隨髓內(nèi)血管從遠(yuǎn)端向近端長(zhǎng)入而進(jìn)行，但其長(zhǎng)入的速度及能力有限（mm）。