1、急性腎衰竭,(Acute renal failure, ARF),概述,定義：急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)是指由各種原因引起的腎功能損害，在短時(shí)間（幾小時(shí)至幾天）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物積聚、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)及全身并發(fā)癥，是一種嚴(yán)重的臨床綜合病征。常伴少尿、無(wú)尿，血肌酐、尿素氮進(jìn)行性上升。是臨床常見(jiàn)而嚴(yán)重的病征之一，還可能與其他器官的功能障礙并存而構(gòu)成多器官功能不全綜合征(MODS)。,概述,尿量明顯減少是腎功能受損最突出的表現(xiàn)。正常成人24小時(shí)尿量10002000ml，尿量少于400ml稱為少尿(oliguria)，尿量不足100ml稱為無(wú)尿(anuria

2、)。 非少尿型AFR：尿量800ml/d，BUN、Cr進(jìn)行性升高。,ARF病因,廣義分為腎前性、腎性、腎后性。 狹義指急性腎小管壞死（ANT）。,ARF病因,腎前性：各種原因引起血容量絕對(duì)或相對(duì)不足導(dǎo)致腎小球灌注不足，濾過(guò)率下降，不及時(shí)糾正可導(dǎo)致腎組織不可逆壞死。 血容量不足（大出血、脫水、休克） 心輸出量下降（嚴(yán)重心衰、心肌梗塞、心律失常、心包填塞、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞） 腎血流低灌注（肝腎綜合征、嚴(yán)重感染、膿毒癥、過(guò)敏性休克、藥物）,ARF病因,腎后性：尿路急性梗阻如：結(jié)石、腫瘤、血塊、誤扎雙側(cè)輸尿管、前列腺增生、前列腺癌、尿道狹窄、磺胺、尿酸結(jié)晶、凝溶蛋白（多發(fā)性骨髓瘤）等。 上述因素解除

3、后，腎功能可望恢復(fù)。,ARF病因,腎性：腎缺血、腎毒素。75%發(fā)生急性腎小管壞死（ATN)。 細(xì)小血管炎：急性、急進(jìn)性腎炎、SLE、全身壞死性血管炎、過(guò)敏性紫癜、溶血性尿毒癥綜合癥、惡性高血壓、妊高癥等。 急性腎大血管疾病 急性間質(zhì)性腎炎 慢性腎臟疾病加重 急性腎小管和急性腎皮質(zhì)壞死 流行性出血熱、急性尿酸性腎病,ATN病因,腎缺血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、流產(chǎn)、感染、容量不足、循環(huán)衰竭、降壓藥或血管收縮藥過(guò)量等。 腎毒性 外源性：藥物（氨基甙類、二性霉素、甘露醇、造影劑、低右）；有機(jī)溶劑；重金屬；生物毒素（蛇毒、菇類、魚膽）。 內(nèi)源性：肌紅蛋白、血紅蛋白、尿酸。,發(fā)病機(jī)制,腎血流動(dòng)力學(xué)改變 腎血流量

4、減少時(shí)，腎灌注壓力下降，腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)下降。 腎灌注壓力不足是ARF的起始因素 腎小管上皮細(xì)胞變性壞死 腎小管濾液返漏和腎小管堵塞，是ARF持續(xù)存在的主要因素 腎小管機(jī)械性堵塞 急性腎衰竭持續(xù)存在的主要因素,發(fā)病機(jī)制,缺血再灌注損傷 實(shí)質(zhì)細(xì)胞的直接損傷，缺氧改善(再灌注）可產(chǎn)生大量超氧陰離子，造成嚴(yán)重腎損傷。血管內(nèi)中性粒細(xì)胞隔離及氧化物質(zhì)和其他有害物質(zhì)的釋放，使腎實(shí)質(zhì)損害加重。其他如蛋白水解酶、血管活性物質(zhì)、內(nèi)皮素、血小板活化因子等均參與這一過(guò)程 非少尿型急性腎衰竭 腎單位損傷的量和程度以及液體動(dòng)力學(xué)變化的不一致所致,病 理,腎增大，質(zhì)軟，皮質(zhì)腫脹蒼白，髓質(zhì)暗紅。缺血性見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞

5、片狀和灶狀壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。腎缺血者基底膜常遭破壞。腎毒性病變部位在近端腎小管的曲部和直部，腎小管上皮細(xì)胞壞死不如缺血性明顯。,臨床表現(xiàn),起始期 介于腎前性氮質(zhì)血癥和ATN之間，早期合理治療，多在13天逆轉(zhuǎn)。 非少尿型可能損害較輕，尿量800ml/d。呈等張尿，臨床癥狀輕，血肌酐升高程度輕。多在一周恢復(fù)，多無(wú)明顯多尿期，預(yù)后好。,少尿型ARF臨床表現(xiàn),(一) 少尿或無(wú)尿期 一般為714天，有時(shí)可長(zhǎng)達(dá)1個(gè)月。少尿期越長(zhǎng)，病情越嚴(yán)重。是整個(gè)病程的主要階段,少尿型ARF臨床表現(xiàn),1水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 水中毒 酸中毒 腎排酸減少、高分解產(chǎn)酸增多。 高鉀 腎排泌減少、酸中毒、

6、組織分解。 高鎂 低鈉、低氯 高磷、低鈣,少尿型ARF臨床表現(xiàn),2代謝產(chǎn)物積聚 蛋白代謝產(chǎn)物(含氮物質(zhì))不能經(jīng)腎排泄，積聚于血中，稱為氮質(zhì)血癥。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、煩躁、倦怠無(wú)力、意識(shí)模糊，甚至昏迷?？赡芎喜⑿陌?、心肌病變、胸膜炎及肺炎等,少尿型ARF臨床表現(xiàn),3全身并發(fā)癥 高血壓、心力衰竭、肺水腫、腦水腫；心律紊亂、心肌病變；尿毒癥肺炎、腦病。由于血小板質(zhì)量下降、多種凝血因子減少、毛細(xì)血管脆性增加，有出血傾向。常有皮下、口腔粘膜、牙齦及胃腸道出血 ，DIC。,少尿型ARF的臨床表現(xiàn),系統(tǒng)癥狀 消化道 厭食、惡心、嘔吐、出血。 心血管 心衰、血壓改變、心律失常、心包炎 肺部 感染、肺

7、水腫。 神經(jīng)系統(tǒng) 性格改變，定向障礙，昏迷、抽搐。 血液系統(tǒng) 正細(xì)胞、正色素貧血，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞升高，血小板減少、凝血異?？沙霈F(xiàn)DIC及多器官功能衰竭 感染 30%-70% ， 呼吸道、傷口、泌尿道好發(fā)。與抵抗力下降、屏障破壞、不合理用抗菌素有關(guān)。,少尿型ARF臨床表現(xiàn),(二)多尿期 當(dāng)24小時(shí)尿量增加至400ml以上，即進(jìn)人多尿期。尿量可達(dá)3000ml以上。在開(kāi)始的一周內(nèi)，尿量雖有所增加，但血尿素氮、肌酐和血鉀繼續(xù)上升 。仍屬少尿期的繼續(xù)，尿毒癥癥狀并未改善，甚至有進(jìn)一步惡化的可能。 當(dāng)腎功能逐漸恢復(fù)，尿量大幅度增加后，可出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低血鈣、低血鎂和脫水現(xiàn)象。此時(shí)仍處于氮質(zhì)血癥和

8、水、電解質(zhì)失衡狀態(tài)。,少尿型ARF的臨床表現(xiàn),注意水、鈉、鉀失調(diào)，感染，多器官功能衰竭。 恢復(fù)期 腎功能顯著改善，尿量逐漸正常，腎小管功能輕度障礙，一般36月恢復(fù)，個(gè)別遺留永久性損害。,非少尿型ARF臨床表現(xiàn),非少尿型ARF ：每日尿量常超過(guò)800ml，但血肌酐呈進(jìn)行性升高，與少尿型相比，其升高幅度低。嚴(yán)重的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、消化道出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均較少尿型少見(jiàn)，感染發(fā)生率亦較低。臨床表現(xiàn)輕，進(jìn)程緩慢，需要透析者少，預(yù)后相對(duì)為好。,診斷,(一)詳細(xì)詢問(wèn)病史及體格檢查 (二)尿量及尿液檢查 每小時(shí)尿量 尿液物理性狀 尿比重或尿滲透壓 尿常規(guī),診斷,尿常規(guī) 對(duì)鑒別疾病病因有幫助（蛋白、白

9、細(xì)胞、紅細(xì)胞、管型、尿酸結(jié)晶） 尿生化 可估計(jì)腎小管功能(尿滲透壓、尿比重、尿鈉、尿肌酐/血肌酐、腎衰指數(shù)、鈉排泌分?jǐn)?shù)等）,診斷,(三)血液檢查 血常規(guī)檢查 嗜酸性細(xì)胞明顯增多提示有急性間質(zhì)性腎炎的可能 血尿素氮和肌酐 血肌酐和尿素氮呈進(jìn)行性升高，每日血尿素氮升高3.6-7.1mmolL，血肌酐升高44.288.4molL 血清電解質(zhì)測(cè)定，pH或血漿HCO3-測(cè)定,診斷,（四）影像學(xué)檢查 與慢性腎衰竭鑒別、診斷慢性梗阻性腎臟病、檢查腎血管有無(wú)阻塞 。包括平片、超聲、逆行或順行造影、血管造影、核素、CT、磁共振等。 （五）腎活檢 指征： 無(wú)明確致病原因（腎缺血、腎毒素）的ATN；ATN表現(xiàn)不典型

10、（嚴(yán)重蛋白尿、血尿、高血壓）；少尿或無(wú)尿4周，疑為繼發(fā)性腎小球疾?。豢赡転榧毙蚤g質(zhì)性腎炎。,鑒別診斷,有明確致病因素，尿量突然減少，腎功能急劇惡化可診斷。按以下程序鑒別： 腎前性氮質(zhì)血癥 腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變，常需大量補(bǔ)液。尿比重多1.020，尿滲透壓500mmol/L，輕度尿蛋白，尿沉渣無(wú)異常，尿鈉10mmol/L，尿肌酐/血肌酐40，腎衰指數(shù)1，鈉排泌分?jǐn)?shù)1。,鑒別診斷,ATN 尿比重1.010，尿滲透壓300mmol/L，蛋白，尿沉渣有顆粒管型、細(xì)胞碎片、紅、白細(xì)胞，尿鈉20mmol/L，尿肌酐/血肌酐20，腎衰指數(shù)1，鈉排泌分?jǐn)?shù)1。 腎圖檢查：腎前性呈拋物線狀但輸液后可出現(xiàn)排泄段；腎性

11、呈低水平圖形，輸液后無(wú)改變； 鑒別困難：測(cè)中心靜脈壓，前者0.49Kpa，后者正?；蚱?。,鑒別診斷,補(bǔ)液試驗(yàn)：3060分鐘內(nèi)補(bǔ)250500ml液體，尿量增加至40ml/h以上為腎前性，若血容量已糾正，尿量仍不增為ATN，應(yīng)停止補(bǔ)液。 甘露醇試驗(yàn)：若補(bǔ)液試驗(yàn)不肯定，可在1015分鐘內(nèi)輸入12.525g甘露醇，2小時(shí)內(nèi)平均每小時(shí)尿量達(dá)40ml為腎前性，否則為ATN，應(yīng)停用。 速尿試驗(yàn)：血容量糾正后尿量仍不增，靜推200mg速尿，2小時(shí)內(nèi)尿量增加為腎前性，不增加可在5GS100ml中加500mg速尿、10mg多巴胺，1小時(shí)輸完，尿量增加為腎前性，否則停用。 心肺功能不全者不宜。,腎前性與腎性ARF

12、的鑒別,診斷指標(biāo) 腎前性 缺血性腎性 尿比重 1.018 500 20 血尿素氮/血肌酐 20 1 濾過(guò)鈉分?jǐn)?shù) 1 尿沉渣 透明管型 棕色顆粒管型,鑒別診斷,腎后性ARF 突然無(wú)尿、腰痛、血尿。 膀胱刺激征、無(wú)尿與多尿 交替。 前列腺、盆腔、婦科腫瘤史。 影像學(xué)等相關(guān)檢查。腎圖：腎后性分泌段持續(xù)升高，15分鐘持續(xù)不降，補(bǔ)液后不改變。,鑒別診斷,腎實(shí)質(zhì)疾病 肌肉擠壓、抽搐史注意橫紋肌溶解致急性腎小管壞死 皮疹、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛提示藥物過(guò)敏致急性間質(zhì)性腎炎。 全身系統(tǒng)癥狀：SLE、系統(tǒng)性血管炎等。 突發(fā)浮腫、血尿、高血壓、眼底出血滲出：急進(jìn)性腎炎、惡性高血壓等。,治療,原則：因多為可逆性，任何手段應(yīng)注

13、意不加重腎損害，重點(diǎn)在少尿期，有條件盡量透析。 少尿期 控制水鈉，量出而入。每日入液量為前一日顯性失水量（尿、糞、嘔吐物、滲出液、引流液等）和非顯性失水量400毫升（皮膚、呼吸道700減去內(nèi)生水300毫升。）體溫升高10C，加100毫升。,治療,判斷指標(biāo)： 體重每日減輕0.5kg。 血鈉130mmol/L 心衰、水腫、高血壓。 營(yíng)養(yǎng)療法 能量126188kj（3045kcal）高滲GS（不少于100g) 、 脂肪乳、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)0.6g/kg/d(透析1.01.2g/kg/d)、低鈉、鉀、富含維生素。 高鉀血癥 限制鉀攝入；6.5mmol/L ，心電圖QRS增寬時(shí)，迅速處理。,治療,高鉀血癥 1

14、0葡萄糖酸鈣1020ml緩慢靜推。 5碳酸氫鈉100200ml靜滴 50GS50ml胰島素6U靜注 11.2乳酸鈉40200ml靜滴 透析治療 低鈉 ： 限水、高滲鹽水、透析。 高鈉 ： 攝水,治療,代謝性酸中毒 HCO3-低于15mmol/L，5碳酸氫鈉靜滴、血液透析。 心力衰竭 以擴(kuò)張靜脈、減輕前負(fù)荷為主，注意洋地黃調(diào)整，透析治療。 貧血及出血 輕度貧血不處理，中重度輸血。出血處理時(shí)，抑制胃酸分泌藥需減量。透析可減少其發(fā)生及死亡率。,治療,感染防治 感染為主要死亡原因，常見(jiàn)呼吸道、尿道、血液、膽道、皮膚等。需注意無(wú)菌操作，導(dǎo)管不宜久留。無(wú)腎毒性抗菌素應(yīng)用。,治療,血液凈化指征 急性肺水腫、

15、高鉀（6.5mmol/L）、血尿素氮21.4mmol/L或血肌酐442umol/L、高分解代謝血肌酐176.8umol/L/d或血尿素氮8.9mmol/L/d、血鉀1mmol/d、無(wú)高分解代謝但無(wú)尿2天或少尿4天以上、二氧化碳低于13mmol/L、PH7.25。 少尿2天以上伴下列任何一項(xiàng)： 體液潴留 眼結(jié)膜水腫、心音奔馬律、中心靜脈壓高 尿毒癥癥狀 高鉀 6mmol/L，有心電圖改變。,治療,血液凈化目的：維持體液、電解質(zhì)、酸堿和溶質(zhì)平衡；防止或治療可引起腎進(jìn)一步損害的因素，促進(jìn)腎功能恢復(fù)；為原發(fā)病或并發(fā)癥治療創(chuàng)造條件。 血液凈化：血液透析；連續(xù)性腎替代治療；腹膜透析。,治療,多尿期 腎小球

16、濾過(guò)率未恢復(fù)，腎小管濃縮功能差，血肌酐、尿素氮、血鉀仍可上升，前幾日按少尿期處理。 尿量大于1000ml/d幾日后，需注意水電解質(zhì)負(fù)平衡，缺什么補(bǔ)什么。尿素氮、肌酐接近正常時(shí)注意補(bǔ)充蛋白。部分尿量增多持續(xù)延長(zhǎng)，可適當(dāng)補(bǔ)充GS或林格氏液，補(bǔ)液量應(yīng)逐漸減少（比出量少5001000ml或?yàn)槌隽?/22/3）。 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防治療感染，注意合并癥的發(fā)生 。,治療,恢復(fù)期 無(wú)需特殊處理，約需半年恢復(fù)，個(gè)別遺留永久損害，漸進(jìn)至慢性腎衰竭。,預(yù)后,預(yù)后與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、腎損害程度、早期診斷、治療與否、有無(wú)多器官功能障礙、 并發(fā)癥等有關(guān)。 無(wú)并發(fā)癥的ATN死亡率7%23%，術(shù)后或危重病合并多器官功能衰竭的ATN死亡率50%80%，并隨衰竭器官數(shù)增加而增加。,預(yù)防,積極治療原發(fā)病，及早發(fā)現(xiàn)并去除危險(xiǎn)因素（糾正血容量不足、控制感染、清創(chuàng)）密切觀察腎功能及尿量，及早解除血管痙攣，合理應(yīng)用藥物、慎用造影劑等。,預(yù)防,注意高危因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、較大的手術(shù)、全身性感染、持續(xù)性低血壓以及腎毒性物質(zhì) 積極糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，及時(shí)正