1、腸梗阻病人的護(hù)理,（intestinal obstrution）,1,PPT學(xué)習(xí)交流,病例,男性,18歲,以突發(fā)性腹痛1小時”急診入院.患者早飯后擔(dān)心遲到而跑步上學(xué),1小時前突發(fā)腹痛,呈陣發(fā)性絞痛,嘔吐餐后食物約300ml,急診收入病房,給予禁食,胃腸減壓,靜脈補液.3小時后患者訴腹痛加劇,呈持續(xù)性,又嘔吐2次,分別為咖啡樣液和血性液,共計約600ml,胃腸減壓可見血性液體引出. 查體:體溫37.6C,脈搏94次/分,呼吸20次/分,血壓90/60mmHg,右下腹包塊,邊界不清,壓痛,反跳痛,白細(xì)胞升高.診斷為腸梗阻.既往史:3年前因急性壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù). 請回答:1.在病情觀察時應(yīng)注

2、意哪些問題? 2.寫出患者2個主要的護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施.,2,PPT學(xué)習(xí)交流,定 義,部分或全部的腸內(nèi)容物不能正常 流動并順利通過腸道，稱為腸梗阻。 是常見的急腹癥之一 90%的腸梗阻發(fā)生于小腸,3,PPT學(xué)習(xí)交流,識記 能正確描述腸梗阻的病因和分類 能簡單闡述腸梗阻的病理生理變化 理解 能敘述腸梗阻的臨床表現(xiàn)和處理原則 能比較機械性和絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn) 能敘述腹腔引流的目的、適應(yīng)癥和護(hù)理要點 應(yīng)用 能針對腸梗阻病人制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施,學(xué)習(xí)目標(biāo),4,PPT學(xué)習(xí)交流,分類,按發(fā)生的基本原因 機械性腸梗阻 動力性腸梗阻 血運性腸梗阻 按腸壁有無血運障礙 單純性腸梗阻 絞窄性腸梗阻,按

3、梗阻的程度 完全性腸梗阻 不完全性腸梗阻 按梗阻的部位 高位腸梗阻 低位腸梗阻,5,PPT學(xué)習(xí)交流,常見病因 機械性腸梗阻,粘連 腸扭轉(zhuǎn)和腸套疊 腫瘤 疝嵌頓 其他：蛔蟲、糞塊、結(jié)石、異物,6,PPT學(xué)習(xí)交流,糞石,腫瘤,扭轉(zhuǎn),嵌頓,粘連,腸套疊,7,PPT學(xué)習(xí)交流,A. 腸管堵塞,蛔蟲導(dǎo)致的腸梗阻,8,PPT學(xué)習(xí)交流,B.腸腔受壓,嵌頓疝導(dǎo)致的腸梗阻,粘連帶壓迫導(dǎo)致,9,PPT學(xué)習(xí)交流,C.腸壁病變,C.腸壁病變,腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻,10,PPT學(xué)習(xí)交流,多由于腸系膜血管栓塞或血栓形成,常見病因 血運性腸梗阻,動力性腸梗阻 腸壁本身無病變，由于神經(jīng)反射或毒素刺激 引起腸壁肌肉功能紊亂，致使

4、腸內(nèi)容物無法 正常通過，可分為麻痹性和痙攣性腸梗阻。,11,PPT學(xué)習(xí)交流,病理生理變化（腸管局部）,腸內(nèi)積氣、積液增多 腸腔內(nèi)壓力不斷增加 腸壁血運障礙 靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫，呈暗紅色 動脈血流受阻，腸壁失去光澤，呈暗黑色 腸壁因缺血而壞死、穿孔,腸擴張,12,PPT學(xué)習(xí)交流,腸腔內(nèi)積氣、積液和腸壁通透性增加 體液進(jìn)入第三間隙 水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào) 低容量性休克 腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔 腹膜炎 腸腔內(nèi)容物潴留 細(xì)菌繁殖+毒素 膿毒癥，甚至全身性感染 呼吸循環(huán)功能的障礙,病理生理變化（全身性）,13,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn)癥狀,痛、吐、脹、閉,14,PPT學(xué)習(xí)交流,單純性機械

5、性腸梗阻 反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性腹部絞痛 絞窄性腸梗阻 腹痛間歇不斷縮短 持續(xù)性腹痛 疼痛程度不斷加重 麻痹性腸梗阻 持續(xù)性脹痛,臨床表現(xiàn)痛,15,PPT學(xué)習(xí)交流,高位腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性 嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁 低位腸梗阻 嘔吐出現(xiàn)較晚，為返流性 嘔吐物常為帶臭味的糞汁樣物 血運障礙時，嘔吐物為血性或棕褐色液體 麻痹性腸梗阻 嘔吐呈溢出性,臨床表現(xiàn)吐,16,PPT學(xué)習(xí)交流,嘔吐：部位越高嘔吐越早且頻繁,17,PPT學(xué)習(xí)交流,程度與梗阻部位有關(guān) 高位腸梗阻 嘔吐頻繁，腹脹不明顯 低位或麻痹性腸梗阻 腹脹明顯，遍及全腹,臨床表現(xiàn)脹,18,PPT學(xué)習(xí)交流,完全性腸梗

6、阻 停止排便排氣 高位腸梗阻 梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出 絞窄性腸梗阻 可排出血性或果醬樣便,臨床表現(xiàn)閉,19,PPT學(xué)習(xí)交流,臨床表現(xiàn)體征,腹部體征 視：腹脹，腸型，蠕動波 觸：腹塊，腹膜刺激征 叩：鼓音，移動性濁音 聽：腸鳴音亢進(jìn)，減弱或消失 全身 脫水、休克（晚期）,20,PPT學(xué)習(xí)交流,輔助檢查,實驗室檢查 指腸指檢 X 線檢查,21,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷要點,腹痛、腹脹、嘔吐、停止自肛門排 氣排便的病史。 指腸指檢觸及腫塊指套染血 腹部X線檢查：擴張的腸氣腸袢、氣 液平面。,22,PPT學(xué)習(xí)交流,處理原則,非手術(shù)治療 禁食、胃腸減壓 糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 防治感染 手術(shù)

7、治療 解除梗阻：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、疝復(fù)位、 腫瘤切除，壞死腸段切除等,23,PPT學(xué)習(xí)交流,手術(shù)方式 A.解除梗阻原因的術(shù)式 如粘連松解術(shù),24,PPT學(xué)習(xí)交流,如腸切開取異物，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)。,25,PPT學(xué)習(xí)交流,B.腸切除腸吻合術(shù) C.短路手術(shù),26,PPT學(xué)習(xí)交流,D.腸造口和腸外置術(shù),27,PPT學(xué)習(xí)交流,護(hù)理評估,健康史 病人年齡，有無感染，飲食不當(dāng)、過勞等誘因 既往有無腹部手術(shù)及外傷史、克羅恩病、潰瘍性 結(jié)腸炎、結(jié)腸憩室、腫瘤等病史 身體狀況 局部和全身體征出現(xiàn)的時間及動態(tài)變化 輔助檢查結(jié)果 心理和社會支持,28,PPT學(xué)習(xí)交流,常見護(hù)理診斷/問題,體液不足 與腸梗阻致體液喪失有

8、關(guān) 疼痛 與腸內(nèi)容物不能正常通過腸道有關(guān) 舒適的改變 與腸梗阻致嘔吐、腹脹有關(guān) 電解質(zhì)酸堿失衡 與嘔吐、大量胃腸液丟失有關(guān) 潛在并發(fā)癥 腸壞死、休克、腹腔感染,29,PPT學(xué)習(xí)交流,護(hù)理目標(biāo),維持體液和生命體征平穩(wěn) 疼痛緩解或減輕 腹脹、嘔吐緩解、舒適度改善 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,30,PPT學(xué)習(xí)交流,護(hù)理措施,維持體液和水、電解質(zhì)、酸堿平衡 按醫(yī)囑合理安排輸液 觀察和記錄出入水量、尿量、皮膚彈性 緩解疼痛和不舒適 禁食、胃腸減壓 保持胃腸引流通暢 根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用解痙劑 評估腹痛、腹脹的程度和變化,31,PPT學(xué)習(xí)交流,護(hù)理措施,并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理 加強對生命體征和腹部

9、體征的觀察 觀察和記錄胃腸引流液的量和性狀 取半臥位，以防嘔吐時誤吸 妥善固定引流管，保持管道通暢 及時應(yīng)用抗菌藥,32,PPT學(xué)習(xí)交流,(2)術(shù)后的護(hù)理,1.觀察病情變化 2體位 3飲食 4術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理,33,PPT學(xué)習(xí)交流,護(hù)理評價,病人生命體征是否平穩(wěn)，體液、電解質(zhì)、酸堿失衡是否得以糾正或改善 病人疼痛是否減輕、舒適度是否增加 病人并發(fā)癥是否得到預(yù)防或發(fā)生后被 及時發(fā)現(xiàn)。,34,PPT學(xué)習(xí)交流,健康教育,注意飲食衛(wèi)生，避免暴飲暴食。 進(jìn)易消化、少食刺激性食物。 避免腹部受涼和飯后劇烈活動。 便秘者應(yīng)及時服用緩瀉劑，以保持大便通暢。 出院后若有腹痛、腹脹、停止排氣排便等， 及時就

10、診。,35,PPT學(xué)習(xí)交流,病例,男性,18歲,以突發(fā)性腹痛1小時”急診入院.患者早飯后擔(dān)心遲到而跑步上學(xué),1小時前突發(fā)腹痛,呈陣發(fā)性絞痛,嘔吐餐后食物約300ml,急診收入病房,給予禁食,胃腸減壓,靜脈補液.3小時后患者訴腹痛加劇,呈持續(xù)性,又嘔吐2次,分別為咖啡樣液和血性液,共計約600ml,胃腸減壓可見血性液體引出. 查體:體溫37.6C,脈搏94次/分,呼吸20次/分,血壓90/60mmHg,右下腹包塊,邊界不清,壓痛,反跳痛,白細(xì)胞升高.診斷為腸梗阻.既往史:3年前因急性壞疽性闌尾炎行闌尾切除術(shù). 請回答:1.在病情觀察時應(yīng)注意哪些問題? 2.寫出患者2個主要的護(hù)理診斷及相應(yīng)的 護(hù)理

11、措施.,36,PPT學(xué)習(xí)交流,1.在病情觀察時應(yīng)注意判斷是否發(fā)生了腸絞窄,注意觀察癥狀和體征的變化,生命體征,嘔吐物,胃腸減壓引流物,實驗室檢查結(jié)果等. 2.疼痛:與腸內(nèi)容物通過障礙,腸管痙攣有關(guān) 護(hù)理措施:禁食,嚴(yán)格胃腸減壓,觀察,記錄引流液的情況;協(xié)助患者采用半臥位,雙膝屈曲;及時發(fā)現(xiàn)病情變化,注意觀察腹痛和腹脹的情況,注意程度有無加重,范圍有無擴散等.,37,PPT學(xué)習(xí)交流,體液不足:與嘔吐,腸腔積液,禁食有關(guān) 護(hù)理措施:定時監(jiān)測生命體征,記錄出入液量,迅速建立靜脈通道,合理安排輸液順序和調(diào)節(jié)輸液速度.患者嘔吐較重,觀察有無脫水的表現(xiàn)和嘔吐的先兆,協(xié)助患者取適宜的體位,嘔吐后及時處理,加

12、強生活護(hù)理.,38,PPT學(xué)習(xí)交流,2臨床最常見的引起腸梗阻的原因是 A腸蛔蟲堵塞 B.腸扭轉(zhuǎn) C腸套疊 D腸粘連 E腸腫瘤 3對于腸梗阻病人，以下護(hù)士的觀察判斷最正確的是 A嘔吐早、頻繁且含有膽汁應(yīng)疑為高位腸梗阻 B嘔吐呈噴射狀說明是麻痹性腸梗阻 C腹痛有減輕且腸鳴音不再亢進(jìn)說明梗阻有所緩解 D腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性脹痛說明出現(xiàn)絞窄性腸梗阻 E病人有一次排便說明是不完全性腸梗阻,39,PPT學(xué)習(xí)交流,4發(fā)生單純性機械性腸梗阻時，典型的局部病理生理變化是 A梗阻以上腸段蠕動減弱或消失 B低位腸梗阻的腸腔擴張多不明顯 C腸管內(nèi)積氣多源于細(xì)菌分解 D不存在腸管血運障礙 E梗阻以上部位腸腔擴張、梗阻以下腸管

13、癟陷 5關(guān)手低位腸梗阻病人的全身病理生理變化，以下說法正確的是 A體液主要丟失在體外 B以代謝性堿中毒為主 C以氯離子丟失為主 D可致中毒性休克 E不影響肺的氣體交換,40,PPT學(xué)習(xí)交流,6腸梗阻病人的共同臨床特征是 A腹痛、腹脹、嘔吐、便秘 B腹痛、嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)、腹脹 C腹部陣發(fā)性絞痛、排黏液血便、腸型、惡心 D腹部脹痛、腸鳴音消失、肌緊張、溢出性嘔吐 E腹脹、惡心嘔吐、腸型、停止排便排氣 7下列項目中有助于絞窄性腸梗阻的診斷的是 A腹部陣發(fā)性絞痛 B嘔吐出現(xiàn)早而頻繁 C全腹脹 D腸嗚音亢進(jìn) E腹腔穿刺抽出血性液體 8應(yīng)考慮為絞窄性腸梗阻的腹部X線表現(xiàn)是 A多個階梯狀排列的氣液平面 B

14、上段腸腔擴張 C膈下游離氣體 D孤立、脹大的腸袢且位置較固定 E脹氣腸袢呈“魚肋骨刺”樣改變,41,PPT學(xué)習(xí)交流,11對腸梗阻病人的術(shù)前護(hù)理正確的是 A予流質(zhì)飲食，促進(jìn)腸蠕動 B予止痛劑，緩解腹痛癥狀 C給予緩瀉劑，以解除梗阻 C.禁食、胃腸減壓 E予腹部熱敷緩解腹痛 17關(guān)于腸扭轉(zhuǎn)引起的腸梗阻，以下說法正確的是 A可見全腹脹 B常在腹中部捫及條索狀團(tuán)塊 C腹膜刺激征輕微 D移動性濁音陽性 E全腹呈鼓音,42,PPT學(xué)習(xí)交流,18關(guān)于腸梗阻，下列說法錯誤的是 A. 回腸梗阻屬高位梗阻 B梗阻腸管有血運障礙者屬絞窄性梗阻 C絞窄性腸梗阻必然是急性血運性腸梗阻 D腸梗阻多表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、腹脹和停止排便排氣 E腸鳴音亢進(jìn)和氣過水音為機械性腸梗阻的表現(xiàn)