1、喘 證,概 述,一、定義： 是由肺失宣降，肺氣上逆，或肺腎出納失常而致的以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)的病證。,二、范圍： 相當于西醫(yī)診斷的喘息性支氣管炎、各型肺炎、肺不張、慢性阻塞性肺氣腫、心源性哮喘、矽肺、成人呼吸窘迫綜合征、睡眠期呼吸暫停低通氣綜合征、噫病等，若以呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為主要臨床表現(xiàn)者，可按本病證辨證論治。,病 因 病 機,外邪侵襲 風寒風熱 邪蘊于肺，壅阻肺氣 飲食不當 肥甘生冷 脾失健運，上干于肺 肺 嗜酒 痰濁內(nèi)生，壅塞肺氣 氣 上 情志失調(diào) 憂思氣結(jié) 氣失疏泄，肝氣橫逆 逆 喘證 郁怒傷肝 肺氣閉阻，乘于肺臟 失 于

2、 久病勞傷 久病肺虛 氣失所主 宣 久病脾虛 腎失攝納 降 腎陽衰弱 水氣凌心,喘證的病因，既有外感，又有內(nèi)傷。外感為六淫乘襲，內(nèi)傷可由飲食、情志，或勞欲、久病所致。 喘證的病位主要在肺腎，但與肝脾心有關。 喘證的病理性質(zhì)有虛實之分，有邪者為實，因邪壅于肺，宣降失司；無邪者屬虛，因肺不主氣，腎失攝納。 本病晚期，肺腎俱虛，肺虛不助心主治節(jié)，腎陽虛無以溫煦，心陽衰憊，終至喘脫。 從西醫(yī)角度來看，多因心肺功能受到較為嚴重的影響，而出現(xiàn)的呼吸困難。,診斷與鑒別診斷,（一）診斷: 以喘促氣短，呼吸困難，甚則張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。 多有慢性心肺病史（咳嗽、肺癆、哮病、心悸），每遇

3、外感、情志、勞累誘發(fā)。,喘息性支氣管炎、肺炎、肺不張，慢性阻塞性肺氣腫，有久而重的咳嗽病史； 心源性哮喘，又稱為夜間陣發(fā)性呼吸困難，有慢性的心臟病史，表現(xiàn)為患者已入睡后突然因氣憋而驚醒，被迫采取坐位,呼吸深快，重者可有哮鳴音； 噫病，多有精神刺激而誘發(fā)病史，經(jīng)暗示治療病情可緩解； 矽肺，患者職業(yè)有長期、反復與粉塵接觸史。,3體征：兩肺可聞及干濕性啰音。 4輔助檢查：血常規(guī)、胸部X線片、心電圖等有助于診斷。 （二）鑒別診斷,辨證論治,（一）辨證要點： 1辨虛實： （1）實喘：由外邪侵襲，內(nèi)傷飲食情志所致，發(fā)病急驟，病程短，多有表證；呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。 （2

4、）虛喘：由久病遷延，勞欲損傷所致，病程多久，反復發(fā)作，病勢較緩，時輕時重，無表證；呼吸喘促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽。,2辨病位： （1）以外邪、痰濁、肝郁氣逆導致邪壅肺氣，肺氣宣降不利，病位在肺。 （2）以久病勞傷 、肺腎攝納失常、虛實挾雜,病位在肺腎。,3.辨寒熱 （1）寒證：痰清稀如水或痰白有泡沫，面色青灰，口不渴或渴喜熱飲，或四肢不溫，小便清冷，或惡寒無汗，全身酸楚，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊或弦遲。 （2）熱證：痰色黃、粘稠或色白而粘，咯吐不利，身熱面赤，口渴飲冷，便干尿黃，或顴紅唇赤，煩熱，或發(fā)熱，微惡風寒，汗出，舌質(zhì)紅或干紅少苔，苔黃膩或黃燥，脈細數(shù)或浮數(shù)或滑數(shù)。,（二）

5、治療要點: （1）實喘：治肺以祛邪利氣為主，根據(jù)寒、熱、痰、氣之不同，分別采用溫宣、清肅、祛痰、降氣等法。 （2）虛喘治肺腎，重點在腎，以培補攝納為主，補肺、納腎、溫陽、益氣、養(yǎng)陰、固脫等。 （3）虛實夾雜，下虛上實，祛邪扶正并舉。,西醫(yī)： 肺部疾病多采用抗感染、解痙平喘、改善氣道通氣功能、吸氧； 心源性哮喘可采用強心、利尿、擴血管，并用嗎啡5-10mg緩慢靜推，有鎮(zhèn)靜、緩解支氣管痙攣、擴張外周小血管而減輕心臟負荷；靜推氨茶堿，有支氣管解痙、正性肌力及擴血管利尿作用； 噫病，多采用精神及暗示治療。,分 證 論 治,實喘 （一）風寒閉肺 臨床表現(xiàn): 1 主癥：喘息，呼吸氣短，胸部脹悶。 2 兼次

6、癥：咳嗽，痰多色白清??；惡寒、無汗、頭痛、噴嚏，鼻塞；或伴發(fā)熱、口不渴。,3.舌象：苔薄白而滑。 4.脈象：脈浮緊。 治療原則:宣肺散寒 代表處方:麻黃湯 加減應用: 1.喘重者加半夏、前胡、蘇子、陳皮化痰降氣平喘； 2.若得汗而喘不平，用桂枝加厚樸杏仁湯和營衛(wèi)、利肺氣。,3.表證不重，可去桂枝，即為宣肺平喘之三拗湯，麻黃改為炙麻黃。 4.痰多者，加制南星、白芥子、瓜蔞皮以燥濕化痰。 5.胸脹悶者，加枳殼、桔梗、蘇梗寬胸理氣。 6.若為寒飲內(nèi)伏，復感外寒引發(fā)者，可用小青龍湯發(fā)表溫里化飲。,（二）表寒里熱 臨床表現(xiàn): 1.主癥：喘逆上氣、息粗、鼻煽，胸脹或痛。 2.兼次癥：咳而不爽，咯痰粘稠，形

7、寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，溲黃便干。 3.舌象：舌質(zhì)紅，苔薄白或黃。 4.脈象：脈浮數(shù)或滑。 治療原則:宣肺泄熱,代表處方:麻杏石甘湯 加減應用: 1.表寒較重者，加蘇葉、荊芥、防風、生姜解表散寒。 2.痰熱較甚者，加桑白皮、杷枇葉、瓜蔞皮、黃芩以清熱化痰。 3.胸滿喘甚，痰多，便秘者，加葶藶子、大黃泄肺通腑。 4.口渴甚者，加天花粉、沙參、麥冬、蘆根以養(yǎng)陰生津。,（三）痰熱遏肺 臨床表現(xiàn): 1主癥：喘咳氣涌，胸部脹痛。 2兼次癥：痰多粘稠色黃或挾血痰；或目睛脹突，胸悶煩熱，面紅，身熱，有汗，渴喜冷飲，咽干，尿赤，大便或秘； 3舌象：舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩。 4脈象：脈滑數(shù)。 治療原

8、則:清泄痰熱,代表處方:桑白皮湯 加減應用: 1.痰多粘稠加瓜蔞、海蛤粉清化痰熱； 2.痰涌便秘，喘不能臥加葶藶子，大黃滌痰通腑； 3.痰有腥臭味加魚腥草、公英、大青葉、冬瓜仁。 4.本型也可選用麻杏石甘湯加味治療。,（四）痰濁阻肺 臨床表現(xiàn): 1.主癥：喘咳痰鳴，胸中滿悶，甚則胸盈仰息。 2.兼次癥：痰多粘膩而色白，咯吐不利，嘔惡納呆，口粘不渴。 3.舌象：舌質(zhì)淡，舌苔白厚膩。 4.脈象：脈滑。,治療原則:化痰降逆平喘 代表處方:二陳湯合三子養(yǎng)親湯 加減應用: 1.臨床應用時可加蒼術、厚樸等，燥濕理脾行氣，以增強化痰降濁之功。 2.痰濁壅盛，氣喘難平者，加皂莢、葶藶子，滌痰除壅以平喘。 3.

9、痰濁挾瘀者，癥見喘促氣逆，喉中痰鳴，面唇瘀暗，舌紫暗，苔濁膩，可用滌痰湯加桃仁、紅花、赤芍、水蛭或配桂枝茯苓丸以滌痰祛瘀。,4.正氣尚足，大便秘結(jié)者，可加大黃、桃仁以通便滌痰。 5.痰濁化熱，癥見痰黃稠，舌苔黃膩，加黃芩、魚腥草、膽南星以清化痰熱。 6.脘悶納差，惡心欲吐者，可加砂仁、竹茹、焦三仙以芳香化濁開胃。 7.平素脾胃虛弱，可用六君子湯調(diào)理。,（五）肝氣承肺 臨床表現(xiàn): 1 主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)，突然呼吸短促，息粗氣憋。 2 兼次癥：胸脅悶痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著；平素多憂思抑郁，或失眠，心悸；或不思飲食，大便不爽；或心煩易怒，面紅目赤。 3 舌象：舌質(zhì)淡或紅，舌苔薄白或薄黃。

10、 4 脈象：脈弦或弦數(shù)。,治療原則:開郁降氣平喘 代表處方:五磨飲子 加減應用: 1 若咽中窒塞明顯者，可合用半夏厚樸湯以開郁行氣，化痰散結(jié)。 2 若肝郁化熱，癥見心煩易怒，面紅目赤，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃，脈弦數(shù)，加龍膽草、黃芩、梔子、夏枯草等以清肝瀉火。,3 若不思飲食，大便不爽者，加黨參、焦三仙、白芍、柴胡以健脾疏肝。 4 若氣滯腹脹，大便秘結(jié)者，加大黃，既六磨湯，以降氣通腑。 5 失眠，心悸者，加合歡皮、炒棗仁、靈芝以寧心安神。 6 平素可行逍遙丸調(diào)理。,（六）水凌心肺 臨床表現(xiàn): 1 主癥：喘咳氣逆，倚息難于平臥。 2 兼次癥：咯痰稀白，心悸，全身浮腫，尿少；怯寒肢冷，面色瘀暗，唇甲青紫。

11、 3 舌象：舌淡胖或胖暗，或有瘀斑、瘀點，舌下青筋顯露，苔白滑。 4 脈象：脈沉細或澀。 治療原則:溫陽利水、瀉壅平喘,代表處方:真武湯合葶藶大棗瀉肺湯 加減應用: 可酌加澤蘭、桂枝、益母草、黃芪、防已等益氣溫陽、活血行水之品。 若唇舌紫暗，瘀血內(nèi)阻，加丹參、當歸、紅花等以活血化瘀。 若陽虛明顯，加肉桂、干姜以加強溫補脾腎。 4 全身浮腫明顯者，可合五皮飲以利水消腫。,虛喘 （七）肺氣虛 臨床表現(xiàn): 1 主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉中鼾聲。 2 兼次癥：咳聲低弱，痰稀色白；自汗畏風、易感冒；咳嗆痰少質(zhì)粘，煩熱口干，咽喉不利，面色潮紅；或痰多，納差腹脹，形瘦，便溏。 3 舌象：舌淡紅、苔薄白，或

12、舌紅苔少。 4 脈象：脈軟弱或細數(shù)。,治療原則:補肺益氣定喘 代表處方:補肺湯合玉屏風散 加減應用: 若見氣陰兩虛表現(xiàn)者，可用生脈散合補肺湯加減。 若見中氣下陷者，可用補中益氣湯加減。 若肺陰虛甚者沙參、玉竹、百合以加強養(yǎng)肺陰。,4 若肺虛有寒者，去熟地，加干姜、桂枝、蘇子、款冬花以溫肺化飲。 5 咯痰清稀量多，胸悶氣逆，去桑白皮，加干姜、法夏、陳皮、麻黃溫肺化飲，利氣平喘。 6 痰粘難出者，加川貝、瓜蔞皮、杏仁、梨皮以潤肺化痰。 7 肺脾兩虛者，可用六君子合補肺湯。 8 兼有腎虛者，可合胡桃肉、蛤蚧、山萸肉以補腎納氣。,（七）腎氣虛 臨床表現(xiàn): 1 主癥：喘促日久，氣息短促，呼多吸少，氣不得

13、續(xù)、動則喘甚； 2 兼次癥：形瘦神憊，小便常因咳甚而失禁，或尿后余瀝，面青唇紫，汗出肢冷，跗腫；或干咳，面紅煩燥，足冷，汗出如油。 3 舌象：舌淡、苔薄白或黑潤；或舌紅少津。 4 脈象：脈沉弱或細數(shù)。,治療原則:補腎納氣平喘 代表處方:金匱腎氣丸合參蛤散 加減應用: 1.可加仙靈脾、紫石英、胡桃肉以溫腎納氣平喘。 2.若腎陰虛，癥見喘咳、顴紅面赤、舌紅少苔、脈細數(shù)，用七味都氣丸合生脈散加減。,3.若兼有痰涎壅盛，上實下虛表現(xiàn)用蘇子降氣湯加減。 4.若兼瘀血，癥見面甲、唇舌瘀暗，加桃仁、紅花、川芎以活血化瘀。 5.若沖氣上逆，臍下悸動，氣從少腹上奔，加磁石、沉香、淫洋藿、胡桃肉以溫腎納氣，鎮(zhèn)攝平

14、喘。 6.若脾腎兩虛者，可合六君子湯。,（八）喘脫 臨床表現(xiàn): 1.主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥，稍動則喘劇欲絕。 2.兼次癥：心慌動悸，煩燥不安，四肢厥冷，面青唇紫，汗出如珠。 3.舌象：舌質(zhì)淡而無華，或干瘦枯萎，少苔或無苔。 4.脈象：脈浮大無根或脈微欲絕。 治療原則:扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣,代表處方:參附湯加味 加減應用: 1.上方加紫石英、磁石、沉香、肉桂、補骨脂以溫腎納氣定喘。 2.若氣陰兩竭之證，可用生脈散加生地、山萸肉、枸杞子以益氣救陰防脫。 3.汗多不斂者加龍骨、牡蠣以斂汗固脫。 4.本證還可加服蛤蚧粉g以溫腎定喘。 5 .喘脫病情危重者，可靜滴參附注射液、生脈注射

15、液等。,其 它 療 法,（一）單方驗方 .葶藶子研末裝膠囊，每次g，每日次口服，用于熱喘痰多者。 .麻黃、五味子、甘草各g，研末裝膠囊，每次g，每日次口服，用于寒喘實喘者。 3.紫河車g、蛤蚧g、木香g、陳皮g研末裝膠囊，每次g，每日次口服，用于肺腎虛痰喘者。,（二）針灸療法 .痰多不易咯出者，針刺足三里、豐隆、天突穴等。 .喘甚者，針刺肺俞、定喘、天突、膻中等穴。 .喘證日久，反復發(fā)作者，宜艾灸大椎、肺俞、腎俞、命門、足三里等。 （三）飲食療法 .蛤蚧g，瘦豬肉g煲湯，每周服二次，適用于虛喘者。 2.白蘿卜g、甜杏仁g、豬肺（洗凈）g，同放鍋內(nèi)燉爛，調(diào)味服食，隔天一次，連服次。適用于痰熱遏肺

16、喘證。,轉(zhuǎn) 歸 預 后,（一）實喘：祛邪利氣，易愈。 （二）虛喘：扶正固本，可緩解病情。 （三）若虛證，復感外邪，反復發(fā)作，易致喘脫。 （四）喘證日久，虛實寒熱相互轉(zhuǎn)化，相互兼雜，較為難治。,（五）喘脫之證，若心腎陽衰，肺氣欲絕，易致死亡。 （六）喘證日久，肺燥津傷或肺氣虛冷，可轉(zhuǎn)化為肺痿。 （七）喘證日久，肺脾腎三臟受損，可轉(zhuǎn)為肺脹。,預 防 調(diào) 攝,（一）清淡飲食，忌辛辣刺激、甜粘肥厚之品。 （二）加強體質(zhì)鍛煉，戒煙酒。 （三）平素注意保暖，避免風寒，預防感冒。 （四）平素宜調(diào)暢情志，保持心情舒暢。 （五）喘脫之證，密切觀察生命體征，注意病情變化。,現(xiàn)代研究進展,光明中醫(yī)，調(diào)肝理肺法論治咳喘證210例臨床觀察。 他認為喘證與肝肺二臟密切相關,病因與外邪侵入及臟腑功能失調(diào)有關。 以調(diào)肝理肺為主,兼顧外邪內(nèi)傷兩方面。 肺為嬌臟,外邪犯之,肺臟先受,故以麻杏石甘湯辛涼宣泄,清肺平喘。 肝主疏泄,是協(xié)調(diào)五臟六腑氣機的樞紐;肝與膽相表里,少陽膽經(jīng)位于半表半里,是邪氣出入的關鍵;故以小柴胡湯疏肝理氣、和解少陽,協(xié)調(diào)整體氣機。,老年醫(yī)學與保健，老年睡眠呼吸暫停綜合癥與心腦血管病 由于老 年人睡眠呼吸紊亂以睡眠呼吸暫停低通氣綜合