1、MRI對胎兒顱腦檢查的作用和臨床意義,1,我國每年出生人口中5為先天缺陷兒，其中中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形占1/4，嚴重影響了我國人口素質 提高胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形的檢出率及其早期診斷對于優(yōu)生優(yōu)育、提高人口素質有重要意義,一、背景,2,常規(guī)超聲檢查,3,如何提高？如何早期診斷？ 傳統(tǒng)檢查方法超 聲（US） 新興檢查方法磁共振成像（MRI）,背景,4,二、胎兒磁共振檢查的優(yōu)點：,多方位成像，觀察視野大 具有良好的軟組織對比 沒有電離輻射 適合一些特殊病人：孕晚期，羊水過少 快速成像技術的應用，限制了運動偽影提高了成像質量 與操作人員技術相關性較小,5,臍帶繞頸,6,選用相控陣體部表面線圈采集信號 掃描

2、方案包括： （1）母體腹部盆腔無角度橫斷、冠狀、矢狀三個方位成像，用以判斷胎兒相對母體的體位（胎位），一般用快速T2加權序列，層厚6mm，層間隔0.6mm （2）以上述胎位為準，調整MR成像角度，行胎頭三方位成像,三、MR檢查方法,7,MRI技術,T2WI: HASTE （B）中間區(qū); （C）邊緣層 神經(jīng)細胞增殖 神經(jīng)元移行 神經(jīng)細胞組建及髓鞘形成,14,磁共振成像可以觀察胎腦的正常發(fā)育：,神經(jīng)元移行 腦溝、腦回形成（判斷發(fā)育情況） 腦室大小 髓鞘的形成（判斷發(fā)育、成熟度）,15,（1）神經(jīng)元移行,定義：神經(jīng)母細胞從腦室周圍基質腦表面，形成灰質 時間：624周 MRI表現(xiàn)：3層5層（T1WI）

3、 消失：28周（形成白質、灰質） 信號 ：細胞致密/結合水比例,纖維未髓 鞘化,16,神經(jīng)元移行,腦室周圍開始沿膠質細胞纖維向軟腦膜方向 MRT1WI可見到35層結構 高信號生殖基質帶 帶狀低信號深部白質區(qū) 高信號移行區(qū)，連續(xù)或不連續(xù)（有時可見） 帶狀低信號皮層下白質區(qū) 最外圍高信號皮質板和邊緣層,中晚期孕周胎腦多呈3層結構,17,（2）腦溝、腦回形成,時間：24周開始 出現(xiàn)順序：腦溝腦回 腦溝：外側裂頂枕裂中央溝 腦回：后 前（枕葉頂葉額葉）,18,Time: 15w-17w-19w-21w-22w-24w-26w-28w,24W 頂枕裂,28W 中央溝,19,（3）髓鞘形成,時間：20周開

4、始 信號：高信號（脂質 T1WI高信號） 順序：脊髓腦 尾端頭端 感覺運動 背側腹側 中心周圍 髓鞘過程在胎兒階段并沒有完成，出生2歲后接近成人。 在顯示腦發(fā)育方面，MRI優(yōu)于US, MRI是唯一能顯示胎兒在子宮內髓鞘形成過程的技術。,20,白質尚未髓鞘化，T2WI呈稍高信號,21,（二）胎腦MR正常解剖,雙側大腦半球、小腦、腦室、腦池和腦干等結構均可清晰顯示 隨著胎齡的成熟，妊娠晚期,正常胎兒的腦溝及各腦葉腦組織各葉分界更清楚。腦灰白質及大腦的髓鞘化與新生兒相似 Special： 1.透明隔腔存在 2.腦室生理擴大（至25周）,22,可清晰顯示腦溝、腦裂、腦回,孕 34 周 組織分辨率高,2

5、3,30580 胎兒36周,24,腦室系統(tǒng),25,中晚期孕周后的胎腦分部：,中央部：大腦腳，丘腦，基底節(jié)，腦干， 小腦蚓部， 周圍部：皮層及皮層下白質 中間部：介于兩者之間,26,胎腦分部：,中央部 中間部 周圍部,27,（三）CNS畸形,腦室擴大：最常見 胼胝體發(fā)育異常 后顱窩病變: 各種畸形及后顱窩病變 皮層發(fā)育異常: 腦溝、腦回異常 蛛網(wǎng)膜囊腫 透明隔囊腫 其它：出血、鈣化,28,（1）腦室擴大,診斷標準：橫斷面腦室最大橫徑線 10mm 病因：神經(jīng)管缺如，胼胝體發(fā)育不良， DandyWalker綜合癥，前腦無裂畸形， 皮層畸形，顱內血腫等 預后：單純性者明顯好于合并其它畸形,29,左側側

6、腦室單純性擴張,30,單純腦室擴大,31,M R 還可評價胎兒皮層發(fā)育，由于部分腦室擴大影響胎兒皮層發(fā)育，而是否合并皮層發(fā)育遲緩，其預后是不同的。 因此，對于超聲發(fā)現(xiàn)有腦室擴張和腦積水的胎兒是很有必要再行M R I檢查的。,MR診斷胎兒腦室擴大中的優(yōu)勢,32,胼胝體發(fā)育：胚胎第67周時開始， 從前到后的順序，前連合最先形成，以后是胼胝體膝部、體部、壓部和胼胝體嘴。 發(fā)育異常：未發(fā)育、 部分發(fā)育不全、畸形發(fā)育 多合并其它畸形,（2）胼胝體發(fā)育不全(ACC),33,診 斷 標 準,直接征象： 胼胝體部分/全部缺如（矢、冠狀位顯示較好） 間接征象： 1）側腦室前角、體部向外展開，雙側腦室呈平行狀；

7、2）后角擴張（10mm），側腦室呈“淚滴狀” 3）第三腦室擴張并上移； 4）透明隔腔消失； 5）扣帶回消失，其上方腦溝回呈“放射狀”,34,胼胝體 (12-18W),35,正常胼胝體,36,正常發(fā)育從前到后（除胼胝體嘴）,37,女，29歲，孕27+周，胼胝體發(fā)育不全（體、壓部缺如） 矢狀位 冠狀位 橫斷位,出生后,B超,38,女，25歲，孕36+周，胼胝體發(fā)育不全（體、壓部） 胼胝體壓部及 上方扣帶回缺如 “淚滴狀”側腦室 左側脈絡膜囊腫,尸體解剖標本,39,女，26歲，孕32+周，胼胝體發(fā)育不全（體、壓部缺如） 稱擴大,出生后,B超,40,ACC占中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形發(fā)生率約0.30.7 臨床癥

8、狀和出生后的生存質量，主要取決于病因及合并的其它畸形。如合并染色體異常，生存質量最差；合并其它畸形，預后不良；單純胼胝體缺如，生存質量較好,臨床,41,（3）后顱窩病變,DandyWalker綜合癥： 典型DW， DW變異，枕大池擴大 蛛網(wǎng)膜囊腫 Chiari畸形,42,Dandy-Walker綜合征,是一組原因末明的后腦畸形 包括： 小腦蚓部發(fā)育不全或不發(fā)育 巨大后顱窩囊腫與擴大的四腦室相通 腦積水 認為是在胚胎期正中孔閉鎖和兩側孔發(fā)育不良引起四腦室囊樣擴張和繼發(fā)梗阻性腦積水。,43,兒童Dandy-Walker,44,經(jīng)典D-W（胎兒）,45,根據(jù)病理特征，分為： 典型DandyWalke

9、r畸形（型）、DandyWalker變異型（型）、單純后顱窩池擴大型（型） 型：小腦蚓部完全缺失、第四腦室囊樣擴張、后顱窩池有/無增寬。 型：小腦蚓部發(fā)育不良（不同程度）、后顱窩池有/無增寬。 型：單純后顱窩池增寬（超過10mm），小腦蚓部完整，第四腦室無擴張。,分 型 標 準,46,Dandy-walker畸形示意圖,47,直接征象：小腦蚓部發(fā)育不良、第四腦室囊樣擴張、后顱窩池增寬。 還間接征象： 橫竇及竇匯抬高，超過人字縫； 橋前池、延髓池、橋小腦角池和第四腦室側隱窩消失 腦干前移 小腦半球發(fā)育不良,MR表現(xiàn),48,女，22歲，孕25+周，Dandywalker畸形型 橫斷位 矢狀位 冠狀

10、位,49,Dandy - Walker 變異：,指第四腦室囊性擴張伴小腦蚓發(fā)育不良,但后顱窩無擴張。 可出現(xiàn)或不出現(xiàn)腦積水。 第4腦室和后顱窩池通過一細線相通。 Dandy - Walker 變異較典型的Dandy - Walker 畸形更常見 占后顱窩畸形的1/ 3,50,小腦下蚓部缺矢第四腦室同后顱窩池呈管樣相通天幕上抬,女，26歲，孕24+周，Dandywalker畸形型 矢狀位 橫斷位 冠狀位,51,女，29歲，孕28+周，dandywalker畸形型 矢狀位 胎兒多囊腎 母體多囊腎,52,枕大池擴大,53,DandyWalker綜合癥是一種特殊類型的腦畸形，發(fā)生率約1/30000，常

11、伴發(fā)于50多種遺傳綜合征，1545合并染色體異常 DandyWalker畸形越典型，預后不良的可能性越大，即型預后最差；DandyWalker變異型（型）和單純后顱窩池擴大（型）而不合并其它畸形或腦室擴張者，其預后有待進一步的研究和觀察 提高DandyWalker綜合癥的診斷準確率并準確分型，對于臨床及其預后有重要意義,臨 床,54,顱骨衰減的影響及胎兒體位、孕婦肥胖等影響，后顱窩的病變是US檢查的一個難點； MR直接顯示病變征象； 可以較準確區(qū)分其亞型，為臨床及判定其預后提供較大幫助； 顱內伴隨畸形，檢出率高于US,MR在DandyWalker綜合癥中的診斷優(yōu)勢,55,（4）顱內出血（ICH

12、）,收集本院2005.1.12006.12.31經(jīng)病理或生后隨訪證實的胎兒顱內出血的孕婦6例，平均年齡25歲（1830歲），平均孕周30.3周（2638周） 所有病人均在超聲檢查后2天內行MR檢查 將MR結果與引產(chǎn)后尸體解剖或生后隨訪結果對照,56,分型標準： 根據(jù)出血范圍將ICH分為五種類型： 腦室周圍和（或）腦室內出血（PVH/IVH） 硬膜下出血（SDH） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 小腦出血 上述部位出血并腦實質出血（IPH）,分 類 標 準,57,分級標準： 根據(jù)Papile的分級標準，將PVH/IVH分為四級： 級出血局限于室管膜下生發(fā)基質中； 級為基質區(qū)出血，伴腦室內少量出血，無腦

13、室擴張； 級為腦室內出血，有明顯的腦室擴張； 級為腦室內出血，擴張，且有腦實質受累。,分 類 標 準,58,側腦室內、蛛網(wǎng)膜下腔出血,59,出血（26+）,60,橫斷US 橫斷T2WI 橫斷T1WI 女，29歲，孕26+周，顱內出血 冠狀T2WI 矢狀T1WI 矢狀T2WI,61,出生后CT,腦室內出血,62,胎兒顱內出血多發(fā)生于室管膜下基質或腦室內，可導致出生前胎兒腦損害及出生后癲癇發(fā)作、智力障礙、運動遲緩、偏癱等 據(jù)統(tǒng)計證明，級和級ICH的預后與無出血的早產(chǎn)兒相比無顯著性差異；而、級預后較差，病死率高達50-60，神經(jīng)系統(tǒng)致殘率也明顯增高 早期診斷及準確區(qū)分ICH分級分期，對胎兒預后有重要

14、評估意義,臨 床,63,PVH/IVH是最常見的胎兒出血類型，是胎腦尚未成熟的表現(xiàn)：毛細血管解剖上的不成熟、脆弱易破，周圍膠質組織支持作用薄弱，皮層血供分布差異及血管自主調節(jié)系統(tǒng)不成熟等因素，是導致ICH的主要原因，而宮內窒息及缺血缺氧是其常見誘因,討 論,64,可以準確定位出血部位，為其準確分級奠定基礎，從而幫助臨床評估其預后； 根據(jù)MR出血信號的不同，可以準確判定出血時期，為臨床進一步治療或處理提供較詳細信息； MR可更詳盡的檢出其伴隨畸形，從而為臨床判定預后提供更全面的資料。,MR對ICH的診斷優(yōu)勢,65,（5）顱腦其他畸形 蛛網(wǎng)膜囊腫,66,（6）雙胎（TTTs）,小胎（21+） 大胎（23+）,67,（7）死胎（20W）,68,雙胞胎： 死胎 活胎,69,五、胎兒MRI的缺點和局限性：,胎齡小于20周，胎兒體積小，采集的圖像分辨率受到影響，一些較細小的結構難以顯示。 胎齡小胎動較頻繁，產(chǎn)生偽影。,70,六、Safety of fetal