1、產(chǎn)品介紹,成都青山利康藥業(yè)有限公司,主要內(nèi)容,血液濾過置換基礎(chǔ)液,主要內(nèi)容,置換液的基本概念,置換液的概念： 就是血液凈化時(shí)，經(jīng)濾器前或?yàn)V器后輸入的液體，以替代出血液內(nèi)有毒物質(zhì)的超濾液，保證體內(nèi)各種物質(zhì)在正常范圍內(nèi)。 是連續(xù)血液凈化專用藥物，用于血液濾過治療時(shí)置換體內(nèi)的水分和電解質(zhì)，替代腎臟部分功能。 CBP治療中透析液和置換液的配置及要求相同，可以統(tǒng)一由置換液代替。,置換液的基本概念,血液凈化的概念： 血液凈化(blood purification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過多水分、溶質(zhì)方法的總稱； 血液凈化包括RRT、血液灌流（HP）及血漿置換（PE）等； RRT是利用血液凈化技術(shù)清除

2、溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法1，基本模式有三類，即血液透析（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）； 單次治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)； 將治療持續(xù)時(shí)間 24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)；,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,置換液的基本概念,置換液的配置原則： 無致熱原； 電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)； 緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽； 置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方。,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,置換

3、液的基本概念,置換液（成分）濃度的要求： 血漿濃度正常的Na +、CL -、糖，應(yīng)接近生理濃度； 血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì),如:碳酸氫根、鈣應(yīng)高于生理濃度； 血漿濃度高或機(jī)體不斷產(chǎn)生的物質(zhì)（鉀），置換液應(yīng)低于生理濃度； CRRT過程中根據(jù)血電解質(zhì)變化，及時(shí)更改配方，維持患者血液中的水分,電解質(zhì),酸堿平衡及其他溶質(zhì)的平衡。,置換液的配方選擇,置換液的配方選擇： HCO3-可自由通過濾器而丟失，故需補(bǔ)充?？芍苯踊蜷g接提供HCO3-的常用配方有：碳酸氫鹽配方、乳酸鹽配方、檸檬酸鹽配方。 推薦意見： 重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方?！綛級(jí)】,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,置換液的配方選擇,

4、碳酸氫鹽配方： 碳酸氫鹽配方直接提供HCO3-，但HCO3-易分解，故需臨時(shí)配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶18 級(jí)證據(jù)，故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)19級(jí)證據(jù)。,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,置換液的配方選擇,乳酸鹽配方： 乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程丟失的HCO3-，乳酸鹽配方僅適用于肝功能正常患者。正常肝臟代謝乳酸的能力為100 mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸

5、血癥，干擾乳酸監(jiān)測對(duì)患者組織灌注的評(píng)估20級(jí)證據(jù)。,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,置換液的配方選擇,檸檬酸鹽配方： 檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3-，間接補(bǔ)充RRT過程中丟失的HCO3-，可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療21級(jí)證據(jù) 。,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,置換液的配方選擇,置換液的無菌要求： 因與血液直接接觸-細(xì)菌學(xué)（內(nèi)毒素）質(zhì)量要求； 置換液的無菌包括：液體生產(chǎn)過程的無菌、置換液配制過程的無菌； 商品化的成品置換液其細(xì)菌學(xué)質(zhì)量可能較自行配制液體好； CRRT治療過程中使用自配置換液時(shí)，若出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫等不良反應(yīng)，可能是被細(xì)菌感染，當(dāng)立即更換置換液，對(duì)剩余置換液進(jìn)行

6、封存和細(xì)菌學(xué)檢查。,摘自臨床輸液藥品的生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn),生理濃度和若干置換液的配方濃度對(duì)比（mmol/L）,血液濾過置換基礎(chǔ)液說明書,*: 為公告號(hào)CN1173709C的中國專利血液透析液的配方組成； *: 是與250ml碳酸氫鈉配合使用時(shí)形成的最終離子濃度；,置換液的配方選擇,國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀,國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀,自行配置和online生產(chǎn)的置換液保存時(shí)間短，一般都12H。,國內(nèi)置換液的現(xiàn)狀,2013年5月17日,血液濾過置換液應(yīng)當(dāng)有 食品藥品監(jiān)督管理部門 批準(zhǔn)文號(hào)。,成都青山利康公司的置換液,本品通用名：血液濾過置換基礎(chǔ)液 劑型：注射劑 主要成分：無水葡萄糖、氯化鈉、六水合 氯化鎂、二水合氯化鈣 規(guī)

7、格：4000ml/袋；4袋/件 生產(chǎn)單位：成都青山利康藥業(yè)有限公司 批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080452 專利號(hào)：ZL200610020548.8,本品是國內(nèi)目前唯一獲得批準(zhǔn)生產(chǎn)的基于碳酸氫鹽的血液濾過置換液,成都青山利康公司的置換液,血液濾過置換基礎(chǔ)液的主要成分：,本品為酸性，4L配合250ml的5%碳酸氫鈉的PH值是7.40。并根據(jù)需要加入 10%KCl至4.5mmol/L時(shí)，本品的滲透壓約280m0sm/L。,酸性（PH 7.0 7.1）,堿性（PH 8.3）,4L,0.25 L,PH = 7.40,成都青山利康公司的置換液,成都青山利康公司的置換液,本品置換液的生產(chǎn)工藝： 按照大容量注射劑

8、的工藝進(jìn)行生產(chǎn)； 無菌：采取除菌過濾+熱壓滅菌工藝保證無菌; 采用0.22m高分子過濾器除菌過濾; 115C熱壓滅菌30min(F08min); 無熱原：細(xì)菌內(nèi)毒素0.1EU/ml(普通輸液產(chǎn)品細(xì)菌內(nèi)毒素0.5EU/ml)。,置換液的應(yīng)用,置換液的成分精細(xì)調(diào)整鉀： 正常生理濃度（鉀）：3.55.5mmol/L。 高鉀患者（K5.5mmol/L）可以先使用無鉀置換液2袋后再進(jìn)行加鉀。 為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L。,置換液的應(yīng)用,置換液的成分精細(xì)調(diào)整鈉： 正常

9、生理濃度（鈉）：135155mmol/L。 本品配合5%碳酸氫鈉250ml后鈉離子終濃度為：141mmol/L。（兩者不能直接混合使用） 調(diào)整置換液中的鈉濃度：每增減5%碳酸氫鈉50ml后可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L。,置換液的應(yīng)用,置換液的成分精細(xì)調(diào)整鈣： 正常生理濃度（鈣）：1.051.30mmol/L。 本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后鈣離子終濃度為：1.5mmol/L。 使用本品置換液時(shí)一般不需補(bǔ)充離子鈣。若血液凈化前游離鈣0.95mmol/L，下機(jī)前可緩?fù)?10%葡萄糖酸鈣 10-20ml 。,置換液的應(yīng)用,置換液的成分精細(xì)調(diào)整堿基： 正常生理濃度（堿基）：2535mm

10、ol/L。 本品置換液配合5%碳酸氫鈉250ml后碳酸鹽終濃度為：35mmol/L。 5%碳酸氫鈉250ml = 10%NaCL 70ml。 5%碳酸氫鈉50ml可改變置換液中鈉濃度約6mmol/L，改變置換液中堿基濃度約7mmol/L 。 嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，可提高堿基濃度至35 mmol/L以達(dá)到治療目的。 嚴(yán)重代謝性堿中毒時(shí)，可降低置換液堿基濃度+ 10%NaCl 。,置換液的應(yīng)用,用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時(shí)，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量。當(dāng)患者存在嚴(yán)重的高鉀血癥及酸中毒危及患者生命時(shí)，可“脈沖式”的在短時(shí)間內(nèi)加大CRRT的治療劑量，有助于患者內(nèi)環(huán)境的早期穩(wěn)定。

11、,置換液的應(yīng)用,用法： 本品4000ml(即一包裝袋）通常需配合5%碳酸氫鈉注射液250ml一同使用；碳酸氫鈉注射液由另一通路輸注入，請(qǐng)按照每輸注本品4000ml應(yīng)配合250ml的5%碳酸氫鈉注射液的速度執(zhí)行； 本品不含鉀，可幫助清除體內(nèi)過多的鉀離子；為維持正常的血鉀濃度，治療時(shí)需監(jiān)測病人的血鉀濃度，并進(jìn)行及時(shí)地調(diào)整，本品4000ml(即一包裝袋）每加入10%氯化鉀注射液1ml，鉀離子濃度提高0.335mmol/L； CRRT治療時(shí)，應(yīng)按照病人實(shí)際情況進(jìn)行酸堿水平和離子水平的調(diào)整； 不推薦將5%碳酸氫鈉直接注入置換液后使用； 在CRRT治療中（CVVHD、CVVHDF模式）對(duì)透析液的有效成分及

12、配置要求與置換液相同，所以本品置換液亦可用作透析液；,置換液的應(yīng)用,稀釋方式： 置換液輸注方式有兩種：前稀釋(置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器)和后稀釋(置換液和經(jīng)濾器凈化過的血液混合后回流到體內(nèi))； 一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長，而凈化血液的效率較低30級(jí)證據(jù)。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對(duì)肌酐和尿素氮的清除率無顯著差異31 級(jí)證據(jù)。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無顯著差異32級(jí)； 置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無差異；,摘自ICU中血液凈化的應(yīng)用指南,置換液的應(yīng)用,用于低分子肝素抗凝時(shí)（普通肝素抗凝也適用）：,治療模式：CVVH/

13、CVVHD/CVVHDF,置換方式：前置換、后置換、前后置換,血流量：200300ml/min,置換液量：10004000ml/h,透析量：10003000ml/h,低分子肝素用量： 首劑1500U4000U 維持150400U/h,10%KCL用量： 1014ml/4L,5%碳酸氫鈉用量：125375ml/h,治療時(shí)間：12h,超濾量：個(gè)體化定制,置換液的應(yīng)用,用于4%枸櫞酸鈉抗凝時(shí)：,血流量：130180ml/min,置換液量：20004000ml/h,4%枸櫞酸用量： 130220ml/h,10%KCL用量： 1014ml/4L,5%碳酸氫鈉用量：0350ml/h,治療時(shí)間：12h,超濾

14、量：個(gè)體化定制,治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置換方式：前置換、后置換、前后置換,透析量：10003000ml/h,CRRT的基本認(rèn)識(shí),主要內(nèi)容,CRRT原理,CRRT主要模式,緩慢連續(xù)超濾（SCUF） 連續(xù)性靜靜脈血液濾過（CVVH） 連續(xù)性靜靜脈血液透析（CVVHD） 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過（CVVHDF）,CRRT模式選擇,SCUF：主要用于清除過多水分 CVVH：主要用于清除中分子物質(zhì) CVVHD：主要用于清除小分子溶質(zhì) CVVHDF：兼顧清除中小分子溶質(zhì),CRRT抗凝的選擇,全身抗凝,肝素抗凝 優(yōu)勢(shì) 可以監(jiān)測（APTT） 可以拮抗（魚精蛋白） 劣勢(shì) 存在HIT（肝素

15、相關(guān)性血小板減少癥）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),低分子肝素抗凝 優(yōu)勢(shì) 比較安全 劣勢(shì)： 監(jiān)測相對(duì)困難（Xa因子） 無明確的拮抗劑,局部抗凝,枸櫞酸局部抗凝 機(jī)理 體外：螯合鈣離子后降低鈣離子濃度 體內(nèi)：鈣離子濃度正常 監(jiān)測與調(diào)節(jié)： 濾器后鈣離子濃度：離子鈣0.20.4mmol/L 調(diào)節(jié)方式：枸櫞酸流速、血流速 血鈣濃度：離子鈣1.0mmol/L 調(diào)節(jié)方式：靜脈泵鈣速度,無抗凝,無奈的選擇 需關(guān)注的幾個(gè)問題 液體平衡的把控 濾器壽命的延長 加大前稀釋的量 鹽水沖洗濾器（沖進(jìn)去的鹽水要超濾出來）,CRRT過程中的監(jiān)測,基本生命體征和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 體液量的監(jiān)測 電解質(zhì)、酸堿平衡和血糖的監(jiān)測 管路凝血狀況和凝血功能監(jiān)

16、測 CRRT機(jī)器安全監(jiān)測,CRRT的優(yōu)點(diǎn)（與IHD相比）,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，臨床耐受性好 等滲性清除水分，溶質(zhì)濃度不會(huì)反跳 可根據(jù)病人的情況調(diào)節(jié)置換液和透析液的濃度 降低體溫 可清除中大分子炎癥介質(zhì) 膜生物相容性好、吸附能力強(qiáng)。,抗凝血用枸櫞酸鈉溶液,主要內(nèi)容,鈣濃度與凝血關(guān)系,枸櫞酸的體內(nèi)代謝原理,成都青山利康藥業(yè)有限公司,成都青山利康藥業(yè)有限公司,Company Logo,枸櫞酸的應(yīng)用,枸櫞酸的應(yīng)用,用于CRRT抗凝,通普肝素,低分子肝素,無肝素,其它,枸櫞酸,CRRT主要抗凝方式,CRRT不同抗凝技術(shù)的比較,濾器管路凝血一直是CRRT停機(jī)的主要原因,CRRT抗凝方式的選擇,CRRT抗凝方式

17、的選擇,CRRT抗凝的選擇,對(duì)于CRRT的抗凝，首先推薦對(duì)于無枸櫞酸禁忌的患者采用枸櫞酸抗凝，而非肝素；,對(duì)于存在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，優(yōu)先選擇枸櫞酸抗凝，而不是無肝素抗凝，并應(yīng)避免采用局部肝素化抗凝,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,KDIGO指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom,危重病人尤其在有增加出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)采用局部枸櫞酸鈉抗凝； 與肝素相比，枸櫞酸鈉

18、抗凝能顯著延長濾器使用壽命，降低出血發(fā)生率；,英國重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)指南推薦枸櫞酸鈉,國內(nèi)指南推薦CRRT抗凝首選枸櫞酸,擠壓綜合征診治方案的專家共識(shí) 解放軍總醫(yī)院、全軍腎臟病研究所 孫雪峰 陳香美,華西醫(yī)院的CRRT抗凝選擇,枸櫞酸,低分子肝素 或肝素,聯(lián)合抗凝,無抗凝劑,78%,12%,7%,3%,CRRT抗凝方式的選擇,國內(nèi)CRRT抗凝使用枸櫞酸商品主要有： 4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（純枸櫞酸鈉）； ACD-A液（含枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖）；3%、4%兩種。 國際通用標(biāo)準(zhǔn)濃度：4%枸櫞酸鈉,CRRT抗凝方式的選擇,不建議使用ACD-A液，因?yàn)椋?4%抗凝血用枸櫞酸鈉（純枸櫞酸鈉）是國際推薦的

19、標(biāo)準(zhǔn)濃度； ACD-A液主要用途是血液保存； ACD-A液含有枸櫞酸鈉、枸櫞酸、葡萄糖，計(jì)算和調(diào)節(jié)離子成分（如鈉離子、鈣離子、堿基等）非常繁瑣，不利于臨床操作； ACD-A液是器字號(hào)品種，屬于醫(yī)療耗材，非藥準(zhǔn)號(hào)，不是藥品，直接入血使用不符合醫(yī)療規(guī)范，存在潛在醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)； CRRT治療時(shí)置換液/透析液已經(jīng)配有符合生理濃度的葡萄糖，ACD-A液中的葡萄糖會(huì)增加肝臟代謝負(fù)荷，特別是對(duì)術(shù)后及重癥患者； ACD-A液中的枸櫞酸可能引起酸堿失衡、代謝紊亂； 本品4%抗凝血用枸櫞酸鈉溶液在湖北屬于醫(yī)保乙類藥品。,STEP 2：常規(guī)藥品準(zhǔn)備： 抗凝血用枸櫞酸鈉溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸鈣（

20、Ca-GS） 血液濾過置換液,枸櫞酸抗凝準(zhǔn)備工作,STEP 1：機(jī)器型號(hào)與治療模式及參數(shù)選擇,液體輸液泵、微量泵、兩個(gè)三通 患者2個(gè)小時(shí)內(nèi)的血?dú)夥治鰡?管路預(yù)沖-通常肝素鹽水預(yù)沖,用于4%枸櫞酸鈉抗凝時(shí)：,血流量：130180ml/min,置換液量：20004000ml/h,4%枸櫞酸用量： 130220ml/h,10%KCL用量： 1014ml/4L,5%碳酸氫鈉用量：0350ml/h,治療時(shí)間：12h,超濾量：個(gè)體化定制,治療模式：CVVH/CVVHD/CVVHDF,置換方式：前置換、后置換、前后置換,透析量：10003000ml/h,枸櫞酸的應(yīng)用,65,枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整,5%碳酸氫

21、鈉,4%枸櫞酸,1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟 10ml 4%枸櫞酸可以代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉 200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml 5% 碳酸氫鈉,枸櫞酸的應(yīng)用,用于SLED抗凝,SLED的概念和特點(diǎn),1、血流動(dòng)力學(xué)較IHD穩(wěn)定 2、溶質(zhì)清除比CRRT迅速 3、對(duì)抗凝要求較CRRT低 4、費(fèi)用相對(duì)更低，易于維護(hù),持續(xù)性低效率透析（SLED） 1988年首次由堪薩斯醫(yī)科大學(xué)提出。 SLED是將傳統(tǒng)IHD與CRRT“雜合”， 形成一種介于二者之間的新型持續(xù)性血液凈化模式。,SLED枸櫞酸抗凝的華西模式,推薦用量：,置換方式：前置換,血流量：150200ml/min,血液透析器：低通

22、或中通，不推薦高通,4%枸櫞酸用量： 130180ml/h,10%KCL用量： 010ml/h,10%葡萄酸鈣用量：40ml/h,治療時(shí)間：8h,超濾量：個(gè)體化定制,透析液量：200250ml/min,枸櫞酸的應(yīng)用,用于IHD抗凝,枸櫞酸抗凝應(yīng)用與IHD,4%枸櫞酸鈉,透析液含鈣有：1.25、1.5、1.75mmol/L幾種均有用于枸櫞酸抗凝案例，但目前還沒有權(quán)威性指導(dǎo)方案，需要根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備條件，個(gè)體化定制用量方案。,推薦用量：,血流量：200250ml/min,血液透析器：低通或中通，不推薦高通,4%枸櫞酸用量： 280330ml/h,10%KCL用量： 010ml/h,治療時(shí)間：4h,超濾量：個(gè)體化制定,透析液量：500ml/min,枸櫞酸的應(yīng)用,用于DFPP抗凝,枸櫞酸用于DFPP,適應(yīng)癥等同于血漿置換，對(duì)于高敏的腎移植圍手術(shù)