1、2020/7/25,工程碩士學(xué)位論文,開題報告,臨床血液學(xué)檢驗,第五篇 血栓與止血檢驗,胡志堅 副教授/副主任技師 臨床醫(yī)學(xué)院/附屬醫(yī)院檢驗科 TelE-mail:,2020/7/25,臨床應(yīng)用與評價,止凝血活性增強或 抗凝血活性減弱,血栓前狀態(tài)或 血栓形成,相反,低凝狀態(tài)或出血傾向,2020/7/25,一期止血缺陷篩檢試驗的應(yīng)用,BT BPC,減少,正常,增多,血小板功能 缺 陷,原（繼）發(fā)性,某些凝血 因子缺乏,vWD,低（無）Fg血癥,原（繼）發(fā)性,遺傳or 獲得性,遺傳or 獲得性,遺傳or 獲得性,2020/7/25,二期止血缺陷篩檢試驗的應(yīng)用,F缺乏癥(遺

2、傳性、獲得性),APTT(N) PT(A) APTT(N) PT(N) APTT(A) PT(N) APTT(A) PT(A),外源途徑缺陷,XIII定性 試驗陽性,XIII缺乏癥 遺傳、獲得,內(nèi)源途徑缺陷,無出血癥狀,有出血癥狀,F、F、F缺乏癥 (遺傳性、獲得性),F、PK、HMWK缺乏癥 (遺傳性、獲得性),共同源途徑缺陷,F、F 、 F、F缺乏癥 (遺傳性、獲得性),2020/7/25,1.FDPs和D-D均陰性,纖溶活性亢進篩檢試驗的應(yīng)用,2.FDPs陽性，D-D均陰性,3.FDPs陰性，D-D均陽性,4.FDPs和D-D均陽性,臨床出血癥狀可能與纖溶無關(guān),理論上只見于纖維蛋白原降解

3、，而纖維蛋白未被降解，即原發(fā)性 纖溶?？梢娪诟尾?、纖溶初期、劇烈運動后、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等,理論上只見于纖維蛋白降解，而纖維蛋白原未被降解，實際上 這種情況多屬于FDPs假陰性。,表示纖維蛋白原和纖維蛋白同時被降解，見于繼發(fā)性纖溶，如 DIC和溶栓治療隍。這種情況臨床最為多見。,2020/7/25,第十四章 血栓與止血檢查的臨床應(yīng)用,第一節(jié) 出血性疾病的臨床應(yīng)用 第二節(jié) 血栓性疾病中的應(yīng)用 第三節(jié) 抗血栓和溶血栓治療中的應(yīng)用,2020/7/25,第一節(jié) 出血性疾病的臨床應(yīng)用,過敏性紫癜 單純性紫癜（補充） 遺傳性出血性毛細血管擴張癥（補充） 血小板減少性紫癜 血小板功能異常性疾病 血友病 血管性血

4、友病,遺傳性纖維蛋白原缺陷癥 遺傳性因子XIII缺乏癥 肝臟疾病的凝血障礙 依賴維生素K因子缺乏癥 病理性抗凝物質(zhì)增多 纖溶異常性疾病,2020/7/25,血管性紫癜的定義和分類,定 義 指血管壁通透性或脆性增加所引起的紫癜,過敏性紫癜 單純性紫癜 遺傳性出血性毛細血管擴張癥 老年性紫癜 壞血病,藥物性紫癜 感染性紫癜 機械性紫癜 爆發(fā)性紫癜 其他-,分 類,2020/7/25,一、過敏性紫癜（allergicpurpura，AP）,是一種常見的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病，本病又稱出血性毛細血管中毒癥或許藍享諾綜合征 機體對某些致敏原引起速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)，損害小血管，引起廣泛

5、毛細血管炎，使血管壁通透性和脆性增高，導(dǎo)致皮下組織、粘膜下組織及內(nèi)臟器官出血，水腫 。,2020/7/25,AP 的病因,細 菌：-溶血性鏈球菌、金葡菌、肺炎球菌等 病 毒：風(fēng)疹、水痘、麻疹、流感病毒等 寄生蟲：蛔蟲、鉤蟲、血吸蟲、絲蟲、陰道滴蟲等 食 物：魚、蝦、蟹、蛋、乳等食物中的異體蛋白 藥 物：抗生素、抗結(jié)核、解熱鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑等 其 他：寒冷、花粉、蟲咬、疫苗接種等,2020/7/25,AP 的臨床表現(xiàn),兒童及青少年多見，春秋季居多 起病前13周常有上呼吸道感染史 最常見的首發(fā)癥狀為皮膚紫癜 根據(jù)病變累及部位分為五型,皮膚紫癜型 關(guān)節(jié)型 腹 型 腎 型 混合型,指上述兩型或二型以上同

6、時存在者,下一頁,2020/7/25,皮膚紫癜型,皮膚反復(fù)出現(xiàn)紫癜、瘀斑 分布在下肢、關(guān)節(jié)周圍及臀部 呈對稱分布、分批出現(xiàn)，大小不等， 暗紫紅色，可呈丘疹狀或融合成片 也可伴輕微癢感，嚴(yán)重者中心呈出血性壞死,2020/7/25,關(guān) 節(jié) 型,關(guān)節(jié)腫脹、疼痛 多見于大關(guān)節(jié) 呈游走性，并有紅、腫、熱及活動障礙 關(guān)節(jié)腔可以積液，積液吸收后不留畸形 關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，一般在數(shù)月內(nèi)消退,2020/7/25,腹 型,腹痛，位于臍周圍或下腹部，常呈陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性鈍痛 可伴惡心、嘔吐、腹瀉、便血，腹部有壓痛，但無腹肌緊張 腸功能紊亂，腸套迭,2020/7/25,腎 型,又稱為紫癜性腎炎 多見于少年，常在紫癜

7、出現(xiàn)后1周發(fā)生 為蛋白尿、血尿、管型尿 一般在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)，也有反復(fù)發(fā)作，少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎或腎病綜合征，個別發(fā)展為尿毒癥,2020/7/25,AP的檢驗-缺乏特異性！,可有蛋白尿、血尿及管型尿,血 象： 止凝血： 尿檢查： 其 他：,WBC數(shù)可,EOS,Hb及PLT一般正常,束臂試驗陽性，其他均正常,血管免疫熒光檢查可見IgA 或C3沉積， 血沉 ，血清IgA ，骨髓象正常。,2020/7/25,AP的診斷,臨床表現(xiàn):紫癜，以大關(guān)節(jié)附近斑丘疹樣紫癜為主 實驗室檢查： CFT陽性 組織學(xué)檢查：血管可見IgA 或C3沉積 能除外其他疾病引起的血管炎,2020/7/25,二、單純性紫癜（purpur

8、a simplex）,多見于青春期女性 自訴常無受外傷情況下而在大腿、臀部及上臂出現(xiàn)大片瘀斑，壓之不痛或隱痛，一般無粘膜出血，瘀斑常反復(fù)發(fā)作 不經(jīng)治療可自行消退，預(yù)后良好，隨著年齡增加而好轉(zhuǎn) 一般認(rèn)為與血管脆性增高有關(guān) 除CFT可陽性外,其他無異常,2020/7/25,三、遺傳性出血性毛細血管擴張癥(hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT),是一種少見的常染色體（9q33-34）顯性遺傳性疾病 部分毛細血管壁 層缺乏彈力纖維及或平滑肌 為上半身皮膚等粘膜毛細血管 ，呈紅色，壓之退色而且反復(fù)同一部位的 ，病情隨年齡增加加重 幼年：多見鼻衄、齒齦出血；成

9、年：消化道、泌尿道等出血 初期止血檢查可異常 病變部位組織病理學(xué)檢查是確診的佐證,擴張,出血,中,2020/7/25,四、血小板減少性疾病,特發(fā)性血小板減少性紫癜 繼發(fā)性血小板減少性紫癜 同種免疫性血小板減少性紫癜 血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒癥綜合征,2020/7/25,血小板減少紫癜定義及分類,定 義 指血小板數(shù)量減少所引起的紫癜，病因有多種 分 類,生成缺陷：如再生障礙性貧血、白血病、巨幼細胞性貧血等 分布異常：如脾功能亢進等 破壞增加：如ITP、NAT、PTP、TTP-HUS、藥物免疫性血小板減 少性紫癜、感染性血小板減少性紫癜等,2020/7/25,（一）特發(fā)性血小板減少性紫癜

10、（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）,現(xiàn)認(rèn)為與自身免疫有關(guān)，稱為自身免疫性血小板減少性紫癜，以前由于病因不明，稱為原發(fā)性血小板減少性紫癜 急性ITP：患者感染病毒后，體內(nèi)產(chǎn)生與病毒有關(guān)的抗體， 與血小板膜發(fā)生交叉反應(yīng)或者與相應(yīng)抗原結(jié)合形 成免疫復(fù)合物而附在血小板表面所致 慢性ITP：可能是脾臟產(chǎn)生的抗血小板抗體或抗原抗體復(fù)合 物附在血小板表面激活補體所致,2020/7/25,ITP的病因,急性ITP病因： 風(fēng)疹、水痘、麻疹、流行性腮腺炎、 EB等病毒感染 慢性ITP病因： 仍未明,2020/7/25,ITP的臨床表現(xiàn),2020/7/25,ITP的檢

11、驗,血象 骨髓象 血小板相關(guān)抗體、補體檢測 血小板功能及其他檢查,下一張,2020/7/25,（1）ITP 血 象,計數(shù)：血小板數(shù)持續(xù)下降或，急性ITP 20109/L， 慢性ITP為（3080）109/L，MPV及PDW。RBC數(shù)、 Hb及WBC數(shù)一般正常，嚴(yán)重出血或慢性反復(fù)出血者可 貧血 形態(tài)：血液涂片上可見大血小板、巨大血小板、畸形血小板、 胞質(zhì)中顆粒減少及幼稚血小板；伴缺鐵者紅細胞可呈 小細胞低色素改變,2020/7/25,（2） ITP骨 髓 象,骨髓增生活躍至明顯活躍 巨核細胞系統(tǒng)增生或明顯增生伴成熟障礙 急性型ITP以幼巨核細胞和顆粒型巨核細胞增多為主 慢性型ITP以顆粒型巨核細

12、胞增加為主 有時巨核細胞可見胞體小、核不分葉或分葉少、顆粒減少、空泡形成等形態(tài)改變 粒細胞系統(tǒng)、紅細胞系統(tǒng)一般無明顯異常；出血明顯者，紅系可伴有缺鐵改變,2020/7/25,骨 髓 圖片,血小板減少癥,放大100倍,放大200倍,放大400倍,放大1000倍,2020/7/25,（3）血小板相關(guān)抗體、補體檢測,急性：PAIgG、PAIgM、PAIgA均可 ，其中 PAIgG增高者占95 慢性：可伴有PAC3、PAC4 ，血清中抗血小 板膜糖蛋白GPb/a抗體和抗心磷脂 酶抗體亦可增高,2020/7/25,（4）血小板功能及其他檢查,有的患者血小板對ADP、凝血酶誘導(dǎo)的聚集反應(yīng) 有的患者血小板對

13、ADP誘導(dǎo)的聚集反應(yīng) 其它檢查：,血小板壽命 出血時間可 血塊收縮不良,束臂試驗陽性 凝血時間正常 凝血酶原消耗試驗不佳,2020/7/25,ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn) （根據(jù)1986年全國血栓與止血學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)）,血小板多次計數(shù)顯示減少 脾臟腫大或輕度腫大 骨髓檢查顯示巨系增生或正常伴成熟障礙 以下五點中應(yīng)具備任何一點： 排除繼發(fā)性血小板減少癥,潑尼松治療有效 切脾治療有效 PAIgG增多 PAC3增多 血小板壽命縮短,2020/7/25,(二)繼發(fā)性血小板減少性紫癜,藥物性免疫性血小板減少性紫癜 感染性血小板減少性紫癜 其他繼發(fā)性血小板減少性紫癜,2020/7/25,(三)同種免疫性血小板減少

14、性紫癜,新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜 （neonatal alloimmune thrombocytopenia，NAT） 輸血后紫癜 （post-transfusion purpura，PTP）,2020/7/25,新生兒同種免疫性血小板減少性紫癜,孕婦與胎兒的血小板同種抗原不合所致的血小板減少性疾病新生兒在出生時通常正常，但產(chǎn)后數(shù)小時后開始出現(xiàn)全身散在的出血點和紫癜，并常有消化道或泌尿道出血 出血不嚴(yán)重者不需治療，出生后數(shù)日血小板即可回升 外周血血小板數(shù)量 新生兒的母親血中可檢測到抗新生兒的血小板抗體,2020/7/25,輸血后紫癜,是指輸血后引起的急性免疫性血小板減少性紫癜 可能是缺

15、乏某種血小板特異抗原的受者接受了該抗原陽性的血液后產(chǎn)生的同種免疫反應(yīng)，導(dǎo)致本病的致敏抗原90以上為PLA1 病人有不同程度皮膚、黏膜出血，嚴(yán)重者還有消化道、呼吸道及陰道出血 血小板數(shù)常10109/L 可檢測到特異的血小板同種抗體,2020/7/25,(四)血栓性血小板減少性紫癜-溶血性尿毒癥綜合征thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome,TTP-HUS）,TTP-HUS的概述 TTP五聯(lián)癥和HUS三聯(lián)癥 TTP-HUS實驗室檢查,2020/7/25,1.TTP-HUS的概述,是一種病因、機理不明的血栓性微血管?。?/p>

16、thrombotic microangiopathies,TMA） 以前認(rèn)為TTP和HUS是兩種不同的疾病 本病的典型病理改變?yōu)槲用}和毛細血管透明血栓形成 TTP病變累及全身所有器官， HUS病變主要累及腎臟 發(fā)病機理可能是由于血中缺乏正常的抑制血小板聚集的物質(zhì)或存在異常的促進血小板聚集的物質(zhì)。,2020/7/25,2.TTP五聯(lián)癥和HUS三聯(lián)癥,TTP五聯(lián)癥是指,HUS三聯(lián)癥是指 TTP五聯(lián)癥中的后三者,發(fā)熱：中等發(fā)熱或高熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀：以頭痛及神經(jīng)錯亂為常見 微血管病性溶血性貧血：黃疸、貧血 出血：以皮膚、黏膜出血為主 腎功能損害：蛋白尿、少尿、血尿、管型等,2020/7/25

17、,3.TTP-HUS實驗室檢查,血 象 PL數(shù)嚴(yán)重減少（多數(shù)在20109/L以下）， 血涂片中見碎裂RBC 網(wǎng)織細胞數(shù)明顯增高 血液生化 血清膽紅素和間接膽紅素 FHb，Hp，部分病人血尿素氮和肌酐 尿液檢查 蛋白尿、少尿、血尿、管型等 其 他 血小板壽命及紅細胞壽命縮短,2020/7/25,五、血小板功能異常性疾病,獲得性血小板功能異常 遺傳性血小板功能異常癥,2020/7/25,（一）獲得性/繼發(fā)性血小板功能異常,血液病：如MPD、MDS、AL、CL、MM 、ML 、 MF 及異常球蛋白血癥等 藥 物：解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素、抗凝藥、抗腫瘤藥物、 抗精神病藥、心血管藥物等 其 他：尿毒癥、肝臟

18、疾病 、糖尿病、免疫性疾病、 彌散性血管內(nèi)凝血等,2020/7/25,（二）遺傳性血小板功能異常癥,血小板無力癥 巨大血小板綜合征 貯存池病 血小板第3因子缺乏癥,2020/7/25,1.血小板無力癥（thrombosthenia）也稱為Glanzmann病,是一種常染色體隱性遺傳的出血性疾病本病 主要缺陷是GPb/a量或質(zhì)的異常 僅純合子才有癥狀，多見于新生兒 臨床主要以皮膚、黏膜出血為主 患者的出血癥狀隨著年齡的增長而有減輕的趨勢,2020/7/25,血小板無力癥實驗室檢查,外周血中血小板數(shù)和形態(tài)均正常 抗凝血的血涂片中血小板呈散在分布 血小板GPb/a（CD41/CD61）減少、缺乏或質(zhì)

19、量異常 血小板對瑞斯托霉素（restocetin）有聚集反應(yīng)，而對其他無聚集反應(yīng)或聚集反應(yīng)明顯減低 出血時間延長，PF3a下降，血塊收縮功能不良或正常,2020/7/25,血小板無力癥血片,2020/7/25,2.巨大血小板綜合征（1） （Bernard-Soulier syndrome，BSS）,是一種常染色體隱性遺傳的出血性疾病 本病主要缺陷是GPb/復(fù)合物量或質(zhì)的異常，該復(fù)合物由GPb、GPb、GP、GP四種多肽按2221的比例組成 BBS患者血漿中高分子量的vWF多聚體減少，臨床上與血管性假血友?。?vWD）具有某些相似的特點，故本病又稱為假性vWD或血小板型vWD,2020/7/25

20、,巨大血小板綜合征（2）,雜合子常無臨床癥狀，純合子自幼有出血傾向 表現(xiàn)為輕度至中度皮膚和黏膜出血 外周血中血小板數(shù)減少、血小板增大 出血時間延長 瑞斯托霉素不能誘導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)，而對其他誘導(dǎo)劑誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)正常或輕度減低 血小板黏附試驗可減低 GPb/復(fù)合物（CD42b,CD42c/CD42a）減少、缺乏或質(zhì)量異常,2020/7/25,3.貯存池?。╯torage pool disease）,是指血小板中顆粒缺乏或其內(nèi)容物釋放障礙 根據(jù)缺陷的顆粒種類分為,-貯存池病 -貯存池病 ，貯存池病,2020/7/25,（1）-貯存池病又稱為灰色血小板綜合征（gray platelet syd

21、rome，GPS）,為常染色體顯性遺傳 顆粒中PF4、-TG、 TSP、Fn、Fg、vWF等減少 外周血小板數(shù)減少 外周血涂片中有顆粒缺少的大型灰色血小板 血小板對膠原、凝血酶誘導(dǎo)的聚集反應(yīng)常降低,2020/7/25,（2）-貯存池病,其遺傳方式不明（有的為常染色體顯性遺傳） 顆粒中的ADP、ATP、5-HT、Ca2+減少 多數(shù)患者出血時間延長 ADP和腎上腺素誘導(dǎo)的血小板第一相聚集波正常， 但第二相聚集波異常,2020/7/25,（3），貯存池病,指同時有顆粒、顆粒缺乏， 但以后者為主,2020/7/25,4.血小板第3因子缺乏癥又稱為Scott綜合征或血小板?。╤rombopathia）,

22、為常染色體隱性遺傳 臨床上出血癥狀較輕 凝血酶原消耗不佳 PF3有效性減低 其它血小板功能正常,2020/7/25,是一組遺傳性因子VIII、IX、XI基因缺陷、突變、缺失、插入等導(dǎo)致內(nèi)源凝血途徑功能障礙所引起的出血性疾病。 包括：血友病A-缺VIII（最常見） 血友病B-缺IX 血友病C-缺XI,六、血友病(hemophilia),2020/7/25,A型和B型血友病為性連鎖（伴性）隱性遺傳,2020/7/25,自幼起病，自發(fā)性或輕微外傷后出血難止 出血部位為大關(guān)節(jié)腔內(nèi)、負(fù)重的肌肉群內(nèi)、內(nèi)臟、顱內(nèi)。皮膚瘀斑、粘膜出血也較常見 創(chuàng)傷或手術(shù)出血更為嚴(yán)重,血友病的臨床表現(xiàn):,2020/7/25,A

23、PTT：凝血因子：C水平25%即出現(xiàn)異常，所以除亞臨床型外各型血友病A均可延長 內(nèi)源途徑因子測定：包括活性和抗原性，是診斷血友病A最佳試驗，分為CRM 和CRM- ACT:能檢出:C水平45%血友病，其敏感性高于PTT，但結(jié)果判斷不易掌握 基因診斷 :采用單鏈構(gòu)象多態(tài)性分析（SSCP），可確定突變的位置 PT：正常,血友病的檢驗,2020/7/25,為vWF基因的合成與表達缺陷而導(dǎo)致它的質(zhì)和量異常所引起 檢驗: VIII:C、vWF:Ag多數(shù) 根據(jù)遺傳方式、臨床表現(xiàn)、檢驗可分為三型：,七、血管性血友病,von Willebrands Diease,vWD,2020/7/25,八、遺傳性纖維蛋白

24、原缺陷癥,遺傳性纖維蛋白原缺乏癥： 無纖維蛋白原血癥 0.5g/L 低纖維蛋白原血癥 0.9g/L 異常纖維蛋白原血癥 分子結(jié)構(gòu)發(fā)生基因缺陷所致 檢驗：PT、PTT延長；TT、RVVT延長，不能 被甲苯胺藍或魚精蛋白糾正,2020/7/25,是由于因子XIII或構(gòu)成因子XIII的、亞基遺傳性缺乏或合成速率異常導(dǎo)致因子XIIIa（轉(zhuǎn)谷酰胺酶）的活性減低，不能有效地使可溶性纖維蛋白單體交聯(lián)成穩(wěn)定的纖維蛋白 分型： 純合子型：延遲性出血傾向、創(chuàng)面愈合不佳、生育 能力低下等 雜合子型：一般無出血傾向，創(chuàng)傷和手術(shù)時異常出血也較少見 檢驗：ACT、PT、PTT、TT、Fg、血小板計數(shù)和出血時間正常。故有臨

25、床出血而APTT和PT正常時，首先應(yīng)懷疑本癥，作因子XIII定性試驗,九、遺傳性因子XIII缺乏癥,2020/7/25,出血是肝臟疾病的常見癥狀，且出血的嚴(yán)重程度與肝功能呈正相關(guān) 出血原因很復(fù)雜，但主要與以下幾個方面有關(guān)： 凝血因子和抗凝蛋白的合成減少，部分凝血因子和抗凝蛋白在肝合成 凝血因子和抗凝蛋白的消耗增多，肝病常并發(fā)原纖或DIC 循環(huán)抗凝物和FDP增多，類肝素、FDP具抗凝血作用 血小板減少及其功能障礙，損傷骨髓、脾亢、免疫復(fù)合物使得壽命、功能下降,十、肝臟疾病的凝血障礙,2020/7/25,VII:C、II:C先于肝功能異常 FIB、V:C反映肝病嚴(yán)重、肝硬化 異常II診斷肝癌參考指

26、標(biāo)之一 VIII:C、VWF 越高肝病越嚴(yán)重， VIII:C提示并發(fā)DICXIIIa:Ag、AT35%或PLG20%時提示預(yù)后不良 肝病時常呈多個因子的聯(lián)合變化，故需綜合分析,肝病出血診斷：,2020/7/25,由于缺乏VitK所引起II、VII、IX、X缺乏使皮膚、粘膜、內(nèi)臟的出血傾向 原因： 吸收不良綜合癥腸道內(nèi)吸收不良。 腸道滅菌綜合癥常服抗菌素 新生兒出血癥不能自身合成VitK 口服抗凝劑法華令-VitK拮抗劑、毒鼠藥 檢驗:APTT、PT延長，TT正常， 因子II、VII、IX、X活性降低,十一、依賴維生素K凝血因子缺乏癥,2020/7/25,十二、病理性抗凝物質(zhì)增多,狼瘡抗凝物質(zhì)增

27、多 肝素樣抗凝物質(zhì)增多 因子VIII抑制劑,2020/7/25,LAC是一種磷脂依賴性病理性的循環(huán)抗凝物質(zhì) 抗凝:主要干擾凝血酶原酶的合成，而引起出血 在臨床上更為重要的是它的“促凝”作用 抑制PC的激活，使PC活性降低 干擾花生四烯酸的代謝，使PGI2減少、TXA2 增加， 從而使血小板集聚引起血栓 與血小板上帶負(fù)電荷的磷脂結(jié)合，加速血小板的活化 檢驗：TT延長，可被糾正；PTT、PT延長； LAC增加,1.狼瘡抗凝物質(zhì)增多,2020/7/25,除肝素治療外，尚見于AT缺乏、嚴(yán)重肝病、DIC、 SLE、NS等 主要作用：抑制VIII、IX、V、X、II ， PT、APTT 臨床表現(xiàn)：皮膚淤斑

28、、鼻衄、齦血、胃出血、創(chuàng)傷 及手術(shù)異常出血等 檢驗：TT（可被甲苯胺藍或硫酸魚精蛋白糾正， 而不被正常血漿糾正）, PLT 正?；驕p低,2.肝素樣抗凝物質(zhì)增多,2020/7/25,是一種抑制或滅活因子VIII：C的抗體 多為血友病病人反復(fù)輸血引起的,常發(fā)生在 10-20%重型血友病甲 也可見于孕婦、產(chǎn)后、自身免疫性疾病等 檢驗：PTT延長， VIII：C下降,3.因子VIII抑制劑,2020/7/25,十三、纖溶異常性疾病,原發(fā)性纖溶亢進 遺傳性原發(fā)性纖溶亢進 獲得性原發(fā)性纖溶亢進 繼發(fā)性纖溶亢進 彌散性血管內(nèi)凝血,2020/7/25,常見病因: 遺傳性纖溶酶原激活物（PA）過多 遺傳性纖溶酶

29、原激活抑制物-1（PAI-1）缺陷 遺傳性2-纖溶酶抑制物缺乏 使纖溶的激活與抑制平衡破壞，纖溶易被激活 臨床表現(xiàn): 出現(xiàn)不同程度的出血傾向 檢 驗: 通過確診試驗確診,如t-PA、PAI-1、2-AP、基因測序,1.遺傳性原發(fā)纖溶亢進,2020/7/25,概念：因引起纖溶酶原激活劑（t-PA,u-PA）增 多或纖溶酶原激活抑制物降低導(dǎo)致纖溶酶 活性增強。PL降解Fg和多種凝血因子，使 它們的血漿水平和活性降低 表現(xiàn)：創(chuàng)面滲血難止、皮膚大片狀瘀斑、粘膜和 內(nèi)臟過多出血 檢驗: Fg 、ELT明顯縮短、FDP、 PLG、 PL、t-PA、u-PA 但3P（-）、D-D正常,2.（獲得性）原發(fā)性纖

30、溶亢進癥,2020/7/25,3.繼發(fā)性纖溶亢進癥,概念 是指由原發(fā)病引起局部血栓或彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，纖維蛋白形成促使PA，尤其是t-PA釋入血循環(huán)引起纖溶亢進。 繼發(fā)性纖溶不僅降解纖維蛋白（原），同時還有消耗性血小板減少和其他凝血因子減少。 檢驗 參見彌散性血管內(nèi)凝血,2020/7/25,原發(fā)性纖溶與繼發(fā)性纖溶的鑒別,2020/7/25,由多種病因所引起的血栓止血病理生理過程的一個中間環(huán)節(jié) 【特點】,1、體內(nèi)PLT聚集-消耗了大量PLT，使PLT減少或功能異常,2、病理性凝血酶生成-消耗大量凝血因子，使凝血活性減低,3、Fb在微血管中沉積-通過內(nèi)激活途徑引發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進,4、形成

31、廣泛性微血栓,由于上述過程，因此出現(xiàn)了微血栓病性凝血障礙和出血癥狀,4.彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）,2020/7/25,感染性疾病:最重要、最常見的病因，如重癥肝炎 惡性 腫瘤:其中最常見為造血系統(tǒng)惡性腫瘤,如M3 病理 產(chǎn)科:DIC是產(chǎn)婦死亡最重要原因之一,如羊水栓塞 手術(shù)及創(chuàng)傷:特別是富含TF器官的大型手術(shù)，如擠壓傷 醫(yī)源性因素:錯誤輸血等,DIC的基礎(chǔ)疾病,2020/7/25,休 克：既是DIC臨床表現(xiàn),亦可是DIC發(fā)病的重要誘因 酸中毒：血液PH每下降0.1其凝固性可增加1倍 妊 娠：妊娠后期各種凝血因子總體

32、水平增加2/3倍 單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受抑制： 嚴(yán)重肝病、脾臟切除術(shù)后、多種慢性病等 缺 氧：組織壞死、細胞溶解引起的TF釋放 抗凝及纖溶活性下降：合成減少或消耗增多,DIC的發(fā)病誘因,2020/7/25,臨床前期-前DIC（凝血激活的高凝階段） 早期DIC-初發(fā)性高凝期（DIC的代償階段） 中期DIC-消耗性低凝期（凝血因子大量消耗的失代償階段） 后期DIC-繼發(fā)性纖溶亢進期（繼發(fā)性纖溶的出血階段）,DIC的臨床分期,2020/7/25,DIC的臨床表現(xiàn),2020/7/25,原發(fā)病種類 、 臨床表現(xiàn) 、 實驗室結(jié)果,危急、重癥 較為復(fù)雜 目前又多缺乏特異性,臨床上需要有 較為明確、嚴(yán)格、科學(xué)

33、的診斷標(biāo)準(zhǔn) 項目簡單、易開展,DIC的診斷主要依據(jù)：,DIC及前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn),2020/7/25,存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病 有下列2項以上臨床表現(xiàn) 多發(fā)性出血傾向 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭 廣泛性皮膚、粘膜栓塞，多臟器功能衰竭 抗凝治療有效,DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)：,2020/7/25,驗室檢查:同時有下列3項以上異常 PLT100109/L或呈進行性下降 （肝病、白血病患者血小板小于50109/L） FIB1.5g/L或進行性下降 （白血病及其他惡性腫瘤低于1.8g/L，肝病低于1.0g/L） 3P試驗陽性或D-二聚體升高（陽性） PT延長3s以上或呈動態(tài)變化（肝病延長5s以上） A

34、PTT延長10s以上或縮短5s以上,DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)：,2020/7/25, AT活性小于60%（不適用于肝?。?血漿因子：C活性小于50%（肝病必備） DIC相關(guān)分子標(biāo)志物異常：,A.凝血激活分子標(biāo)志物：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC。 B.纖溶分子標(biāo)志物：D-D，F(xiàn)DP,PAP。 C.血小板激活分子標(biāo)志物：B-TG，PF4，TXB2，P-選擇素 D.TF升高，TFPI 水平下降。,DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)(3)：,2020/7/25,（1）存在易致DIC的基礎(chǔ)疾病 （2）有下列一項以上臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜栓塞 不易以原發(fā)病解釋的微循環(huán)障礙 不明原因的輕度或可逆性重要臟器功能障礙,前DI

35、C診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)：,2020/7/25,（3）有下列3項以上實驗異常： 血標(biāo)本易凝固或PT、APTT縮短5s以上 血小板活化分子標(biāo)志物增加:-TG，PF4，P-選擇素，TXB2 凝血激活分子標(biāo)志物含量增加：F1+2，TAT，F(xiàn)PA，SFMC 抗凝活性降低：AT，PC等 血管細胞內(nèi)皮分子標(biāo)志物升高：ET-1，TM 纖溶激活分子標(biāo)志物含量增加：D-D、PAP等 TF、TFPI含量增高,前DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)(2)：,2020/7/25,血栓前狀態(tài) 易栓癥 心肌梗死 腦梗死 肺栓塞 深靜脈血栓形成,第二節(jié) 血栓性疾病中的應(yīng)用,2020/7/25,指血液有形成分和無形成分的化學(xué)和流變學(xué)發(fā)生某些變化，而使血液

36、處在容易凝固的狀態(tài)，又稱血栓前期。高凝狀態(tài)包括在其中,一、血栓前狀態(tài)(prethrombotic state),2020/7/25,指僅限于體內(nèi)凝血因子的血漿水平升高，及（或）被激活，從而引起血液凝固性增強的一種病理過程,高凝狀態(tài)(hypercoagulable state),2020/7/25,導(dǎo)致血栓前狀態(tài)的這些變化包括：,血管內(nèi)皮細胞受損或受刺激 血小板和白細胞被激活或功能亢進 凝血因子含量增高或被活化 抗凝蛋白含量減少或結(jié)構(gòu)異常 纖溶成分含量減少或活性減弱 血液粘度增高和血流減慢,2020/7/25,一般性檢驗項目：PT、APTT、TT、 FIB、PLT 常見分子標(biāo)志物：vWF、AT、

37、PLG、PL、D-D、VIII:C 其他分子標(biāo)志物：ET-1、TM、PF4、TXB2、TF、 TFPI、F1+2、FPA、TAT、PCP、 PAP、t-PA、PAI,血栓前狀態(tài)的檢驗,2020/7/25,是由于遺傳性抗凝蛋白、凝血因子、纖溶成分、代謝障礙等缺陷，而易發(fā)生血栓形成的一類疾病的統(tǒng)稱，又稱為原發(fā)性血栓前狀態(tài) 包括了遺傳性抗凝血酶缺乏癥、遺傳性蛋白C缺乏癥、遺傳性蛋白S缺乏癥、抗活化蛋白C癥、肝素輔因子缺陷癥、異常纖溶酶原血癥、纖溶酶原活化劑抑制物過多癥、遺傳性高同型半胱氨酸血癥等,二、易栓癥 (thrombophilia),2020/7/25,因子基因1691位上的突變，使得a保持著

38、原來的促凝活性，但卻不易被APC降解，呈抗APC的特點，從而導(dǎo)致高凝狀態(tài)的產(chǎn)生 臨床：主要為 DVT 檢驗： 活化蛋白C抵抗”試驗-APCR試驗： 患者血漿+APC，不能使APTT延長,抗活化蛋白C癥,2020/7/25,FIB：異常纖維蛋白原血癥 AT、PC、PS 缺乏癥：測定活性和抗原性 FV Leiden ：APCR、PCR分析DNA 凝血酶原G20210A基因分析 FVIII、VWF LAC、FXII PLG、D-D、t-PA 、PAI-1,易栓癥的檢驗,2020/7/25,是常見的動脈血栓栓塞性疾病，發(fā)生和發(fā)展與動脈 粥樣硬化關(guān)系密切 凝血、纖溶與血小板活性異常在心肌梗死的發(fā)病中 具有重要意義 檢驗：（除生化項目外） FIB：健康人FIB水平與將來發(fā)生心血管疾病呈正相關(guān) AT、VWF、FVIII：與致命性冠狀動脈事件相關(guān) PLG 、PAgT：升高易患冠心病 D-D：高危人群中升高,三、心肌梗死,