1、放射性肺炎的診治,Company Logo,目錄,Company Logo,關(guān)于腫瘤的放射治療,腫瘤的放射治療是通過放射線（高能X射線、r射線、電子線）的電離輻射治療良惡性腫瘤的治療方法 1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線后人們開始用X線治療腫瘤 正常組織和腫瘤組織對(duì)射線有著不同的敏感性和修復(fù)能力，正常組織修復(fù)能力明顯強(qiáng)于腫瘤組織,Company Logo,關(guān)于腫瘤的放射治療分類,常規(guī)放射治療,Company Logo,關(guān)于腫瘤的放射治療分類：,常規(guī)放射治療技術(shù)是指在X線模擬定位下確定病灶的治療范圍（靶區(qū)），通過鈷60治療機(jī)或直線加速器實(shí)施照射的放療技術(shù)。 照射方法是每天照射一次，每次1.82.0Gy,每

2、周5次，67周內(nèi)照射6070Gy。 大量的臨床結(jié)果表明在4050天內(nèi)照射6070Gy是一個(gè)對(duì)多數(shù)正常組織造成不同程度損傷，而難以徹底根除多數(shù)腫瘤的方法 。,Company Logo,關(guān)于腫瘤的放射治療分類,三維適形放療3D-CRT：近年來，影像診斷圖像的計(jì)算機(jī)處理使得人體內(nèi)的放療靶區(qū)和鄰近的重要組織器官可以三維重建，因而實(shí)現(xiàn)了臨床上以三維放療計(jì)劃指導(dǎo)下的三維適形放療 廣義上講，在三維影像重建的基礎(chǔ)上、在三維治療計(jì)劃指導(dǎo)下實(shí)施的射線劑量體積與靶體積形狀相一致的放療都應(yīng)稱為三維適形放療,Company Logo,關(guān)于腫瘤的放射治療分類,許多文獻(xiàn)報(bào)告中一般將用立體定向放射系統(tǒng)( SRS)進(jìn)行頭部腫瘤

3、三維適形放療稱為立體定向放療(SRT),而稱軀干腫瘤的放療為三維適形放療3D-CRT 實(shí)際上SRT、3D-CRT以及立體定向近距離放療STB等都應(yīng)屬于立體定向放療的范疇。,Company Logo,關(guān)于腫瘤的放射治療分類,r刀：凡以產(chǎn)生r線的鈷-60為能源來實(shí)施的立體定向放療就稱為r-刀。 X刀：以產(chǎn)生X射線的醫(yī)用直線加速器為放射源，將定位、定向和加速器等多系統(tǒng)置于同一中心為工作基點(diǎn)的等中心直線加速器所實(shí)施的立體定向放療簡(jiǎn)稱為X刀。,Company Logo,關(guān)于腫瘤的放射治療分類,調(diào)強(qiáng)放療IMRT是三維適形調(diào)強(qiáng)放療的簡(jiǎn)稱 它與常規(guī)放療相比其優(yōu)勢(shì)在于：IMRT可以滿足放療科醫(yī)生的“四個(gè)最”的愿

4、望：即靶區(qū)的照射劑量最大、靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑量最小、靶區(qū)的定位和照射最準(zhǔn)、靶區(qū)的劑量分布最均勻。其臨床結(jié)果是：明顯提高腫瘤的局控率，并減少正常組織的放射損傷。,Company Logo,關(guān)于腫瘤的放射治療分類,IMRT特別適宜腫瘤周圍存在反射敏感器官或正常組織,或腫瘤和正常組織互相交錯(cuò),或腫瘤包繞關(guān)鍵器官生長(zhǎng),形成特殊而不規(guī)則的靶區(qū)、或馬蹄形靶區(qū)等的治療 如鼻咽癌、前列腺癌、頭頸部和椎旁圍繞脊髓等腫瘤的治療. 調(diào)強(qiáng)放療是今后的發(fā)展方向,Company Logo,放射性肺炎的病理生理,肺是放射敏感器官 目前認(rèn)為放射性肺炎發(fā)生與肺泡II型細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷密切相關(guān)。 1、肺泡II型細(xì)

5、胞損傷導(dǎo)致肺泡張力變化，肺順應(yīng)性降低，肺泡塌陷和不張。 2、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細(xì)血管堵塞。,Company Logo,放射性肺炎的病理生理,放射性肺炎是由炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一種淋巴細(xì)胞性肺泡炎。 放射性肺炎是一種超敏反應(yīng)，類似一種自身免疫性疾病，在女性更為常見。 放射性肺炎的臨床相關(guān)因素包括：肺受照射體積大、女性、KPS評(píng)分低、治療前肺功能差、不吸煙、放療前行化療（應(yīng)用博來霉素、吉西他濱等）、老年人和兒童更易發(fā)生。,Company Logo,放射性肺炎的診斷：臨床表現(xiàn),輕者出現(xiàn)低熱，非特異性呼吸道癥狀，如咳嗽，胸悶等 較重者可

6、出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，持續(xù)性干咳，可有少量白痰或痰中帶血。 嚴(yán)重放射性肺炎，臨床主要出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高熱，可導(dǎo)致死亡。,Company Logo,放射性肺炎的診斷：臨床表現(xiàn),放射性肺炎的發(fā)生時(shí)間一般在放療后1-3個(gè)月 化療后進(jìn)行放療的病人，放射性肺炎?？砂l(fā)生在放療中或放療即將結(jié)束的時(shí)候。 放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變繼續(xù)發(fā)展，逐漸進(jìn)入纖維化期。 放射性肺纖維化常發(fā)生在放療結(jié)束后的2-4個(gè)月以后。,Company Logo,放射性肺炎的診斷：輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查 輕者：可無明顯異常； 重者： WBC升高或降低，血?dú)夥治鍪狙醴謮海≒O2） 下降，二氧化碳分壓（PCO2）升高,C

7、ompany Logo,放射性肺炎的診斷：輔助檢查,早期胸片顯示與放射野一致的彌漫性片狀密度增高影。組織學(xué)改變?yōu)榫植考毙詽B出，伴有間質(zhì)水腫。 肺功能檢查：彌散功能障礙，嚴(yán)重情況下可表現(xiàn)為血氧和血二氧化碳水平改變。彌散功能是最敏感的指標(biāo),Company Logo,放射性肺炎的診斷：CT,右側(cè)乳癌術(shù)后放療,放射性肺炎：早期表現(xiàn)為照射野內(nèi)散在的小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣模糊。,Company Logo,放射性肺炎的診斷：CT,放射性肺炎。,Company Logo,放射性肺炎的診斷：CT,Company Logo,放射性肺炎的診斷：CT,Company Logo,放射性肺炎的診斷：CT,中期表

8、現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布的肺實(shí)變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征， 肺泡囊、小葉間隔增厚，部分邊緣整齊，部分邊緣呈星狀，可超出放療照射野,Company Logo,放射性肺炎的診斷：CT,晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長(zhǎng)條狀、 大片狀密度增高影，邊緣銳利呈 “刀切狀”， 同側(cè)胸膜增厚，支氣管、 肺門、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。,Company Logo,放射性肺炎的治療,Company Logo,放射性肺炎的治療：關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素,分類： 1鹽皮質(zhì)激素（Mineralocorticoids）： 由球狀帶分泌，醛固酮、去氧皮質(zhì)酮 2糖皮質(zhì)激素（Glucocorticoid）： 由束狀帶合成與分泌， 氫

9、化可的松、可的松 3性激素：由網(wǎng)狀帶分泌,Company Logo,放射性肺炎的治療：關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素,按生理功能分類 腎上腺糖皮質(zhì)激素(glucocorticoids) 正常人體內(nèi)主要為皮質(zhì)醇(cortisol ), 又稱氫化可的松 (hydrocortisone) 健康成人每天分泌量為1525 mg 合成和分泌主要受垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)調(diào)節(jié) 腎上腺鹽皮質(zhì)激素(mineralocorticoids) 主要為醛固酮(aldosterone), 去氧皮質(zhì)酮(deoxycortone)和皮質(zhì)酮 (corticostero

10、ne) 健康成人每天醛固酮分泌量為200 g 在體內(nèi)有很強(qiáng)的保鈉排鉀作用,Company Logo,放射性肺炎的治療:腎上腺糖皮質(zhì)激素,氫化可的松分泌量：20mg/天 應(yīng)激：200300 mg/天 正常分泌的晝夜規(guī)律： 最高：早晨： 6 8 時(shí) 最低：晚上：午夜12時(shí),Company Logo,放射性肺炎的治療：糖皮質(zhì)激素的作用機(jī)理,1 抗變態(tài)反應(yīng)炎癥:收縮血管、減輕充血，降低毛細(xì)血管的通透性、減少滲出、水腫，抑制白細(xì)胞侵潤(rùn)及吞噬反應(yīng),抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生。 2 抗炎作用： 非特異性，強(qiáng)，各種原因所致類癥反應(yīng)均有效。 1) 早期：抑制滲出，緩解癥狀，改善全身狀況。 2) 后期：抑制毛

11、細(xì)管和成纖維C增生。 延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。 抑制炎癥體征的同時(shí)，也降低機(jī)體防御功能。 3 免疫抑制 4 抗過敏 5 抗纖維化 6 抗毒素及抗休克,Company Logo,放射性肺炎的治療：糖皮質(zhì)激素的分類,按作用持續(xù)時(shí)間分類 短效藥物 氫化可的松和可的松，作用時(shí)間為8-12小時(shí) 中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時(shí)間為12-36小時(shí) 長(zhǎng)效藥物 地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間為36-54小時(shí) 按給藥途徑分類 口服、注射、吸入、局部外用,Company Logo,放射性肺炎的治療：,治療首選激素： 急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸減量10-15mg/d，總療程3-8周； 重癥：甲潑尼龍40-160mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。 激素對(duì)放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差,Company Logo,放射性肺炎的治療：對(duì)癥支持治療：,吸氧，祛痰和支氣管擴(kuò)張劑的應(yīng)用，以保持呼吸道通暢，是對(duì)缺氧和呼吸困難的對(duì)癥處理； 抗生素的應(yīng)用，