1、泉州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲科 呂國榮 福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院,肝臟超聲檢查規(guī)范 疾病診斷思路和研究進(jìn)展,一、肝臟超聲檢查規(guī)范,（一）何時進(jìn)行肝臟超聲檢查 (適應(yīng)證),1. 了解肝臟大小、形態(tài)、位置 2. 不明原因上腹部不適、疼痛或包塊 3. 肝臟局灶性病變 4. 肝臟彌漫性病變 5. 腹部外傷 6. 臨床診斷疑有肝血管病變 7. 黃疸的診斷與鑒別診斷 8. 肝臟手術(shù)術(shù)前評估,（二）如何進(jìn)行肝臟超聲檢查,一、肝臟超聲檢查規(guī)范,1.被檢者: 空腹、清淡（避免高糖、高脂）、禁煙 、優(yōu)先 2.儀器：灰階：頻率、時間增益補(bǔ)償（TGC） 、亮度 （對比度）、增益、焦距、放大（Z

2、OOM）,CDFI: 適當(dāng)提高彩色增益（提高敏感性） 降低發(fā)射頻率（顯示深部血流） 降低PRF（顯示低速血流） 降低壁濾波（豐富血流信號） 縮小彩色取樣框（聚焦感興趣區(qū)） 灰階增益適當(dāng)降低（凸顯CDFI）,3.掃查步驟和方法,注意事項(xiàng)： 切忌跳躍（自上而下、 由內(nèi)及外、從有到無、 連續(xù)滑行） 呼吸配合（動靜結(jié)合） 變換體位（仰臥位、左 側(cè)臥位、站位或半坐位） 避免盲區(qū)（左肝外緣、 右肝側(cè)緣、右肝膈頂、肝臟下緣） 適當(dāng)加壓（肋間掃查、觀察硬度）,1 肝臟基本斷面及顯示內(nèi)容（1）基本縱斷面A 肝-右腎縱斷面B 肝-膽囊縱斷面C 肝-下腔靜脈縱斷面D 肝-腹主動脈縱斷面E 左肝-胃底縱斷面,（三）檢

3、查什么,（2）基本橫斷面 A 高位肝臟橫斷面 B 經(jīng)第一肝門橫斷面 C 經(jīng)胰腺近腎門部橫斷面,（3）右肋緣下斜橫斷面 A 經(jīng)第二肝門斜橫斷面 B 經(jīng)第一肝門斜橫斷面 C 低位肝臟斜橫斷面,（4）右肋間斜縱斷面 A 第6、7肋間斜縱斷面 （經(jīng)肋間第一肝門斜縱斷面） B 第8、9肋間斜縱斷面 （經(jīng)肋間肝腎斜縱斷面）,（1）肝臟包膜光滑，呈細(xì)線樣回聲。右肝膈面呈弧形， 回聲較強(qiáng)，左肝及膽囊窩附近的肝邊緣銳利，右肝外下緣相對較鈍。 （2）肝實(shí)質(zhì)回聲呈均勻中等水平細(xì)點(diǎn)狀回聲。 （3）肝內(nèi)血管（門脈、靜脈）呈自然樹枝狀分布，其形態(tài)和走形符合解剖學(xué)特點(diǎn)。 門脈和靜脈的區(qū)別：回聲：門脈管壁回聲強(qiáng)而靜脈壁薄纖細(xì)

4、；管徑：門脈愈靠近第一肝門管徑愈粗，而靜脈愈靠近第二肝門管徑愈粗。呼吸：肝靜脈隨呼吸內(nèi)徑可變，門脈較少；血流頻譜：門脈持續(xù)性而肝靜脈隨心動周期和呼吸而改變。 （4）二級門脈分枝可見肝內(nèi)膽管伴行。,2.肝臟正常聲像圖,3.正常肝臟超聲測值,（1）左肝長徑和厚徑（厚度6cm，長徑9cm） （2）右肝斜徑（10-14cm）,左肝長徑、厚徑及右肝斜徑測量示意圖,正常肝臟平均測值（mm）,正常門靜脈、肝靜脈測值（mm）,0.7-1.1,4. 肝臟聲像圖的解剖學(xué)分區(qū),肝的分葉分段依據(jù)： 肝門靜脈和肝靜脈 分支并結(jié)合肝裂、溝 和切跡分成左右半肝、 五葉、八段,下腔靜脈右緣至膽囊切跡中點(diǎn)右側(cè)的肝前緣的外中1/

5、3交點(diǎn)處連線 下腔靜脈左緣至膽囊切跡中點(diǎn)的連線,肝區(qū)域模型,肝臟解剖學(xué)分區(qū)的重要標(biāo)志,肝臟解剖小結(jié),（1）膽囊底部切跡到下腔靜脈內(nèi)側(cè)緣作假想線將 肝臟分成左半肝和右半肝 （2）肝裂和間裂是分葉和分段的標(biāo)志。 （3）肝靜脈是分葉分段界碑，門脈是分葉分段航 標(biāo)和指向。 （4）肝圓韌帶和靜脈韌帶是左肝內(nèi)葉和外葉、左肝外葉和 尾狀葉分界的標(biāo)志。 （5）門脈及其左右分支和下腔靜脈圍成的肝葉即尾狀葉。,肝靜脈韌帶(箭號),肝圓韌帶和鐮狀韌帶（箭號）,同一種疾病在肝臟與脾臟有相同的超聲表現(xiàn): （1）含液性病變：囊腫、膿腫、血腫、包蟲囊腫 （2）實(shí)性病變： 血管瘤、結(jié)核、炎性假瘤、梗塞、外傷 （3）占位性病變

6、：肝癌、轉(zhuǎn)移瘤、惡性腫瘤,肝臟所特有： （1）先天性肝臟Carolis病 （5）肝腺瘤 （2）脂肪肝 （6）門脈海綿樣變性 （3）肝硬化、肝炎、淤血肝 （7）布查氏綜合征 （4）局灶結(jié)節(jié)性增生 （8）肝硬化再生結(jié)節(jié)與不典型增生,5.主要疾病超聲診斷,（1）肝臟含液性病變（先天性Carolis?。?肝內(nèi)膽管擴(kuò)張合并囊腫形成（與膽管相通） 肝回聲不均勻（肝內(nèi)纖維化及囊腫后壁回聲不均勻所致），常誤診為慢肝或肝硬化 可合并肝外膽管擴(kuò)張癥或肝脾大,（2） 肝包蟲囊腫,約占全身包蟲囊腫的70%。 兩種類型：細(xì)粒棘球蚴病（肝包蟲囊腫） 泡型棘球蚴?。▽?shí)質(zhì)型） 聲像圖分型：單囊型 多囊型 子囊型 實(shí)變型 鈣化

7、型 混合型 囊壁厚而呈雙層結(jié)構(gòu)是其特征之一,圓形或橢圓形，大小不等 邊界清楚，無低回聲聲暈。低回聲型周邊常有纖細(xì)的線狀 高回聲。 內(nèi)部回聲：高回聲型、等回聲型、低回聲型、無回聲型、 混合回聲型，高回聲型內(nèi)部常呈篩孔狀低回聲。 后壁回聲增強(qiáng) 無占位效應(yīng)（血管無擠壓、下緣角無變形、包膜無隆起） 無或少血流信號 壓縮性好 生長緩慢，無明顯增長 典型造影模式快進(jìn)慢退模式，周邊增強(qiáng)或向心性增強(qiáng),（3）肝血管瘤,聲像圖表現(xiàn)：,肝血管瘤典型聲像圖,高回聲血管瘤聲像圖,巨大海綿狀血管瘤聲像圖,低回聲血管瘤聲像圖,肝血管瘤的超聲造影表現(xiàn)A 動脈期；B延遲期,A,B,肝血管瘤造影,B,（4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,

8、1)根據(jù)形態(tài)：結(jié)節(jié)型（有完整包膜）； 塊狀型（邊界不清，呈浸潤性）； 彌漫型（遍布全肝，與肝硬化難以區(qū)分） 彌漫型肝癌聲像圖表現(xiàn)： 肝硬化的表現(xiàn)：表面不光滑，實(shí)質(zhì)回聲不均，肝內(nèi)管 狀結(jié)構(gòu)扭曲變形 彌漫型肝癌：肝臟進(jìn)行性增大或肝臟顯著增大 門靜脈低回聲（癌栓）,2）根據(jù)腫瘤大小分為： 巨塊型：直徑10cm 大塊型：直徑5cm 結(jié)節(jié)型：直徑5cm 小肝癌：單個結(jié)節(jié)直徑3cm，多個結(jié)節(jié)不超過2個， 相鄰2個結(jié)節(jié)直徑3cm 微小肝癌：直徑1cm 彌漫型：無數(shù)細(xì)小結(jié)節(jié)遍布全肝，結(jié)節(jié)直徑0.5cm,（4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,3）根據(jù)腫瘤內(nèi)部回聲分為： 高回聲型； 等回聲型； 低回聲型； 混合回聲型； 囊

9、性變型； 靶型 回聲演變一般規(guī)律： 直徑：2cm 低回聲（合并脂肪變性 高回聲） 直徑：2-3cm 等回聲 直徑：3cm 高回身 直徑：5cm 不均質(zhì)回聲，混合回聲，囊性變,（4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,(4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,4）肝惡性腫瘤直接征象： 塊中塊，結(jié)中結(jié)；鑲嵌狀； 低回聲暈； 邊緣模糊，毛刺狀； 衛(wèi)星灶,5）肝惡性腫瘤間接征象： 邊緣血管征：變形、繞行、移位、中斷 占位效應(yīng)：駝峰征、邊緣角度變大征、鄰近組織或臟器臟器受壓 管道結(jié)構(gòu)受侵及轉(zhuǎn)移征象 腫瘤周邊和內(nèi)部血流較豐富（2級，動脈血流為主）,(4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,動脈相：快速增強(qiáng)、高增強(qiáng) 門脈相：快速消退，低于肝臟 實(shí)質(zhì)

10、相：持續(xù)減退,原發(fā)性肝癌超聲造影圖A 動脈期; B 門脈期,A,B,6）肝惡性腫瘤（肝癌）造影：,7）肝轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)： 多數(shù)無肝硬化背影 病灶多發(fā) 回聲類型與原發(fā)性肝癌相同，靶環(huán)征或混合回聲、 復(fù)合囊性變多見 有部分腫瘤的征象與原發(fā)癌相關(guān)如鈣化、多囊性等,(4) 肝惡性腫瘤（肝癌）,A 典型轉(zhuǎn)移瘤聲像圖; B、C 回聲增強(qiáng)型轉(zhuǎn)移瘤（B為胰腺癌肝轉(zhuǎn)移;C為結(jié)腸粘液腺癌肝轉(zhuǎn)移）；D 混合回聲型（卵巢癌肝轉(zhuǎn)移聲像圖）,(5) 脂肪肝,1）病因：代謝性疾病或綜合征 酒精性脂肪肝 中毒性或病毒性 2）脂肪肝表現(xiàn)：肝大 肝臟前半部回聲增強(qiáng)， 后半部回聲減弱 血管紋理欠清晰 注意事項(xiàng)：肝脾對比，避免假陽性！,

11、(5) 脂肪肝,3）分級 重度：血管壁不顯示， 膈肌不顯示 中度：血管壁不清晰， 膈肌隱約可見 輕度：典型,4）分型： 均勻性脂肪肝 非均勻性脂肪肝 局灶性脂肪肝：節(jié)段性、 低脂島狀型、團(tuán)塊型,節(jié)段性脂肪肝聲像圖,低脂分布聲像圖,腫瘤樣局限性脂肪肝聲像圖表現(xiàn),非均勻性脂肪肝聲像圖,肝裂脂肪堆積聲像圖,(6) 肝硬化,肝形態(tài)大?。涸缙谠龃?，晚期體積小，可伴有尾狀葉代償性增大或左肝增大 肝包膜回聲增強(qiáng)，呈波浪樣，肝邊緣變鈍 肝實(shí)質(zhì)回聲不均勻，顆粒感或網(wǎng)格樣 肝靜脈回聲變窄，管壁不平，門脈增粗 門脈高壓：門脈主干增寬，脾大、側(cè)枝循環(huán)形成（臍旁靜脈開放，胃冠狀靜脈、胃左靜脈、食管胃底靜脈曲張，脾腎靜脈

12、曲張） 失代償性改變：游離腹水，膽囊壁增厚呈雙邊征,肝硬化聲像圖表現(xiàn)：,(6） 肝硬化,超聲診斷肝硬化注意事項(xiàng)： 結(jié)合臨床，積極尋找病因 （酒精性、病毒性、膽源性、淤血性、血吸蟲性、自身免疫 性、代謝性、先天性、藥物性、營養(yǎng)不良性） 仔細(xì)檢查，早期發(fā)現(xiàn)微小或小肝癌 認(rèn)真鑒別，及時發(fā)現(xiàn)合并彌漫性肝癌,典型肝硬化聲像圖,（6) 肝硬化,(7) 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生,單發(fā)結(jié)節(jié)居多，呈圓形或橢圓形 邊緣清晰，無聲暈 內(nèi)部多呈等回聲，并可低回聲或高回聲 中央高回聲（瘢痕）和放射狀分隔結(jié)構(gòu)是特征 CDFI：星芒狀動脈血供，低阻力（0.50-0.60） 典型造影：病灶中央動脈早期增強(qiáng)，增強(qiáng)高峰中央瘢痕缺失增強(qiáng)

13、，門脈期和實(shí)質(zhì)期持續(xù)性強(qiáng)化,(7) 肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生,陳靜婉,樊靜,蔣曉春,等.超聲造影在肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生中的診斷價值.中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志J, 2O13,2,(17):55-57.,(8) 肝腺瘤,（1）圓形或橢圓形，一般較大 （2）邊界清楚 （3）內(nèi)部回聲低而不均勻，可 有鈣化灶，出血壞死無回聲 （4）CDFI 血流豐富，低阻 （5）影像學(xué)診斷（CT、MRI、 核素造影）難以診斷 （6）超聲引導(dǎo)活檢,肝腺瘤超聲像圖表現(xiàn),(9) 血管性疾病,門脈海綿樣變性,布查氏綜合征 （肝內(nèi)交通支形成）,(10) 肝硬化結(jié)節(jié),1、病理類型：肝硬化結(jié)節(jié)（大結(jié)節(jié)性肝硬化，BCN） 再生結(jié)節(jié)（RN）低度不典型

14、和高度不典型增生（DN） 高度分化（早期）和低度分化（進(jìn)展期）肝癌（HCC） 2、滋養(yǎng)血管：門脈為主，動脈為輔（BCN）門脈為主， 動脈為輔，與肝臟相比動脈（RN）動脈增多， 比例失調(diào)（DN） 動脈為主，門脈為輔或消失（HCC） 3、動靜脈瘺：無（BCN）無或極少（RN）少（DN） 多（HCC） 4、枯弗氏細(xì)胞：多（BCN、RN）少（DN） 極少或無（HCC） 5、細(xì)胞異型性：無（BCN）輕度（RN）中度（DN） 重度（HCC）,不典型增生結(jié)節(jié)聲像圖,圖A：不典型增生結(jié)節(jié)聲像圖,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagn

15、osis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,B：超聲造影動脈相示低回聲結(jié)節(jié),圖C：超聲造影門靜脈相示等回聲結(jié)節(jié),圖C：傳統(tǒng)超聲示：肝臟第VI段邊緣一小高回聲病變 圖D：超聲造影動脈相示：結(jié)節(jié)低增強(qiáng),丙肝病毒相關(guān)性肝硬化及不典型增生結(jié)節(jié)聲像圖,圖A：不典型增生結(jié)節(jié)血管分布示意圖：大量匯管區(qū)（灰色三角形） 內(nèi)有正常肝動脈（紅色圓點(diǎn)）及門靜脈（藍(lán)色圓點(diǎn)），尚有一些不成對的動脈在匯管區(qū)外（三角形外的紅色圓點(diǎn)） 圖B：組織學(xué)表現(xiàn)：細(xì)胞核質(zhì)比輕度改變及細(xì)胞密度輕度增加,圖C：傳統(tǒng)超聲

16、示：肝臟第V段內(nèi)一低回聲病變(14 mm) 圖D：超聲造影動脈期示：不均勻及網(wǎng)格狀高增強(qiáng),乙肝病毒相關(guān)性肝硬化和早期肝細(xì)胞癌聲像圖,圖A：早期肝細(xì)胞癌結(jié)節(jié)的血管分布示意圖：部分匯管區(qū)（灰色三角形）被大量新生的獨(dú)立肝動脈（三角形外的紅色圓點(diǎn)）所取代 圖B：組織學(xué)表現(xiàn)：高分化的不規(guī)則小梁狀型肝細(xì)胞癌及局灶性肝細(xì)胞增生,圖C：傳統(tǒng)超聲示：肝臟第VII段一內(nèi)等回聲病變(19 mm) 圖D：超聲造影動脈相示：均勻及強(qiáng)烈的增強(qiáng),丙肝病毒相關(guān)性肝硬化及進(jìn)展期肝細(xì)胞癌聲像圖,Giorgio A, Calisti G, di Sarno A, et al. Characterization ofdysplast

17、ic nodules, early hepatocellular carcinoma and progressed hepatocellular carcinoma in cirrhosis with contrast- enhanced ultrasound. Anticancer Res.2011, 31,11 :3977-3982.,圖A：進(jìn)展期肝細(xì)胞癌的血管分布示意圖：獨(dú)立的肝動脈（三角形外的紅色圓點(diǎn)）完全替代了匯管區(qū) 圖B：組織學(xué)表現(xiàn)：中度分化的不規(guī)則小梁型肝細(xì)胞癌及適度的細(xì)胞增生,高分化血供豐富的肝細(xì)胞癌聲像圖,圖C：超聲造影門靜脈相示等回聲腫塊,C,Kim KT, Jang HJ

18、. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,圖A：肝內(nèi)外生性低回聲腫塊,圖B：超聲造影動脈相示低回聲腫塊（相比鄰近肝回聲）,韋柳,李智賢,彭濤,等. 超聲造影鑒別診斷肝硬化背景下的小肝癌與不典型增生結(jié)節(jié).中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù).2012,28(6):1140-1143.,SHCC(small hepatocellular carcinoma)：小肝細(xì)胞癌 DN (dysplastic nodu

19、les)：不典型增生結(jié)節(jié),HCC(hepatocellular carcinoma)：肝細(xì)胞癌 DN (dysplastic nodules)：不典型增生結(jié)節(jié),（一）診斷規(guī)范 1.明確有無病變，是彌漫性病變還是局灶性病變，或者兩者兼有之 確定局灶性病變充分和必要條件是： 兩個互相垂直的切面或者兩種體位皆能顯示病變； 病變顯示必須有重復(fù)性 確定彌漫性病變：根據(jù)肝實(shí)質(zhì)回聲是否均勻和血管顯示情況，結(jié)合臨床特點(diǎn)來作出判斷。注意醫(yī)源性判斷失誤，導(dǎo)致不必要的麻煩。 2.明確病變位置、大小、數(shù)目 小病變按照國際通用8分段來確定；大病變可按5葉分區(qū)法來確定，更大病變采用分葉來確定。,二、診斷思路和規(guī)范,3.明

20、確病變的物理性質(zhì) 囊性病變（含液性病變）、實(shí)性病變、混合性病變 4.良惡性病變的推斷性診斷，彌漫性病變的推斷性診斷 例如：（1）右肝S8段實(shí)性占位性病變-肝癌可能 （2）肝臟彌漫性實(shí)質(zhì)病變-肝硬化（失代償期？） 門脈增寬 側(cè)支循環(huán)形成 脾大 腹水 膽囊壁雙邊征低蛋白,（二）診斷思路 1.局灶性病變（天秤法） （1）良性病變主要征象： 典型含液性病變或囊腫； 后方回聲增強(qiáng)； 病變CDFI檢測無血流； 壓縮性好； 無明顯占位效應(yīng)； 病變周邊血管無擠壓或繞行，或直接穿入其內(nèi)。,（2）惡性病變主要征象： 形態(tài)不規(guī)則，塊中塊、結(jié)中結(jié)； 邊界不清、模糊，微小分葉、成角或毛刺； 占位效應(yīng)：駱峰征、邊緣角變形

21、征； 低回聲暈； 靜脈、膽道栓； 壓縮性差（與周圍器官和肝臟組織相比）； 其他器官轉(zhuǎn)移征象； 隨訪半年腫瘤直徑增大5mm； 肝硬化背景：肝結(jié)節(jié)3cm，為等或低回聲；肝結(jié)節(jié)3cm，中等或高回聲; 邊緣血管征（中斷、繞行），尤其是CDFI顯現(xiàn)為動脈或門脈血流者。,天秤法：若僅有良性征象，即擬診斷為良性，若僅 有惡性征象，或惡性病變征象多于良性，即擬診為 惡性，若惡性征象與良性征象相當(dāng)或無法明確的良 惡性病變，即不確定性。 2.彌漫性病變（一元論法） 肝臟彌漫性病變+臨床特點(diǎn)（病史、體征、實(shí)驗(yàn)室 或影像檢查）一元論診斷,1、分級 LR1：肯定為良性病灶。根據(jù)征象可以明確診斷為良性病變，或不經(jīng)過治療肯

22、定可以消失。只有在放射科科醫(yī)師有100%把握確定病灶為良性病變，且無HCC可能性時才可以診斷LR1。 LR2：可能為良性病灶,但放射科醫(yī)師沒有100%把握，即征象高度提示為良性病變；或征象持續(xù)2年穩(wěn)定不變、直徑無增加，且達(dá)不到LR1、4、5級的標(biāo)準(zhǔn)；或病灶未經(jīng)治療很可能消失。如果影像學(xué)表現(xiàn)懷疑該病變不是良性或有影像學(xué)表現(xiàn)提示為HCC，則不應(yīng)劃分為LR2。 LR1、2良性病變主要包括典型血管瘤、囊腫、膿腫、血腫或肝硬化結(jié)節(jié)、脂肪肝島狀分布、動靜脈瘺或靜脈畸形、肝內(nèi)脂肪堆積、手術(shù)瘢痕等。,（三）肝臟CT/MRI影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（LI-RADS）,LR4：有以下幾種情況(1)若病灶20mm，病

23、灶呈腫塊樣，動脈期明顯強(qiáng)化，并有1個其他HCC主要征象;或病灶呈腫塊樣，動脈期呈等或稍低密度，并有2個其他HCC主要征象;以及靜脈腔內(nèi)可疑腫瘤病變。(2)若病灶直徑20 mm，病變呈腫塊樣，動脈期明顯強(qiáng)化，無其他HCC主要征象；或病變呈腫塊樣，動脈期呈等或稍低密度，有1或2個其它HCC主要征象；以及靜脈腔內(nèi)可疑腫瘤病變。 LR5：有以下幾種情況(1)若病灶直徑為1020 mm，腫瘤呈腫塊樣，動脈期明顯強(qiáng)化，有其他的2個主要征象；或靜脈腔內(nèi)存在腫瘤病變。(2)若病灶直徑20 mm，病灶呈腫塊樣，動脈期明顯強(qiáng)化，有l(wèi)或2個其他的主要征象；或靜脈腔內(nèi)存在確切的腫瘤變。,2. 支持HCC的主要征象：

24、腫塊樣病變； 動脈期強(qiáng)化； 門脈期或平衡期廓清 ； 靜脈癌栓； 1年內(nèi)直徑增加10mm；,LR3：可疑HCC。病變既沒有可以明確診斷為LR4、 5級的影像學(xué)表現(xiàn)，也沒有可以明確診斷為LR1、2級的影 像學(xué)表現(xiàn)。此外，診斷為LR4、5級的病灶影像學(xué)表現(xiàn)維 持不變2年以上者，應(yīng)降級為LR3。 LR4：可能為HCC。病灶有部分征象符合5類，但是沒有全部征象都有，可能缺乏動脈期強(qiáng)化，或者缺乏一至兩個主要征象，與病灶的大小相關(guān)；可能有靜脈癌栓。 LR5：肯定為HCC。只有當(dāng)放射科醫(yī)生有100%的把握確定病灶為HCC時，才可以將病灶診斷為LR5，LR5不 需要行穿刺活檢。,LI-RADS3類,圖一：肝膿腫

25、 ？ 圖二：炎性假瘤？ 病變既沒有明確診斷為LR4、5級的影像學(xué)表現(xiàn)，也沒有可以明確診斷為LR1、2級的影像學(xué)表現(xiàn)。,LI-RADS4類,如上圖所示：肝臟CT平掃+增強(qiáng)：病灶平掃為等密度，動脈期病灶強(qiáng)化為高密度，而門脈期病灶為等密度。,1、超聲分級(福建閩南地區(qū)試行) LR1：肯定為良性病灶。根據(jù)超聲征象可以明確診斷為良性病變。只有在超聲科醫(yī)師有把握確定病灶為良性病變時才可以診斷LR1。 LR2：可能為良性病灶。超聲科醫(yī)師沒有100%把握，但超聲征象高度提示為良性病變；或病變征象持續(xù)2年穩(wěn)定不變、直徑無增加，且達(dá)不到LR1、4、5級的標(biāo)準(zhǔn)。如果超聲影像學(xué)表現(xiàn)懷疑該病變不是良性或提示為惡性病灶，

26、則不應(yīng)劃分為LR2。 LR1、2良性病變主要包括典型血管瘤、囊腫、膿腫、血腫或肝硬化結(jié)節(jié)、脂肪肝島狀分布、動靜脈瘺或靜脈畸形、肝內(nèi)脂肪堆積、手術(shù)瘢痕等。,(四)肝臟超聲影像報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（LI-RADS）,2、肝良性病變的主要征象包括： 典型含液性病變或囊腫； 后方回聲增強(qiáng)； 病變CDFI檢測無血流； 壓縮性好； 無明顯占位效應(yīng)； 病變周邊血管無擠壓或繞行，或直接穿入其內(nèi)。,LR3：可疑惡性病灶。病變既沒有可以明確診斷為LR4的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，也沒有可以明確診斷為LR1、2級的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)5%。此外，診斷為LR4、5級的病灶超聲影像學(xué)表現(xiàn)維持不變2年以上者，應(yīng)降級為LR3。

27、 LR4：可能為惡性病灶。病灶的超聲影像出現(xiàn)主要的惡性征象，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)5%95%，不能完全排除非惡性病灶可能性。 LR5：幾乎肯定為惡性病灶。只有當(dāng)超聲科醫(yī)生根據(jù)超聲征象有把握確定病灶為惡性病灶時，才可以將病灶診斷為LR5，惡性腫瘤風(fēng)險(xiǎn)95%以上。經(jīng)病理活檢證實(shí)、或經(jīng)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物證實(shí)為惡性，應(yīng)為LR5-M；經(jīng)臨床證實(shí)并進(jìn)行過治療為LR5-T。,3.肝臟病灶超聲影像主要惡性征象： 形態(tài)不規(guī)則，塊中塊、結(jié)中結(jié)； 邊界不清、模糊，微小分葉、成角或毛刺； 占位效應(yīng)：駱峰征、邊緣角變形征； 低回聲暈； 靜脈、膽道栓； 壓縮性差（與周圍器官和肝臟組織相比）； 其他器官轉(zhuǎn)移征象； 隨訪半年腫瘤直徑增大5

28、mm； 肝硬化背景：肝結(jié)節(jié)3cm，為等或低回聲；肝結(jié)節(jié)3cm，中等或高回聲; 邊緣血管征（中斷、繞行），尤其是CDFI顯現(xiàn)為動脈或門脈血流者。 有1個上述超聲主要惡性征象為LR4A；有2個或以上主要惡性征象為LR4B，有3個主要惡性征象為LR5。,4、超聲造影：若常規(guī)超聲診斷為LR3或LR4時，可建議行超聲造影檢查。 典型HCC造影模式或其他肝惡性腫瘤典型造影模式，即升一級。 肝局灶結(jié)節(jié)增生典型造影模式，肝膿腫或血管瘤等良性病變典型造影模式，即降一級。 造影模式不典型時仍為LR3或LR4。 5、既無惡性征象，亦無良性征象，或無法確定為惡性 征象或良性征象定為LR3；既有良性征象又有惡性征象 ，

29、尤其是惡性征象多于良性征象，定為LR4。,圖一：左外葉中強(qiáng)回聲，周邊為一圈高回聲（LR2）,圖二：造影動脈期：造影劑向心性增強(qiáng),圖三：造影門脈期：造影劑未退出(LR2),圖一:肝硬化病人，右前葉，低回聲，呈駝峰征，周邊血管繞行(LR4b),圖二：造影動脈期：造影劑快速進(jìn)入,圖三：造影門脈期：造影劑快速退出(LR5),圖四：病理提示：肝細(xì)胞癌,上,圖一：右肝后葉，低回聲，界不清 (LR3-4) 圖二:造影動脈期：造影劑快速進(jìn)入,圖三：造影門脈期：造影劑未完全消退(LR3-4) 圖四:病理提示：孤立性壞死結(jié)節(jié),肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌聲像圖,圖A：灰階超聲示肝內(nèi) 低回聲腫塊 圖B：超聲造影動脈相示 腫塊周邊

30、增強(qiáng)（14s） 圖C：超聲造影示彌散增強(qiáng)（19s） 圖D：超聲造影示腫塊造影劑快速消退（28s）,血管瘤聲像圖,圖A：灰階超聲示肝包膜下低回聲結(jié)節(jié) 圖B：超聲造影動脈相示周邊高增強(qiáng)結(jié)節(jié) 圖C：超聲造影門靜脈相示均勻高回聲結(jié)節(jié) 圖D：MRI-T1加權(quán)增強(qiáng)掃描動脈相示均勻高信號，周邊沒有增強(qiáng),肝細(xì)胞癌并惡性門靜脈癌栓聲像圖,圖A：灰階超聲示門靜脈右支前段內(nèi)低回聲癌栓,C,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,圖B：超聲造影動脈相示門靜脈右支前段內(nèi)癌栓均勻增強(qiáng),圖C：超聲造影門靜脈相示門靜脈右支前段內(nèi)癌栓為低回聲,（五）綜合診斷和個體化原則 先無創(chuàng)，后微創(chuàng)，再有創(chuàng)的原則選擇檢查方法： （1）二維超聲+腫瘤相關(guān)標(biāo)志物+C