1、前言,在臨床上，顱腦損傷是一種常見(jiàn)的病癥，主要是由于外傷原因?qū)е碌娘B骨損傷，這種病癥往往會(huì)引發(fā)多種并發(fā)癥，尿崩癥就是其中一種，對(duì)患者造成嚴(yán)重不利的影響。,概念,顱腦損傷尿崩癥（brauati ranial diabetes insipidus TDI）為垂體性尿崩癥，由顱腦損傷致抗利尿激素（ADH）分泌減少，腎小管重吸收功能障礙，以多尿、煩渴與低比重尿?yàn)橹饕Y狀的并發(fā)癥。一般尿量4 L/d，最多有達(dá)到18 L/d，呈持續(xù)低比重尿，尿比重1.005。該并發(fā)癥易引起機(jī)體內(nèi)大量水分丟失、枯竭導(dǎo)致體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂及酸平衡失調(diào)而危及患者生命。,顱腦損傷并發(fā)尿崩癥出現(xiàn)的原因,顱底骨折損傷垂體； 重度沖擊傷

2、或?qū)_性腦損傷； 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦血管痙攣，導(dǎo)致垂體供血不足。,顱底解剖圖,治療,尿崩癥的診斷一旦確定，除積極治療原發(fā)病顱腦損傷外，應(yīng)立即停止使用皮質(zhì)激素，及時(shí)治療尿崩癥。 尿崩癥的治療包括補(bǔ)充液體和藥物治療，初期只應(yīng)補(bǔ)充大量不含電解質(zhì)的液體，能口服者任其飲水，對(duì)于昏迷患者必須注意液體攝人量及尿排出量，并注意糾正電解質(zhì)紊亂。 應(yīng)密切觀察病情變化，早診斷，早治療。如漏診、誤診。尤其是昏迷患者或渴感喪失者，不能主動(dòng)補(bǔ)足水分，可造成嚴(yán)重脫水、高血漿滲透壓、低血鉀、低血鈉。如繼續(xù)靜脈使用脫水利尿藥物時(shí)，可逐漸發(fā)生嚴(yán)重高張綜合征，導(dǎo)致病死率增高,病例介紹,一般資料：患者張素平 男 70歲 入院時(shí)

3、間：2016年10月3日 入院診斷：左側(cè)頂枕部硬膜外血腫 額部腦挫裂傷 顱內(nèi)積氣 左側(cè)枕骨骨折 顱底骨折 主訴：外傷后頭痛伴頭面部出血2小時(shí) 現(xiàn)病史： 患者因交通事故致頭痛伴有顏面部出血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院頭顱CT：左側(cè)枕骨骨折，額部腦挫裂傷，左側(cè)硬膜外血腫，顱內(nèi)積氣，提示顱底骨折。予對(duì)癥支持治療（具體不詳），為進(jìn)一步診治，10-03轉(zhuǎn)入我院EICU，急診行開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后回EICU監(jiān)護(hù)治療。 既往史： 患者既往體健。 治療經(jīng)過(guò)： 2016-10-03入住EICU 2016-10-03全麻下行開(kāi)顱血腫清除去骨瓣減壓手術(shù)，術(shù)后返回EICU 2016-10-11轉(zhuǎn)入我科 予心電監(jiān)護(hù)

4、、病危，鼻飼流質(zhì)，保留導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)24小時(shí)出入量，格拉斯哥評(píng)分11分，壓瘡評(píng) 10分，跌倒墜床14分，深靜脈血栓評(píng)分16分，自理能力評(píng)分0分。予協(xié)助日常生活所需，懸掛防壓瘡，防墜床標(biāo)識(shí)，約束帶應(yīng)用（簽署知情同意書），予相關(guān)安全指導(dǎo)，預(yù)防感染、止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、對(duì)癥支持治療，2016-10-15 尿量12100ml/24小時(shí)，給于垂體后葉素，醋酸去氨加壓素片治療，控制尿量，補(bǔ)充液體、電解質(zhì)等處理，記錄24小時(shí)出入量和尿量。,病例介紹,2016-11-08 停病危，停心電監(jiān)護(hù) 2016-11-09 醫(yī)囑拔除尿管 現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn)，尿量控制在3000ml左右，電解質(zhì)恢復(fù)正常 輔助檢查：2016-10-

5、03 CT：左側(cè)枕骨骨折，額部腦挫裂傷，左側(cè)硬膜外血腫，顱內(nèi)積氣，提示顱底骨折。 檢驗(yàn)結(jié)果：2016-10-15血鈉126.0mmol/L 血氯92.6mmol/L 2016-10-19血鉀2.99mmol/L 2016-10-20血鉀3.38mmol/L 血鈉113.7mmol/L 血氯85.30mm/L 血漿滲透壓238mOsm/kg.H2O 尿滲透壓 459mOsm/kg.H2O 2016-11-02血鈉141mmol/L，鉀3.72mmol/L,護(hù)理,病情觀察,遵醫(yī)囑心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè) 密切觀察患者意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量、24小時(shí)尿量、每小時(shí)尿量 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿色、

6、尿比重、電解質(zhì)、尿液、血液滲透壓情況,水電解質(zhì)的監(jiān)測(cè),及時(shí)采血，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖、血滲透壓的變化，特別是血鈉、血鉀的值，觀察患者的面色，有無(wú)四肢抽搐、意識(shí)改變、心律失常等。嚴(yán)格按醫(yī)囑補(bǔ)液，注意24 小時(shí)液體出入量平衡，注意體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡。,監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量、尿比重、尿滲透壓,尿量和尿相對(duì)體積質(zhì)量是反映尿崩癥發(fā)生及程度的重要指標(biāo)。 依據(jù)患者的尿量遵醫(yī)囑給予有效的補(bǔ)液，還要隨時(shí)注意患者尿液的顏色變化，通過(guò)顏色的變化來(lái)衡量尿相對(duì)體積質(zhì)量的改變。 尿量 200mL/h, 持續(xù)34h；或24h 4000mL，而且尿顏色逐漸變淡如清水，尿相對(duì)體積質(zhì)量 1.006，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理。,藥物護(hù)理,患

7、者運(yùn)用垂體后葉、醋酸去氨加壓素期間嚴(yán)格掌握藥物的劑量、濃度、效果，觀察藥物的不良反應(yīng)，如有惡心、胸悶、面色蒼白、變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生處理。垂體后葉易引起靜脈炎，予外周留置針應(yīng)用，康惠爾透明貼應(yīng)用，且留置針36小時(shí)更換。無(wú)靜脈炎的發(fā)生。,基礎(chǔ)護(hù)理,呼吸道管理,顱腦損傷患者容易出現(xiàn)肺部感染的情況，而這一情況也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。 予定時(shí)更換患者的體位，每隔1-2h就需要對(duì)患者翻身叩背一次。 及時(shí)清除患者的痰液，在清除之前對(duì)患者進(jìn)行高濃度吸氧，利于將痰液吸出。,皮膚黏膜的護(hù)理,尿崩癥患者皮膚彈性差，極易受損且易發(fā)生褥瘡，為患者使用氣墊床，翻身Q2h，每日為患者擦洗身體，使用潤(rùn)膚露。同時(shí)每日

8、清潔消毒會(huì)陰部2次。 患者由于大量失水，易發(fā)生口腔潰瘍，予用生理鹽水棉球每日做兩次口腔護(hù)理，口唇涂潤(rùn)唇膏。,留置導(dǎo)尿的護(hù)理,因需要早期留置導(dǎo)尿管，且此類病人的機(jī)體抵抗力低下，因此尿路感染的發(fā)生率高，必須加強(qiáng)護(hù)理。,飲食護(hù)理,排除上消化道出血，合理營(yíng)養(yǎng)，鼻飼高熱量、高維生素、易消化優(yōu)質(zhì)低蛋白高鈉、高鉀的飲食。,血、尿標(biāo)本的留取,尿崩癥的患者電解質(zhì)及尿比重都會(huì)發(fā)生改變，所以要及時(shí)準(zhǔn)確的留取血、尿標(biāo)本送檢，密切監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及尿比重的變化，如異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師處理， 向家屬說(shuō)明檢查的意義，取得積極配合。,安全護(hù)理,預(yù)防壓瘡的發(fā)生 預(yù)防墜床 預(yù)防意外脫管 防誤吸等,心理護(hù)理,護(hù)士主動(dòng)熱情地接待患者家屬，時(shí)刻體貼和