1、精神疾病患者的麻醉管理,解放軍第五醫(yī)院麻醉手術(shù)科 黃 偉,7/25/2020,概 述,全世界精神疾病患者約有4億。 到2020年，精神疾病患者將占到總?cè)丝诘?.4%。 精神疾病將是影響人類健康的最主要因素。,7/25/2020,我國(guó)精神疾病現(xiàn)狀,女性高于男性 城市高于農(nóng)村 高層次青年患病增長(zhǎng)趨勢(shì)明顯 已超過心腦血管、呼吸系統(tǒng)及惡性腫瘤,7/25/2020,患有外科疾病需要手術(shù)治療的精神疾病患者越來越多。 人們對(duì)社會(huì)心理問題及精神疾病給予了更深入的了解與關(guān)注。 精神疾病患者的麻醉安全問題逐漸受到重視。 合并有精神疾病的手術(shù)病人對(duì)麻醉醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)。,麻醉醫(yī)生面臨的問題,患者能否配合麻醉 精神藥物

2、對(duì)病人的副作用 精神藥物對(duì)麻醉的影響 圍術(shù)期患者精神癥狀處理,7/25/2020,什么是精神疾病？,精神疾病是指在各種生物學(xué)、心理學(xué)以及社會(huì)環(huán)境因素影響下，大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認(rèn)知、情感、意志和行為等精神活動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙為臨床表現(xiàn)的疾病。,7/25/2020,精神疾病的病因：多重病因模式,生物因素 (軀體因素),心理因素,社會(huì)因素,7/25/2020,A 癥狀的出現(xiàn)不受病人意識(shí)的控制 B 癥狀一旦出現(xiàn)，難以通過 意識(shí)轉(zhuǎn)移令其消失 C 癥狀的內(nèi)容與外在 客觀環(huán)境不相稱 D 癥狀出現(xiàn)多伴有痛苦體驗(yàn) E 癥狀均會(huì)給患者帶來或輕 或重的社會(huì)功能損害,精神癥狀的共同特點(diǎn),7/25/2020,嚴(yán)重精神病

3、,輕型 精神疾病,精神分裂癥、躁狂癥、妄想癥,藥物的濫用、依賴、戒斷、中毒,神經(jīng)衰弱、強(qiáng)迫癥、抑郁癥、恐懼癥,藥物濫用,包括以思想障礙、情緒紊亂、情緒焦慮等為主的三類人格異常疾患,人格異常疾患,身體疾病所致 精神疾病,器質(zhì)性精神病,精神疾病的種類,7/25/2020,精神疾病的治療方法,精神藥物治療 特殊治療 電痙攣治療，胰島素治療（休克/昏迷治療、低血糖治療） 內(nèi)分泌（激素）治療 心理治療 中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療 心理社會(huì)康復(fù)訓(xùn)練,7/25/2020,精神藥物分類,抗精神病藥 抗抑郁藥、抗強(qiáng)迫藥 抗焦慮藥 、鎮(zhèn)靜催眠藥 心境穩(wěn)定劑 精神振奮藥 腦代謝藥 其他：抗錐外反應(yīng)藥、抗癲癇藥,麻醉前訪視

4、與評(píng)估,了解病史非常關(guān)鍵，包括患者的一般情況、發(fā)病規(guī)律，服用藥物的種類、用量及效果，對(duì)精神狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。 對(duì)全身重要臟器及血液系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查與評(píng)估。 部分精神病人被送到精神病院管理，營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)前應(yīng)注意改善營(yíng)養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。 與?？漆t(yī)生溝通意見。,7/25/2020,擇期手術(shù)的選擇,對(duì)于藥物控制效果不理想，不能合作，尤其是嚴(yán)重躁狂、行為沖動(dòng)的病人，術(shù)前應(yīng)盡可能采用藥物治療，待病情得到充分控制、穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)，必要時(shí)可尋求精神科醫(yī)生協(xié)助，藥物應(yīng)用至手術(shù)當(dāng)日清晨。,7/25/2020,麻醉方法的選擇,椎管內(nèi)及神經(jīng)阻滯麻醉 適用于抑郁型或能合作的緩解期患者?？赡托?/p>

5、說服，并配合心理治療，減輕其思想負(fù)擔(dān)。必須確保麻醉效果，適當(dāng)加大鎮(zhèn)靜催眠藥用量，使患者入睡為好。 全身麻醉 適用于不能主動(dòng)配合手術(shù)麻醉者。如精神分裂癥、躁狂、興奮、幻覺、妄想或木僵樣反應(yīng)的發(fā)病期患者。,7/25/2020,麻醉操作時(shí)，助手及巡回護(hù)士應(yīng)在旁監(jiān)護(hù)病人，防止病人因興奮躁動(dòng)發(fā)生墜床、自殺等突發(fā)意外事件。 麻醉操作完成后，用約束帶將患者四肢或軀干牢靠固定在手術(shù)床上，避免患者影響手術(shù)及圍麻醉期躁動(dòng)。 全麻藥用量往往較正常偏大，術(shù)中最好有麻醉深度監(jiān)測(cè)如BIS監(jiān)測(cè)。,7/25/2020,抗精神病藥物的副作用-神經(jīng)方面,錐體外系反應(yīng) 急性肌張力障礙 靜坐不能 類帕金森癥 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙 惡性綜合

6、征 癲癇發(fā)作,7/25/2020,抗精神病藥物的副作用-心血管方面,體位性低血壓 心動(dòng)過速 心電圖異常 猝死 血栓形成 靜脈炎,7/25/2020,抗精神病藥物的副作用-其他方面,過度鎮(zhèn)靜 過量中毒 肝損傷 血液系統(tǒng)障礙 皮疹 口干、視力模糊、排尿困難、便秘 催乳素分泌增加、體重增加,7/25/2020,抗精神病藥物作用機(jī)制,幾乎所有的抗精神病藥物都能阻斷腦內(nèi)多巴胺受體（尤其是多巴胺D2受體）而具有抗精神病作用。,7/25/2020,主要受體的阻斷特點(diǎn),1、多巴胺受體阻斷作用 中腦邊緣和中腦皮質(zhì)通路與抗精神病作用有關(guān)；黑質(zhì)紋狀體通路與錐體外系副作用有關(guān)；下丘腦-垂體的結(jié)節(jié)漏斗通路與催乳素水平升

7、高導(dǎo)致的副作用有關(guān)。 2、5-羥色胺受體阻斷作用 5-HT阻斷劑具有潛在的抗精神病作用，5-HT 2 /D 2受體阻斷比值高者，錐體外系癥狀發(fā)生率低并能改善陰性癥狀。 3、腎上腺素能受體阻斷作用 可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用以及體位性低血壓、心動(dòng)過速、性功能減退、射精延遲等副作用。 4、膽堿能受體阻斷作用 可產(chǎn)生多種抗膽堿能副作用，如口干、便秘、排尿困難、視物模糊、記憶障礙等。 5、組胺受體阻斷作用 可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用和體重增加的副作用。,對(duì)麻醉的影響,抗精神病藥物均有鎮(zhèn)靜、安定作用及不同程度的腎上腺素能受體、膽堿能受體阻斷作用。 聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可增加麻醉劑的麻醉效能使MAC下降，增加呼吸循環(huán)的抑制作用，蘇醒延遲。

8、,7/25/2020,對(duì)麻醉的影響,臨床上使用兼具有、受體興奮作用的升壓藥物時(shí)，由于受體被阻滯，反而因受體作用增強(qiáng)引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓。 故麻醉中血壓下降最好使用單純受體興奮劑苯腎上腺素或去甲腎上腺素。,7/25/2020,對(duì)麻醉的影響,氟哌啶醇等可引起錐體外系癥狀，患者可出現(xiàn)強(qiáng)直不能自主運(yùn)動(dòng)。 氯丙嗪與甲硫噠嗪均有較強(qiáng)的抗膽堿能作用，單用或與抗帕金森藥物合用時(shí)，患者術(shù)前可不用抗膽堿藥物（阿托品、東莨菪堿）。,7/25/2020,對(duì)麻醉的影響,三環(huán)類抗抑郁藥阻滯單胺遞質(zhì)（主要為腎上腺素和5-HT）再攝取，使突觸間隙單胺含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。 單胺氧化酶抑制劑（MAOI，異煙肼等）可抑

9、制大腦單胺氧化酶，單胺降解減少，突觸間隙單胺含量升高而產(chǎn)生抗抑郁作用。 此類藥物副作用多，麻醉期間使用危險(xiǎn)性較大，應(yīng)盡可能停藥。,7/25/2020,對(duì)麻醉的影響,由于生理活性胺的再吸收與代謝受阻，合用兒茶酚胺類藥物時(shí)相互作用顯著。使腎上腺素、去甲腎上腺素、苯腎上腺素效能增強(qiáng)。 與氯胺酮合用時(shí)可引起顯著的高血壓及心律失常。 恩氟烷麻醉時(shí)可降低腎上腺素致心律失常的域值，但使用異氟烷是安全的。 麻醉中出現(xiàn)低血壓時(shí)可引起過度的循環(huán)反應(yīng)，需極力維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。,對(duì)麻醉的影響,MAOI阻礙哌替啶的N-甲基化和水解，延長(zhǎng)哌替啶的作用時(shí)限，與哌替啶相互作用可促進(jìn)5-羥色胺釋放，引起高熱。 哌替啶與嗎啡的組胺釋放作用可引起低血壓，使神經(jīng)末梢兒茶酚胺釋放增加，可導(dǎo)致高血壓危象和心律失常。故服用MAOI的患者應(yīng)避免使用嗎啡或哌替啶，芬太尼無上述作用。,對(duì)麻醉的影響,碳酸鋰可引起肌無力、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓等，并使肌松劑作用時(shí)間延長(zhǎng)。,7/25/2020,麻醉蘇醒,全身麻醉后蘇醒期可能出現(xiàn)躁