1、白血病/淋巴瘤Leukemia/Lymphoma,血細(xì)胞生成與發(fā)育,淋巴造血系統(tǒng)腫瘤,淋巴瘤 白血病 骨髓瘤,髓系腫瘤 急性髓性（非淋巴性）白血病 慢性髓性白血病 淋巴系統(tǒng)腫瘤 B細(xì)胞淋巴瘤 T/NK細(xì)胞淋巴瘤 淋巴母細(xì)胞性白血病,是累及造血干/祖細(xì)胞的惡性疾病,物理、化學(xué)、生物、遺傳等因素導(dǎo)致的染色體異常、原癌基因突變、抑癌基因失活、凋亡機(jī)制消失與發(fā)病有關(guān)。 以上原因?qū)е录?xì)胞惡變，分化能力喪失或增殖、分化失平衡，惡性細(xì)胞在某一階段的分化完全或部分受阻。,白血病在兒童和青少年腫瘤死亡率居首位,我國(guó)發(fā)病率2.76/10萬(wàn)。 惡性腫瘤死亡率男第6位，女第8位 兒童、35歲以下成人中居首位 急性：慢

2、性 = 5.5：1,一、輻射損傷與白血病發(fā)病密切相關(guān),早期不加防護(hù)的放射線工作者，其白血病發(fā)病率比一般醫(yī)生高89倍； 強(qiáng)直性脊柱炎的患者采用放射性治療者，白血病發(fā)病率比一 般人高10倍， 日本的廣島和長(zhǎng)畸原子彈爆炸后，遭受輻射地區(qū)與末遭輻射地區(qū)的居民之間的白血病發(fā)病率相差30倍。,二、化學(xué)因素與白血病發(fā)生相關(guān),已知很多化學(xué)物質(zhì)有致白血病作用，如工業(yè)中廣泛應(yīng)用的苯。 藥物中的抗癌劑（尤以烷化劑）、乙雙嗎啉、氯霉素、保泰松、安定鎮(zhèn)靜藥、溶劑及殺蟲劑等均可誘發(fā)白血病。,三、病毒感染可致白血病,已證明，動(dòng)物的自發(fā)性白血病與病毒的作用密切相關(guān)，已分離出相應(yīng)的白血病病毒，在電鏡下呈C型形態(tài)，故也稱C型RN

3、A病毒。 1980年從人T細(xì)胞白血病中分離出一株新的病毒（HTLV）與1976年日本所發(fā)現(xiàn)的成人T淋巴細(xì)胞白血病病毒（ATLV）是同一種病毒。,四、遺傳因素與白血病的易感性,某些高危家庭中，同胞之間患白血病的機(jī)會(huì)比一般正常人群高出4倍； 同卵孿生子女，一人患白血病，另一人患白血病的機(jī)會(huì)比正常人高25； 有特殊遺傳綜合征者，白血病發(fā)病率增高，如先天愚型（Down綜合征）、Fanconi貧血，遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張性共濟(jì)失調(diào)等。,白血病的發(fā)生并非單一因素，患者可能存在某種先天性的易感素質(zhì)，再由于外界因素的作用，而誘發(fā)白血病。,急性白血病,臨床表現(xiàn) 實(shí)驗(yàn)診斷方法 分型 診斷21)者93為M2亞型。 有t

4、(8;21)和inv(16)的急粒患者預(yù)后較好， 而有t(9;22)和11q異常的急淋預(yù)后差。 有t(8;14)和t(4;11)的急淋其預(yù)后不良。,G帶 45,X,-Y,t(8;21),R帶 47,XX,+8,t(15;17),五、白血病患者血液生化檢查,溶菌酶增高是急單和急粒單白血病的顯著特點(diǎn)之一 高尿酸血癥甚至導(dǎo)致急性腎功能衰竭，稱為尿酸性腎病。 低鉀血癥：近端曲小管損害（白血病細(xì)胞浸潤(rùn)或溶菌酶）使鉀重吸收減少，加上其他綜合因素 高鉀血癥：由于強(qiáng)烈化療，使白病細(xì)胞短期內(nèi)大量崩解，釋出細(xì)胞內(nèi)鉀。 低鈉和（或）低氯血癥、低鈣 、代謝性酸中毒,白血病診斷包括類型的確定,根據(jù)急性白血病的臨床表現(xiàn)血

5、象及骨髓象的改變，大部分病例可作出正確診斷。 確定白血病類型以便選擇適當(dāng)治療方案。根據(jù)細(xì)胞形態(tài)、細(xì)胞化學(xué)或免疫學(xué)、染色體等技術(shù)，對(duì)急性白血病作出分型診斷。對(duì)少數(shù)難以識(shí)別者，須采用分子生物學(xué)或電鏡檢查綜合分析。,中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病診斷,有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和顱內(nèi)壓升高之癥狀和體征者。 腦脊液改變 壓力0.02Kpa(200mm水柱)或60滴分； 白細(xì)胞0.01109L； 涂片見到白血病細(xì)胞； 蛋白450mg/L。 排除其他原因造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腦脊液的類似改變,不典型之病例須與其他疾病鑒別,白細(xì)胞減少型白血病 急性單核細(xì)胞和急性淋巴細(xì)胞白血病,白細(xì)胞減少型白血病,須與再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合

6、征（MDS）、粒細(xì)胞缺乏癥相鑒別。 骨髓檢查有助確診。 粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)早期骨髓酷似急性早幼粒細(xì)胞白血病，但隨著時(shí)間的推移則可區(qū)別。,急性單核細(xì)胞和急性淋巴細(xì)胞白血病,須與傳染性單核細(xì)胞增多癥和傳染性淋巴細(xì)胞增多癥相鑒別。 后者一般無(wú)貧血及血小板減少。 骨髓原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞不增高可資鑒別。,類白血病反應(yīng),有些類白血病反應(yīng)的原始細(xì)胞或異形細(xì)胞比例較高，甚至達(dá)到急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 需要細(xì)致進(jìn)行形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)檢查并積極尋找致病原因作出鑒別。 染色體檢查和細(xì)胞免疫表型分析助診。,急性白血病分型的目的,反映白血病不同亞型的生物學(xué)及臨床特征 指導(dǎo)臨床及科研 早期主要根據(jù)細(xì)胞形態(tài)決定： 白血病

7、細(xì)胞惡變發(fā)生的不同細(xì)胞系列 及同一系列的不同階段。,1976年FAB分型,基礎(chǔ)：形態(tài)+組化 ANLL M1M6 ALL L1L3 1985年將巨核細(xì)胞白血病列為M7 1991年將極微分化型髓性白血病列為M0 ANLL M0M7；ALL L1L3,急性白血病FAB分型(1991年起),ANLL分類： M0：急性極微分化型原始粒細(xì)胞白血病 M1：急性微分化型原始粒細(xì)胞白血病 M2：急性部分分化型原始粒細(xì)胞白血病 M3：急性早幼粒細(xì)胞白血病 M4：急性粒-單細(xì)胞白血病 M5：急性單核細(xì)胞白血病 M6：急性紅-白血病 M7：急性巨核細(xì)胞白血病,急性白血病FAB分型,ALL分類： L1：急性淋巴細(xì)胞白血

8、病小細(xì)胞為主型 L2：急性淋巴細(xì)胞白血病大細(xì)胞為主型（不均勻） L3：急性淋巴細(xì)胞白血病大細(xì)胞為主型（均勻）,白血病MIC分類（1986）,M：Morphology（形態(tài)學(xué)）FAB為基礎(chǔ) I：Immunology（免疫學(xué)）流式細(xì)胞術(shù) C：Cytogenetics（細(xì)胞遺傳學(xué)）染色體分析,免疫學(xué)類型與FAB分型的關(guān)系,AML的免疫學(xué)類型與FAB無(wú)明顯相關(guān) M4/M5可表達(dá)CD14 M3缺乏HLA-DR抗原 ALL的免疫表型有一定預(yù)后價(jià)值,2000年WHO分類方案,基礎(chǔ)：結(jié)合形態(tài)學(xué)、免疫表型、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)特征（MICM）和臨床表現(xiàn)界定出不同疾病。 目標(biāo)：界定出即能為病理學(xué)家所辯識(shí)又能反應(yīng)臨床

9、特征的各個(gè)病種。,AML的WHO分型,伴有再現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML； 伴多系發(fā)育異常的AML； 治療相關(guān)性AML； 無(wú)法列入上述分型的AML。,AML伴有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)易位,AML伴有t（8；21）（q22；q22）（AML1/ETO） AML伴骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞及inv（16）or t（16；16）（p13；q22）（CBF/MYH11） APLAML伴有t（15；17）（q22；q11-12）及其變體，PML/RAR AML伴有11q23（MLL）異常,AML的WHO分型,、AML伴有多系增生異常 此前有MDS或MDS/MPD 此前無(wú)MDS或MDS/MPD，但合并有髓系2系以上至少50%

10、的細(xì)胞發(fā)育不良 、治療相關(guān)的AML和MDS 烷化劑/放療相關(guān)型 拓?fù)涿敢种苿┫嚓P(guān)型 其他,2000年WHO分類方案,、AML不另作分類（沿用FAB分類） M0M7 急性嗜堿粒細(xì)胞白血病 急性全髓增生癥伴骨髓纖維化 粒細(xì)胞肉瘤,急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）,ALL與淋巴母細(xì)胞淋巴瘤是同一疾病的不同臨床表現(xiàn) 不再保留FAB分類的名稱L1，L2，L3。 細(xì)胞遺傳學(xué)應(yīng)納入分型,急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）,前體B細(xì)胞ALL（細(xì)胞遺傳學(xué)亞型） t（9；22）（q34；q11）；bcr/abl t（v；11q23）；MLL重排 t（1；19）（q23；p13）E2A/PBX1 t（12；21）（p12q；

11、22）ETV/CBF 前體T細(xì)胞ALL Burkitt細(xì)胞白血病,白血病的現(xiàn)代治療,急性白血病的現(xiàn)代治療,治療過(guò)程分兩部分： 誘導(dǎo)緩解治療 緩解后治療（鞏固、強(qiáng)化、維持、髓外病灶 的治療、造血干細(xì)胞移植） 基本原則： 早期、足量、聯(lián)合、間歇、個(gè)體化,急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）,標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)化療方案(DA方案） CR率50-70% 柔紅霉素（DNR）45mg/m2.d，iv，d1-3 阿糖胞苷（Ara-C）100 /m2.d，iv，d1-7 年輕患者可選用去甲氧柔紅霉素（IDA） Amsacrine,Acka,Mitoxantrone的療效亦較好,影響AML預(yù)后的因素,細(xì)胞遺傳學(xué) 較好遺傳學(xué)改變 t

12、（8，21），inv（16） 較差遺傳學(xué)改變 3q-、7q-、5q-、del 5 中間遺傳學(xué)改變 除以上改變的其他異常 初始化療反應(yīng) 年齡,核型好的AML,2-4個(gè)HD-AraC AHSCT（年輕、考慮生育的患者可除外） 異基因移植不作為標(biāo)準(zhǔn)治療 初始反應(yīng)率85%左右；5年生存率50-75%,核型中等的AML,有HLA相合的家庭成員供體：allo-BMT 無(wú)供體：HD-AraC AHSCT 療效： Allo-BMT：3年生存率65% AHSCT ： 5年生存率56% HD-AraC： 5年生存率48%,核型差的AML,Allo-BMT后長(zhǎng)期生存40-50% 其他治療效果均很差,AML治療的新藥

13、及新靶點(diǎn),以細(xì)胞膜抗原為靶點(diǎn)的藥物： Mylotarg（CMA676） 是人抗CD33抗原和蒽環(huán)類抗生素、蓖麻毒素的復(fù)合物 FAD已批準(zhǔn)期臨床試驗(yàn),化療藥 放射元素,CD33抗原,抗CD33,白血病細(xì)胞,AML治療的新藥及新靶點(diǎn),Mdr1/P-糖蛋白作為靶點(diǎn): CSA, PSC833 抗血管生成治療:酞胺哌啶酮 反應(yīng)停 重建染色質(zhì)藥物:低甲基化藥物 Decitabine 凋亡途徑調(diào)控: As2O3, 20Sproteasome 酪氨酸激酶抑制劑:STI571,急性早幼粒細(xì)胞白血病,誘導(dǎo)治療： 標(biāo)準(zhǔn)方案?：維甲酸20mg Tid 機(jī)理：誘導(dǎo)早幼粒 細(xì)胞分化，促使凋亡。 療效：CR85.3% 緩解

14、后治療： 化療+維甲酸 HSCT在CR1不作為首選,急性早幼粒細(xì)胞白血病,三氧化二砷（As2O3）： 機(jī)理：高劑量誘導(dǎo)凋亡；低劑量誘導(dǎo)分化 用法：10mg/天4周一療程，2療程不緩解為無(wú)效 療效：治療復(fù)發(fā)的APL,CR73.33%；PR16.67%,急性早幼粒細(xì)胞白血病,維甲酸+三氧化二砷聯(lián)合誘導(dǎo) 最新方案(2003) 縮短緩解所需的時(shí)間，減少死亡率。,急性淋巴細(xì)胞白血病,ALL常用誘導(dǎo)方案 VP方案仍是最佳誘導(dǎo)方案的基礎(chǔ) 在VP基礎(chǔ)上加L-門氡酰胺酶及蒽環(huán)類抗腫瘤藥為首選。 常用VDLP方案：CR7292% 長(zhǎng)春新堿 柔紅霉素 L-門氡酰胺酶 強(qiáng)的松,ALL預(yù)后因素,緩解后治療：風(fēng)險(xiǎn)分組，個(gè)

15、體化治療 成人ALL的不良預(yù)后因素 年齡大于60歲 發(fā)病時(shí)WBC大于30X109/L 細(xì)胞遺傳學(xué)：t（9；22），t（4；11）,8 三體 CR時(shí)間大于46周 免疫表型：成熟B，前B,Hoelzar ALL風(fēng)險(xiǎn)分組,低危組：無(wú)不良細(xì)胞遺傳學(xué)異常 年齡60歲 前B細(xì)胞類型。WBC100，000/l 獲CR時(shí)間大于46周,ALL緩解后治療,低危組：3年DFS可達(dá)69% 造血干細(xì)胞移植不作為絕對(duì)適應(yīng)癥 中危組：CR1時(shí)Allo-BMT 新的藥物使用 高危組：CR1時(shí)Allo-BMT,慢性粒細(xì)胞白血病,Chronic myelocytic leukemia 慢性髓性白血病 1st 發(fā)現(xiàn)特殊染色體的腫瘤

16、 1st確定染色體移位9；22和融合基因BCR-ABL 1st確定發(fā)病機(jī)制的惡性血液病 1st進(jìn)行分子靶向治療的疾病,CML病程分3個(gè)階段,慢性期 加速期 急變期,自然病程35年,慢性期癥狀,最主要的癥狀和體征：脾腫大 高代謝癥狀 白血病淤積綜合征,加速期和急變期癥狀,類似急性白血病 發(fā)熱：不明原因 脾腫大 原有的藥物不能控制血象：外周血和骨髓原始和幼稚細(xì)胞比例增高,慢性期是治療的最佳時(shí)機(jī),異體造血干細(xì)胞移植是目前唯一可以根治CML的方法 格列衛(wèi)為分子靶向治療藥物，上市剛剛5年。 干擾素可以使得不到20的患者獲得細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，延長(zhǎng)生存期。 羥基脲用于控制白血病細(xì)胞數(shù)，緩解癥狀,格列衛(wèi)特異性地

17、結(jié)合異常的Bcr-Abl蛋白上的ATP位點(diǎn)，使底物無(wú)法磷酸化，從而阻斷了異常的信號(hào)傳導(dǎo)通路。,格列衛(wèi)作用機(jī)制,某些類型的白血病已經(jīng)可以根治，人類攻克白血病不是一個(gè)遙遠(yuǎn)的夢(mèng)！,淋巴瘤（Lymphoma）,孫雪梅,淋巴瘤概念,起源：淋巴結(jié)、結(jié)外淋巴組織 免疫細(xì)胞惡變 免疫系統(tǒng)腫瘤 可分為霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤二類。 絕大多數(shù)為B細(xì)胞源性，次T細(xì)胞源性,病理和分型,霍奇金病 在炎癥浸潤(rùn)性背景上找到RS細(xì)胞。目前較普遍采用1966年Rye會(huì)議的HD分型方法。 非霍奇金淋巴瘤 受侵犯的淋巴結(jié)其切面外觀呈魚肉樣，鏡下正常的淋巴結(jié)構(gòu)破壞，淋巴濾泡和淋巴竇消失。增生或浸潤(rùn)的淋巴瘤細(xì)胞排列緊密，細(xì)胞成分單

18、一，與HD不同。分型復(fù)雜。,霍奇金淋巴瘤Hodgkins lymphoma,Reed-Sternberg Cells,Reed-Sternberg cell,霍奇金病分型（Rye會(huì)議，1965年）,Hodgkins DiseaseRye Classification,non-Hodgkins lymphomas （NHL）,Histologic classification of NHL,1. Rappaport-1966 2. Lukes and Collins-1974 3. Dorfman-1974 4. Bennet et al.,-1974 5. Lennert-1974 6. WH

19、O-1976 7. Working Formulation-1982 8. REAL-1994 9. WHO-1999,WHO的2000年新分類 B細(xì)胞淋巴瘤 前B細(xì)胞腫瘤 前B淋巴母細(xì)胞性白血病淋巴瘤（B-ALL） 成熟（外周）B細(xì)胞淋巴瘤 慢性淋巴細(xì)胞性白血病小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤（B-CLL/SLL） 前淋巴細(xì)胞性白血?。˙-PLL） 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤（LPL） 脾邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，絨毛狀淋巴細(xì)胞（SMZL） 毛細(xì)胞白血病（HCL） 漿細(xì)胞骨髓瘤漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） MALT型結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤（MALT-MZL） 淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，單核樣B細(xì)胞淋巴瘤（MZL） 濾泡性

20、淋巴瘤（FL）(分級(jí)I、II、III) 套細(xì)胞淋巴瘤 (MCL) 彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBLC） 變型：中心母細(xì)胞性、免疫母細(xì)胞、富于T細(xì)胞和組織型、 淋巴瘤樣肉芽腫型、間變性大B細(xì)胞型、漿母細(xì)胞型 亞型：縱隔(胸腺)、血管內(nèi)、原發(fā)性滲出性淋巴瘤， 伯基特淋巴瘤（BL）,WHO的2000年新分類 T細(xì)胞淋巴瘤 前T細(xì)胞腫瘤 前T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤白血?。═-LBL/ALL） 成熟T細(xì)胞和NK細(xì)胞腫瘤 慢性前淋巴細(xì)胞性白血?。═-PLL） 顆粒淋巴細(xì)胞性白血病（T-LGL） 侵襲性NK細(xì)胞白血病（ANKCL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤白血?。ˋTCL/L） （SMZL） 結(jié)外NKT細(xì)胞淋巴瘤，鼻型（N

21、K/TCL） 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤（ITCL） 肝脾T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 覃樣肉芽腫Sezary綜合征 間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性皮膚型 外周T細(xì)胞淋巴瘤，無(wú)其他特征（PTCL） 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤（AITCL） 間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（ALCL），T和裸細(xì)胞，原發(fā)性全身型,WHO的2000年新分類 霍奇金淋巴瘤（HL） A 結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型（NLPHL） B 典型霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤，1級(jí)和2級(jí)（NSHL） 富于淋巴細(xì)胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL） 混合細(xì)胞型霍奇淋巴瘤（MCHL） 淋巴細(xì)胞消減型霍奇金淋巴瘤 (LDHL),W

22、HO 淋巴瘤分類 的特點(diǎn),1、獨(dú)立疾病 2、病理特點(diǎn)、免疫表型、遺傳學(xué)特征、臨床表現(xiàn) 3、包括：NHL、 HL、淋巴細(xì)胞性白血病 4、細(xì)胞起源: B, T/NK 5、分化階段: 前驅(qū) 和 成熟 (周圍)以及分化程度 6、發(fā)病機(jī)制/相關(guān)因素,結(jié)合NHL侵襲程度，能更好地理解分類 B細(xì)胞腫瘤 T和NK細(xì)胞腫瘤 惰性淋巴瘤 B-CLL/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤 覃樣霉菌病SS 淋巴漿細(xì)胞性淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(慢性) 濾泡性淋巴瘤(I，II級(jí)) T細(xì)胞顆粒淋巴細(xì)胞白血病 MALT型結(jié)外邊緣區(qū)細(xì)胞淋巴瘤 毛細(xì)胞白血病 侵襲性淋巴瘤 B細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病 外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特殊型 濾泡性淋巴瘤(III級(jí)

23、) 血管免疫母細(xì)胞性淋巴瘤 套細(xì)胞淋巴瘤 腸道T細(xì)胞淋巴瘤 彌漫性大B細(xì)胞型淋巴瘤 結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型 漿細(xì)胞瘤骨髓瘤 間變性大細(xì)胞淋巴瘤 (T，裸細(xì)胞) 腸病型T細(xì)胞淋巴瘤 皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤 成人T細(xì)胞白血病(急性) 高度侵襲性淋巴瘤 前B淋巴母細(xì)胞性 前T淋巴母細(xì)胞性 伯基特淋巴瘤,WHO的2000年分類 為淋巴瘤的個(gè)體化綜合治療提供了新的病理學(xué)依據(jù),淋巴瘤的臨床分期,I期 病變僅限于一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（I）或單個(gè)結(jié)外器官局限受累（IE）。 II期 病變累及橫膈同側(cè)二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（II），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫膈同側(cè)一個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（IIE）。 III期 橫膈上

24、下均有淋巴結(jié)病變（）?？砂槠⒗奂埃⊿），結(jié)外器官局限受累（E），或脾與局限性結(jié)外器官受累（SE）。 IV期 一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官受到廣泛性或播散性侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)腫大。如肝或骨髓受累，即使局限性也屬IV期。 分期記錄符號(hào)：E：結(jié)外；S：脾臟,Clinical stages of lymphoma,臨床分組,各期按全身癥狀有無(wú)分為A、B二組。無(wú)癥狀者為A，有癥狀為B。 全身癥狀包括三個(gè)方面發(fā)熱38以上，連續(xù)3天以上，且無(wú)感染原因；6個(gè)月內(nèi)體重減輕10%以上；盜汗。,NHL的國(guó)際預(yù)后指數(shù)（IPI） 危險(xiǎn)程度 危險(xiǎn)因素得分 低危 0或1 低中危 2 中高危 3 高危 4或5 危險(xiǎn)因素* 所有患者：

25、 年齡60歲 LDH正常 一般狀況（ECOG）2級(jí) 臨床分期（Ann Arbor）或期 結(jié)外器官受侵?jǐn)?shù)目1個(gè) 60歲的患者#： LDH正常 一般狀況（ECOG）2級(jí) 臨床分期（Ann Arbor）或期 *每項(xiàng)危險(xiǎn)因素為1分 # 危險(xiǎn)因素得分：低危組為0，低中危組為1，中高危組危2，高危組為3,臨床表現(xiàn),由于病變部位和范圍不相同，臨床表現(xiàn)很不一致。 原發(fā)部位如在淋巴結(jié)，以相應(yīng)局部腫塊及器官壓迫癥狀為主。 病變?nèi)缭诮Y(jié)外的淋巴組織，例如扁桃體、鼻咽部、胃腸道、脾、骨骼或皮膚等，則以相應(yīng)組織受損的癥狀為主。,霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),1.多見于青年。 2.無(wú)痛性頸部或鎖骨上的淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大（占60%80

26、%），其次為腋下淋巴結(jié)腫大。少數(shù)患者僅有深部淋巴結(jié)腫大。深部淋巴結(jié)腫大可壓迫鄰近器官,霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),3.原因不明的持續(xù)或周期性發(fā)熱 4.盜汗、疲乏及消瘦。 5.局部及全身皮膚瘙癢，多為年輕患者，特別是女性。全身瘙癢可為HD的唯一全身癥狀。 6.飲酒后引起淋巴結(jié)疼痛這是HD特有的，但并不是每一個(gè)HD患者都是如此。 7.體檢可發(fā)現(xiàn)脾大，肝實(shí)質(zhì)受侵可引起腫大和肝區(qū)壓痛，少數(shù)有黃疸。 8.HD尚可侵犯各系統(tǒng)或器官：例如肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔積液、骨痛、腰椎或胸椎破壞，以及脊髓壓迫癥等。帶狀皰疹好發(fā)于HD，約占5%16%。,非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),1.可見于各年齡組，但隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病增多。男較女為多

27、。 2.大多以無(wú)痛性頸部和銷骨上淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大為首見表現(xiàn)，但較HD為少。易侵犯縱隔。腫大的淋巴結(jié)也可引起相應(yīng)壓迫癥狀。 3.發(fā)熱、消瘦、盜汗等全身癥狀僅見于晚期或病變較彌散者。 4.全身瘙癢很少見。 5.除淋巴細(xì)胞分化良好型外，NHL一般發(fā)展迅速，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散。胸部以肺門及縱隔受累最多，半數(shù)有肺部浸潤(rùn)或（和）胸腔積液。,Non-Hodgkins Lymphoma,起源部位 2/3 淋巴結(jié) 1/3 結(jié)外淋巴組織,結(jié)外非霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn),NHL易結(jié)外侵犯，結(jié)外累及以胃腸道、骨髓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)為多。 咽淋巴環(huán)病變通常占NHL的10%15%，發(fā)生部位最多在軟腭、扁桃體，其次為鼻腔及鼻竇，臨床有

28、吞咽困難、鼻塞、鼻出血及頜下淋巴結(jié)大。,Mycosis fungoides - Early skin lesions (left); Skin plaques (right),淋巴瘤的診斷手段,病理組織學(xué)：明確診斷、病理類型、免疫表型 影像學(xué)：臨床分期 生化指標(biāo)：判斷預(yù)后,實(shí)驗(yàn)室檢查一：血液和骨髓,血液 HD常有輕或中等貧血，約1/5患者嗜酸粒細(xì)胞升高。骨髓被廣泛浸潤(rùn)或發(fā)生脾功能亢進(jìn)時(shí)，可有全血細(xì)胞減少。約20%NHL患者在晚期并發(fā)急性淋巴細(xì)胞白血病。 骨髓 骨髓涂片找到RS細(xì)胞對(duì)診斷HD骨髓浸潤(rùn)有助。骨髓浸潤(rùn)大多由血源播散而來(lái)，骨髓穿刺涂片陽(yáng)性率僅3%，但活檢法可提高至9%22%。,實(shí)驗(yàn)室檢

29、查二：,血沉增速：疾病活動(dòng)期有血沉增速， 血清乳酸脫氫酶活力增高：乳酸脫氫酶升高提示預(yù)后不良。 可并發(fā)抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性或陰性的溶血性貧血。 NHL可有多克隆球蛋白增多，少數(shù)可出現(xiàn)單克隆IgG或IgM，以后者為多見。 染色體易位的檢查有助分型診斷。T(14;18)是濾泡細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)記，t(8;14)是Burkitt淋巴瘤的標(biāo)記，t(11;14)是外套細(xì)胞淋巴瘤的標(biāo)記 可應(yīng)用PCR技術(shù)檢測(cè)bcl-2基因或T細(xì)胞受體（TCR）基因重排,影像學(xué)檢查,1.淺表淋巴結(jié)的檢查 B超檢查和淋巴結(jié)核素顯像可以發(fā)現(xiàn)體檢時(shí)觸診的遺漏。 2.縱隔受累的檢查 胸部攝片了解縱隔增寬、肺門增大及肺部病灶情況，胸部CT可

30、確定縱隔與肺門淋巴結(jié)腫大。 3 . 腹腔、盆腔的淋巴結(jié)檢查 CT不僅能顯示腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，而且還能顯示淋巴管造影所不能檢查到脾門，肝門和腸系膜淋巴結(jié)等受累情況，同時(shí)還顯示肝、脾、腎受累的情況，所以CT是腹部檢查首選的方法。 4.肝脾受累的檢查 CT、B超、放射性核素顯像及MRI只能查出單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，對(duì)彌漫浸潤(rùn)或粟粒樣小病灶難以發(fā)現(xiàn)。一般認(rèn)為有二種以上影像診斷同時(shí)顯示實(shí)質(zhì)性占位病變時(shí)才能確定肝脾受累。正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）可以顯示淋巴瘤或淋巴瘤殘留病灶。是一種根據(jù)生化影像來(lái)進(jìn)行腫瘤定性診斷的方法。,Hodgkins disease - hilar and mediastinal

31、adenopathy,病理學(xué)檢查,淋巴結(jié)印片Wright染色后作細(xì)胞病理形態(tài)學(xué)檢查，固定的淋巴結(jié)經(jīng)切片和HE染色后作組織病理學(xué)檢查。深部淋巴結(jié)可依靠B超或CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺，如病理組織太少，形態(tài)學(xué)檢查有困難，可用免疫組化和分子生物學(xué)方法進(jìn)行診斷。,Hodgkins disease - matted lymph nodes,Hodgkins disease in the spleen,B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤： CD20陽(yáng)性,Flow cytometry of LN,診斷,進(jìn)行性、無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能，應(yīng)做淋巴結(jié)印片及病理切片或淋巴結(jié)穿刺物涂片檢查。 當(dāng)有皮膚損害可作皮膚活檢及印片。 如

32、有血細(xì)胞減少，血清堿性磷酸酶增高或有骨骼病變時(shí)，可作骨髓活檢和涂片尋找RS細(xì)胞或淋巴瘤細(xì)胞了解骨髓受累的情況。 根據(jù)組織病理學(xué)作出淋巴瘤的診斷和分類分型診斷。,For the diagnosis and differential diagnosis of lymphoproliferative disorders， the histological examination of a lymph node is most important!,鑒別診斷,淋巴瘤需與其他淋巴結(jié)腫大疾病相區(qū)別：淋巴結(jié)炎和轉(zhuǎn)移癌 以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的淋巴瘤，需和結(jié)核病、敗血病、結(jié)締組織病和惡性組織細(xì)胞病等鑒別。 結(jié)外淋巴

33、瘤需和相應(yīng)器官的其他惡性腫瘤相鑒別。,淋巴瘤的治療,相對(duì)于其他實(shí)體瘤容易,惡性淋巴瘤的綜合治療 按照組織學(xué)類型、臨床分組、免疫學(xué)表型、分子遺傳學(xué)特點(diǎn)、臨床分期、IPI指數(shù)及每位病人的具體情況，有機(jī)地、合理地利用化療、放療、手術(shù)等現(xiàn)有的治療手段，制定個(gè)體化的治療方案和計(jì)劃，以達(dá)到最好的治療效果。,HD 的治療,I、II期，無(wú)全身癥狀者：放療 90% 治愈率 I、II期，有全身癥狀者、III、IV期：化療 5年無(wú)病生存50% 放療化療結(jié)合 關(guān)注治療相關(guān)的腫瘤,HD放療,I A, II A 擴(kuò)大照射；斗篷式（膈上）倒Y 式（膈下） I B， II B， III A， IV： 聯(lián)合化療 和局部照射,H

34、D化療方案,MOPP 氮芥 長(zhǎng)春新堿 甲基芐肼 強(qiáng)的松,ABVD 阿霉素 博萊霉素 長(zhǎng)春新堿 甲氮（氮烯）咪氨,NHL的治療按照疾病類型、免疫表型、惡性度選擇方案,觀察等待：Watching and waiting 化療 放療 全淋巴結(jié)照射 生物調(diào)節(jié)治療 靶向治療,Targeting Therapy,B細(xì)胞淋巴瘤：表達(dá)CD 20 Immunotherapy,CD 19,CD 22,B,CD 20,HLA-DR,CD 20 腫瘤細(xì)胞上的靶點(diǎn) CD20單克隆抗體：美羅華,Antibody-Based Cancer Therapy,Adapted from Press et al. Biologic

35、 Therapy of Cancer Updates. JB Lippincott. 1994;4:1-13,Complement pathway,Tumor cell,ADCC,Anti-idiotype,IL-1,TNF,Mac,NK,-Tox,-Tox,-Tox,-Tox,-Y-90,-Y-90,-Y-90,-Y-90,-Y-90,-Drug,-Drug,-Drug,1,2,3,4,NHL治療方案依賴于病理類型,淋巴瘤病理類型與臨床進(jìn)展的關(guān)系 共分為：惰性、中度侵襲性、侵襲性和高度侵襲性。 中度惡性和侵襲性列為一組。 因而治療原則有三類。,淋巴瘤病理類型與臨床進(jìn)展的關(guān)系 ILSG建議的臨

36、床分組,1、惰性淋巴瘤 B-慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤(CLL/SLL） 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤（LPL） 濾泡淋巴瘤（FL）（小細(xì)胞和混合性） 邊緣帶淋巴瘤/白血病 毛細(xì)胞白血?。℉CL） 漿細(xì)胞骨髓瘤/漿細(xì)胞瘤（PCM/PCL） 顆粒淋巴細(xì)胞白血?。═-LGL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）（悶燃型） 菌樣霉菌病/賽塞里(Sezary)綜合征(MF/SS),惰性淋巴瘤,患者年齡較大、臨床癥狀較輕、進(jìn)展緩慢、自然病程長(zhǎng)，即使晚期患者可能帶瘤生存數(shù)年。在病情穩(wěn)定、沒(méi)有影響生活質(zhì)量和主要臟器功能的情況下，可以等待、密切觀察，相反則應(yīng)進(jìn)行必要的治療。 化療方案不宜過(guò)強(qiáng)，可單用苯丁酸

37、氮芥（瘤可寧）或CTX ；或氟達(dá)拉濱30 mg/m2，每月1次，連用5日。 氟達(dá)拉濱為主的化療方案（如FC、FCM、FND方案）使得惰性淋巴瘤患者臨床緩解率提高、無(wú)病生存期延長(zhǎng)，在聯(lián)合化療方案的基礎(chǔ)上再加用CD20單抗（美羅華）可進(jìn)一步提高療效。,MALT淋巴瘤,殺滅幽門螺旋菌 部分患者可獲得根治,ILSG建議的臨床分組,2、中度侵襲性淋巴瘤 B-前淋巴細(xì)胞白血病（B-PLL） 套細(xì)胞淋巴瘤（MCL） 濾泡淋巴瘤（FL）（大細(xì)胞） 慢性前淋巴細(xì)胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL） 成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血?。ˋTCL/L）（慢性） 血管中心型淋巴瘤 血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤(AITCL)

38、 3、侵襲性淋巴瘤 彌漫性大細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL） 周圍T細(xì)胞淋巴瘤(PTL) 間變性大細(xì)胞淋巴瘤(ALCL),中度侵襲性、侵襲性淋巴瘤,第一代的化療方案（CHOP方案），是中、高度惡性NHL的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 第二代（m-BACOD和ProMACE-MOPP方案）、第三代（ProMACE-cytaBOM和MACOP-B方案）的化療方案。 SWOG隨機(jī)比較了CHOP、m-BACOD、ProMACE-cytaBOM和MACOP-B三代方案治療的遠(yuǎn)期療效，沒(méi)有顯著差異。但第二、三代方案的毒副作用、費(fèi)用均比CHOP方案高，因而認(rèn)為CHOP仍然是治療中高度惡性的NHL最好的方案。 CD20單抗的臨床應(yīng)用使得中、高度B細(xì)胞的惡性淋巴瘤取得了非常喜人的治療效果。,中、高度惡性淋巴瘤標(biāo)準(zhǔn)治療 -CHOP,Agent mg/m2 routedays C：環(huán)磷酰胺 750 iv 1 H：阿霉素 50 iv 1 V：長(zhǎng)春新堿1.4 iv 1 P：強(qiáng)的松 50 po 1-5,