1、,ICU常用評(píng)估量表 （疼痛、鎮(zhèn)靜、譫妄）,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院 重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院,仁心仁術(shù) 厚德濟(jì)生,2,應(yīng)用評(píng)估量表的意義,為臨床提供量化，公平的指證 評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度 預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后 查找病人風(fēng)險(xiǎn)因素，有針對(duì)性給予預(yù)防 護(hù)理措施的有效性評(píng)價(jià) 進(jìn)行質(zhì)量控制，資源分配,ICU常用評(píng)估量表,一、疼痛級(jí)別評(píng)估法 二、鎮(zhèn)靜評(píng)估 三、譫妄評(píng)估 四、 Glasgow昏迷評(píng)分 五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 六、 APACHE評(píng)分 七、治療干預(yù)評(píng)分,ICU的重癥患者處于強(qiáng)烈的應(yīng)激環(huán)境之中，其常見原因包括：（l）自身嚴(yán)重疾病的影響：患者因?yàn)椴≈囟y以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。（2）環(huán)境

2、因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機(jī)器聲、報(bào)警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。（3）隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時(shí)間臥床。（4）對(duì)未來命運(yùn)的憂慮：對(duì)疾病預(yù)后的擔(dān)心，死亡的恐懼，對(duì)家人的思念與擔(dān)心等。,2013指南,ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理 (2013年指南)：,不再推薦采用NRS（數(shù)字評(píng)分法）評(píng)估,不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛,2013指南疼痛和鎮(zhèn)痛,2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)：是一種伴有不停動(dòng)作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動(dòng)作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動(dòng)。 引起焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動(dòng)。另外，

3、某些藥物的不良反應(yīng)、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應(yīng)、機(jī)械通氣不同步等也是引起躁動(dòng)的常見原因。研究顯示最易使重癥患者焦慮、躁動(dòng)的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。,2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,躁動(dòng)： 躁動(dòng)可導(dǎo)致患者與呼吸機(jī)對(duì)抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導(dǎo)管，甚至危及生命。所以應(yīng)該及時(shí)發(fā)現(xiàn)躁動(dòng)，積極尋找誘因，糾正其紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。,2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)

4、靜,2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅 用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的 情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后,2013指南躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜,2013指南譫妄,成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A)。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日 延長(A)。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。,2013指南譫妄,2013指南譫妄,對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B)。,2013指南譫妄,2013指南疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,2013指南疼痛、躁動(dòng)及譫妄的處理策略,20

5、13指南鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略,分析患者煩躁原因,切忌一煩躁就給鎮(zhèn)靜藥 在對(duì)患者實(shí)施或加強(qiáng)鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)注重鎮(zhèn)靜治療的基礎(chǔ)治療，即改善患者的診治環(huán)境，減少不必要的不良刺激。 基礎(chǔ)治療: 患者的體位、姿勢(shì)的變化 各種導(dǎo)管的固定和合理安置（防止?fàn)坷碌牟贿m和疼痛等） 減少患者的視覺刺激（控制燈光強(qiáng)度）和噪音 減少干擾（盡量有計(jì)劃的實(shí)施采血、體檢等） 建立接近正常的睡眠周期 對(duì)清醒患者，采取靈活的家屬探視制度,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的ABCDE, Awakening （神智）可喚醒 Breathing 主動(dòng)呼吸 Coordination，Choice 合作抉擇能力 Delirium monitoring/manag

6、ement 監(jiān)測(cè)并處理譫妄 Early mobility and Exercise 早期活動(dòng)與功能鍛煉,適度（淺而有效）, 基本概念 我們需要適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 疼痛評(píng)估 鎮(zhèn)靜評(píng)估 譫妄的評(píng)估,鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是ICU的基本治療,我們的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜譫妄評(píng)估,一、疼痛評(píng)估,疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測(cè)、治療手段（顯性因素）和長時(shí)間臥床制動(dòng)及氣管插管（隱匿因素）等。 免除疼痛，是患者的基本權(quán)利。 國際疼痛學(xué)會(huì)從2004年起將每年的10月11日定為“全球征服疼痛日”。,疼痛評(píng)估,病人是自身疼痛的專家 最可靠和有效的疼痛指標(biāo)是病人的主

7、訴 采用有效評(píng)估方法,疼痛是患者的主觀感受,疼痛級(jí)別評(píng)估法,數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS） 描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS） 面部表情疼痛量表 疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS） 重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT),1.數(shù)字評(píng)分法（Numerical rating scale，NRS）,數(shù)字分級(jí)法用010的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛。讓患者自己圈出一個(gè)最能代表疼痛程度的數(shù)字。,程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：0：

8、無痛；13：輕度疼痛；46：中度疼痛；710：重度疼痛,2描述性疼痛的程度分級(jí)法（Verbal rating scale，VRS）,0級(jí)：無疼痛 I 級(jí)（輕度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。 II級(jí)（中度）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾。 III級(jí)（重度）：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可 伴植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。,3.面部表情疼痛量表,4.疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）,BPS評(píng)分,總分：312分 3分代表沒有疼痛相關(guān)行為反應(yīng) 12分代表最強(qiáng)的疼痛行為反應(yīng),5、重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Ca

9、re Pain Observation Tool，CPOT),CPOT評(píng)分,CPOT總分為08分，評(píng)分3分為判定疼痛的截止值(cutoff值)，敏感度為754，特異度為64。 ICU內(nèi)機(jī)械通氣患者是疼痛的高危人群，由于氣管插管不能有效表達(dá)，疼痛常常被忽視。有研究顯示，超過82的患者轉(zhuǎn)出ICU后能回憶與氣管插管相關(guān)的痛苦經(jīng)歷，而當(dāng)時(shí)并未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。 重要原因是缺乏能夠發(fā)現(xiàn)并對(duì)疼痛進(jìn)行相對(duì)客觀評(píng)估的工具。 CPOT是目前為數(shù)不多的適合ICU機(jī)械通氣患者使用的疼痛評(píng)估工具。,二、鎮(zhèn)靜評(píng)估,1. Ramsay 評(píng)分 2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS） 3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(

10、SAS) 4. 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),1. Ramsay 評(píng)分,常規(guī)鎮(zhèn)靜目標(biāo),Ramsay評(píng)分的臨床應(yīng)用,對(duì)于一般的病人宜在3分 對(duì)于手術(shù)后較大創(chuàng)傷后的病人應(yīng)使其達(dá)到56分 對(duì)于病情平穩(wěn)的患者只需達(dá)到2分 注意事項(xiàng)： （1）若Ramsay評(píng)分 5分超過 6小時(shí)需停藥 （2）所有患者在停藥之前最好將 Ramsay評(píng)分調(diào)整至 2分 水平 缺點(diǎn)：25分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分,2. Richmond鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分（RASS）,RASS評(píng)估步驟,3. Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分(SAS),鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛監(jiān)測(cè)與評(píng)估的目標(biāo),患者安靜合作 評(píng)分達(dá)目標(biāo) 無循環(huán)波動(dòng) 無躁動(dòng)發(fā)生 及時(shí)診斷調(diào)整治療,評(píng)估ICU成人患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量和深度的最

11、有效、最可靠的是RASS和SAS（B，2012IPAD指南）,4. 客觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng),腦電雙頻指數(shù)（BIS）： 有前途的客觀評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜和催眠藥作用程度的工具 心率變異系數(shù) 食道下段收縮性,6585：患者處睡眠狀態(tài) 4065：處于全麻狀態(tài) 40：大腦皮層處于抑制狀態(tài),定義： 一種腦電信號(hào)分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號(hào)，通過計(jì)算機(jī)技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個(gè)量化指標(biāo)，是一個(gè)無單位的簡(jiǎn)單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動(dòng)）100（清醒狀態(tài)）,BIS 概念,根據(jù)Ramsay評(píng)分5分為鎮(zhèn)靜過深的標(biāo)準(zhǔn)，分析BIS數(shù)值作為診斷性試驗(yàn)的特異度和敏感度 BIS為58.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜適度向鎮(zhèn)靜過度轉(zhuǎn)化，敏感 度和特異度

12、最高 BIS 為82.5時(shí)，患者從鎮(zhèn)靜不足向鎮(zhèn)靜適度轉(zhuǎn)化，敏感度和特異度最高 建議：臨床適度鎮(zhèn)靜的BIS值范圍：58.582.5,BIS與鎮(zhèn)靜深度,個(gè)體化選擇評(píng)分方法 主客觀評(píng)分相結(jié)合并注意頻次 鎮(zhèn)靜評(píng)分是手段不是目的，鎮(zhèn)靜評(píng)分的選擇遠(yuǎn)比應(yīng)用重要 在鎮(zhèn)靜較淺時(shí)，主觀評(píng)價(jià)重復(fù)性更好，在深度鎮(zhèn)靜或給予肌松劑不能觀察動(dòng)作行為時(shí)，客觀指標(biāo)有助于病人鎮(zhèn)靜程度的判斷,鎮(zhèn)靜評(píng)分應(yīng)用注意事項(xiàng),無評(píng)估，勿鎮(zhèn)靜,三、譫妄評(píng)估,譫妄是一種急性的、可逆的精神紊亂綜合征，以精神狀態(tài)急性變化及波動(dòng)為特點(diǎn)。 譫妄主要表現(xiàn)為注意力易轉(zhuǎn)移、思維混亂、感覺異常(存在幻覺與錯(cuò)覺)及意識(shí)障礙、精神活動(dòng)亢進(jìn)、行為異常(活動(dòng)過度或活動(dòng)減

13、少)、睡眠覺醒周期紊亂和情緒波動(dòng) 。,譫妄分為三種類型: 活動(dòng)過多型、活動(dòng)過少型、混合型 活動(dòng)過多型以多語、運(yùn)動(dòng)增多、攻擊行為、刻板動(dòng)作、反應(yīng)敏捷為主 活動(dòng)過少型表現(xiàn)為面無表情、說話緩慢、運(yùn)動(dòng)遲緩、反應(yīng)遲鈍和精神萎靡,最有效和可靠的譫妄監(jiān)測(cè)工具是CAM-ICU和重癥譫妄篩查表（ICDSC）（A，2012IPAD指南）,監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),ICU意識(shí)紊亂評(píng)估法（CAM-ICU）有研究顯示：敏感性95%，特異性98%,1精神狀態(tài)突然改變或起伏不定 2注意力散漫3思維無序4意識(shí)變化程度（過于興奮、

14、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2+（3或4），則診斷為譫妄 ,CAM-ICU譫妄評(píng)估,第一步：RASS評(píng)分 如 RASS 是-4 或-5 分，暫停評(píng)估，過一會(huì)再評(píng)估 如果RASS 在-4 以上（-3 到+4），繼續(xù)做第二步評(píng)估） 第二步：評(píng)估譫妄 監(jiān)護(hù)室患者意識(shí)模糊評(píng)估法(Confusion Assessment Method for the ICU,CAM-ICU),CAM-ICU評(píng)估,CAM-ICU評(píng)估,CAM-ICU評(píng)估,CAM-ICU評(píng)估,重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist，ICDSC）,APACHE,A項(xiàng)：急性生理學(xué)評(píng)分，共12項(xiàng) 生命體征、血?dú)夥治?、腎功能、血象、神志 以24小時(shí)內(nèi)的