1、溫病的辨證,第四章 溫病的辨證,主講 高展翔,溫病的辨證,目的要求,1. 了解溫病辨證的內(nèi)容 2. 熟悉衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的臨床意義和臨床運(yùn)用規(guī)律。 3. 掌握“衛(wèi)氣營血”與“三焦”各階段的病理特點(diǎn)和主要證候。,溫病的辨證,第 一 節(jié) 衛(wèi) 氣 營 血 辨 證,衛(wèi)氣營血辨證 - 清葉天士創(chuàng)立 衛(wèi)氣營血 -人體生命活動的動力和物質(zhì)基礎(chǔ) 衛(wèi)氣營血表里層次和化生的先后不同 - 溫病的層次、階段，以及病情輕重程度的差別。,溫病的辨證,氣,氣的來源：,先天之氣,水谷精氣,自然清氣,溫病的辨證,元?dú)?宗氣,中氣,營氣,衛(wèi)氣,一身之氣,氣的分類,臟腑之氣,溫病的辨證,衛(wèi)氣營血的生理功能,衛(wèi) 靈樞本藏：衛(wèi)氣

2、者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。,溫病的辨證,功能：,護(hù)衛(wèi)肌膚，防御外邪入侵,溫養(yǎng)臟腑，肌肉，皮毛,調(diào)節(jié)腠理開合，汗液排泄， 維持體溫相對恒定,溫病的辨證,營：行于脈中，使血液的組成成分，有營養(yǎng)和化生血液兩方面的功能。 靈樞邪客：榮氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內(nèi)注五臟六腑 靈樞決氣：中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血。,溫病的辨證,血： 循于脈中，周行于全身，具有營養(yǎng)和滋潤全身的生理功能。 機(jī)體精神活動的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。 靈樞平人絕谷血脈和利，精神乃居。,溫病的辨證,衛(wèi)之后方言氣， 營之后方言血,衛(wèi)氣分以功能損傷為主，營血分以物質(zhì)損傷為主。,溫病的辨證,一、衛(wèi)氣營血的證

3、候與病理,(一)衛(wèi)分證 定義：溫邪初犯人體肌表，引起衛(wèi)氣功能失調(diào)的證候類型 病理：邪郁衛(wèi)表，邪正相爭。,溫病的辨證,常見證候： 發(fā)熱溫邪入侵，衛(wèi)陽奮起抗邪邪正相爭。 微惡風(fēng)寒衛(wèi)陽受遏，失卻溫養(yǎng) 頭痛陽熱上擾 無汗或少汗邪郁肌表，開合失司 咳嗽肺氣失宣 口微渴溫病易傷津液，病初即見微渴。 舌邊尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)溫邪在表,溫病的辨證,辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，口微渴。 證候特點(diǎn)：病位淺，病情輕，病程短。 轉(zhuǎn)歸： 邪從表解。 邪從衛(wèi)入氣。 邪從肺衛(wèi)逆?zhèn)餍陌?溫病的辨證,(二) 氣分證 定義：溫邪入里，引起人體臟腑或組織氣機(jī)活動失常的一類證候（包括半表半里）。 形成：1. 衛(wèi)分傳入；2. 邪犯氣分

4、；3. 伏邪從氣分發(fā)出；4. 營熱轉(zhuǎn)氣。 病理：邪正劇爭，熱熾津傷。,溫病的辨證,常見證候： 壯熱邪盛正旺，邪正劇爭 不惡寒反惡熱邪已入里 汗多里熱蒸騰，迫津外出 口渴欲冷飲灼傷津液 尿赤，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)有力 氣分熱盛的表現(xiàn),溫病的辨證,辨證要點(diǎn)：但發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃。 證候特點(diǎn)：病變廣泛，類型較多,溫病的辨證,邪在氣分所涉及病位及其表現(xiàn)： 肺：氣分主癥加咳嗽或氣促，胸悶痛，痰黃或如鐵銹色。 胃：氣分主癥加面赤、嘔吐。 脾：身熱不揚(yáng)，汗出不解，胸脘痞悶，泛惡欲嘔，身重肢倦，苔膩，脈濡、滑。 腸：午后熱甚，腹脹滿或痛，大便秘結(jié)或下痢，舌紅，苔燥或膩，脈滑數(shù)，或?qū)嵱辛Α?膽：寒熱往來，身

5、目發(fā)黃，胸脅苦滿或痛，口干，口苦，脘痞腹脹，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。 肝：高熱，頸強(qiáng)，牙關(guān)緊閉,手足抽搐,角弓反張，兩目上視，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)有力。 膀胱：發(fā)熱，少腹疼痛，尿頻、急、痛、赤。,溫病的辨證,氣分濕熱： 病位：脾、膜原、膽腑、腸腑等 濕重?zé)彷p：熱為濕遏而見身熱不揚(yáng)； 熱重濕輕：濕熱交蒸而見身熱汗出，熱雖盛而不為汗衰。 辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，脘腹痞滿，苔膩。,溫病的辨證,氣分證的轉(zhuǎn)歸： 邪退病愈。 邪入營血。 (3) 邪退津傷,溫病的辨證,(三) 營分證 定義：溫邪深入營分，劫灼營陰，擾神竄絡(luò)的證候類型。 形成：1. 氣分邪熱未清，或氣分濕熱化燥化火，傳入營分；2. 肺衛(wèi)之邪徑陷心營。

6、3. 伏邪自營分發(fā)出。4. 溫邪直犯心營。 證候：身熱夜甚，口干，反不甚渴飲，心煩不寐，時(shí)有譫語，斑疹隱隱，舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。,溫病的辨證,病理：營熱陰傷，擾神竄絡(luò)。 辨證要點(diǎn)：身熱夜甚，心煩，譫語，舌質(zhì)紅絳。 證候特點(diǎn)：可外傳氣分（透熱轉(zhuǎn)氣），也可內(nèi)傳血分。 轉(zhuǎn)歸： 邪退，遺留營陰耗傷證。 邪從營入血。,溫病的辨證,(四)血分證 定義：溫邪深入血分，引起血熱亢盛，耗血動血，瘀熱內(nèi)阻所出現(xiàn)的證候類型。 形成：1. 營分邪熱未能透轉(zhuǎn)氣分而深傳血分；2. 衛(wèi)分或氣分邪熱未解，越期傳入血分；3. 伏邪始自血分發(fā)出 。 證候：身灼熱，躁擾不安，或神昏譫狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳 。

7、,溫病的辨證,病理：動血耗血，瘀熱內(nèi)阻。 辨證要點(diǎn)：身灼熱，神昏譫狂，多部位急性出血，斑疹密布，舌質(zhì)深絳。 證候特點(diǎn)：證情危重兇險(xiǎn)。,血分證病例尿血、便血,溫病的辨證,轉(zhuǎn)歸： 邪退，遺留營血耗傷證。 內(nèi)閉外脫，甚或死亡。,溫病的辨證,1、影響衛(wèi)氣營血傳變的因素： 溫病是否發(fā)生傳變以及傳變的方式，受多種因素的影響。,二、衛(wèi)氣營血證候的相互傳變,溫病的辨證,一是感受病邪的性質(zhì)不同，傳變方式有異。 如風(fēng)熱病邪在衛(wèi)之邪易傳入肺，再傳至胃，但也可發(fā)生在衛(wèi)之邪直接傳入心包的“逆?zhèn)鳌?。暑熱病邪傷人疾速，傳變不分表里漸次。濕熱病邪傳變較慢，多呈漸進(jìn)深入，病邪多久留氣分，化燥化火后亦可傳入營血分。,溫病的辨證,

8、二是感受溫邪的毒力大小，對傳變也有影響。 如溫疫論中所說的“毒氣所鐘有厚薄”。感邪較重的，病情較重，傳變也較迅速；感邪較輕，傳變較少或較慢。,溫病的辨證,三是不同類型的體質(zhì)，對傳變也有重要的影響。 同一類溫病，所感受的是同一種溫邪，但傳變情況也可各不相同。如素體陰虛火旺者，感受溫邪后，更易耗傷陰液，熱勢更盛，傳變迅速，在病的后期易出現(xiàn)陰虛之證。素體陽虛者，在感受溫邪，特別是感受濕熱病邪后，較易損傷陽氣，病之后期易出現(xiàn)“濕勝陽微”的變化。,溫病的辨證,四是治療是否及時(shí)恰當(dāng)，對傳變也有重要的影響。 如治療及時(shí)恰當(dāng)，可祛除病邪而不發(fā)生傳變。誤治或失治，或傷及正氣，或助熱戀邪，則可促使病邪深入內(nèi)陷，而

9、使病情惡化。,溫病的辨證,傳變形式,、邪自表入里 “大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血” 、邪從里達(dá)表 伏邪 透熱轉(zhuǎn)氣 、不按次第傳變 同病 順傳：溫邪衛(wèi)氣營血 逆?zhèn)鳎盒皬姆涡l(wèi)營分心包,溫病的辨證,模擬病例(一),患者發(fā)熱2天,微惡寒，頭痛，出汗多，咳嗽，口渴，舌紅，舌苔薄黃，脈數(shù). 衛(wèi)氣同病,溫病的辨證,模擬病例(二),患者發(fā)熱4天, 頭痛，汗多，咳嗽，口渴不欲飲，心煩不寐，大便帶血，舌深絳，舌苔黃厚，脈細(xì)數(shù). 氣血兩燔,溫病的辨證,第二節(jié) 三焦辨證,溫病的辨證,三焦辨證簡介,三焦辨證為清代溫病學(xué)家吳鞠通所倡導(dǎo)。吳氏以三焦為綱，病名為目，將溫邪所導(dǎo)致的三焦所屬臟腑功能失調(diào)，以及實(shí)質(zhì)性損害后

10、出現(xiàn)的臨床癥狀，歸納為三焦證候類型，確定了病位、病變類型以及證候性質(zhì)，為確立治療原則提供了依據(jù)。,溫病的辨證,早在金匱要略中已有三焦辨治熱病的記載：“熱在上焦者因咳為肺痿；熱在中焦者，則為堅(jiān)；熱在下焦者，則血尿，亦令淋秘不通” 金元劉河間“上焦熱而煩渴者，宜牛黃散；中焦實(shí)熱，宜梔子黃芩湯、三黃丸；病在下焦肝腎，宜養(yǎng)血養(yǎng)陰。” 故葉天士有“仲景傷寒先分六經(jīng)，河間溫?zé)犴毦咳埂敝f。,溫病的辨證,清代喻嘉言提出三焦治療原則“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。” 后來葉天士亦多次提到三焦論治溫病的觀點(diǎn)“溫邪觸自口鼻，上焦先受?！薄吧辖共唤猓?/p>

11、中下”“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦寒，下焦藥用咸寒” 吳鞠通則在前人基礎(chǔ)上總結(jié)、完善了三焦辨證,溫病的辨證,三焦部位的劃分，是用橫膈、臍，將人體胸腹部分成上、中、下三個部位。上焦包括心肺；中焦包括脾胃；下焦包括肝、腎、腸、膀胱。 三焦的功能： 上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆。,溫病的辨證,一、三焦的證候與病理,溫病的辨證,(一) 邪在上焦,1邪犯肺衛(wèi)（衛(wèi)分證） 證候：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽，頭痛，口微渴，舌邊尖紅赤，舌苔薄白欠潤，脈浮數(shù)。 病理：邪郁衛(wèi)分，肺氣失宣。 辨證要點(diǎn)：發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，咳嗽。,溫病的辨證,肺熱壅盛（氣分證） 證候：身熱，汗出，咳喘，口渴，苔黃，脈數(shù)。 病理：邪熱壅肺，肺氣閉郁

12、。 辨證要點(diǎn)：身熱，咳喘，苔黃。,溫病的辨證,濕熱阻肺 （衛(wèi)氣分證） 證候：惡寒發(fā)熱，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，咽痛，苔白膩，脈濡緩 病理：衛(wèi)受濕遏，肺氣失宣 辨證要點(diǎn)：惡寒，身熱不揚(yáng)，胸悶，咳嗽，苔白膩 。,溫病的辨證,4 . 熱陷心包 （營血分證 ） 證候：神昏，肢厥，舌謇，舌絳等。 病理：熱陷心包，閉竅擾神 辨證要點(diǎn)：神昏、肢厥、舌絳 5.濕蒙心包 （氣分證） 證候：發(fā)熱汗出不解，神志昏蒙，時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩，脈濡滑數(shù)。 病理：痰濕蒙竅，擾亂心神 辨證要點(diǎn) ：神志時(shí)清時(shí)昧，舌苔垢膩,溫病的辨證,邪在上焦(初期) 病變部位：手太陰肺及手厥陰心包 邪犯肺衛(wèi)-溫邪犯肺，肺氣失宣 手太陰肺 肺熱壅盛

13、-肺氣閉阻 濕熱阻肺-濕熱、暑濕犯肺 熱陷心包 邪熱內(nèi)陷，包絡(luò)阻閉 手厥陰心包 濕蒙心包 濕熱痰濁，蒙蔽包絡(luò),按溫病死狀百端，大綱不越五條。在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。,溫病的辨證,溫病的辨證,(二) 邪在中焦,1. 陽明熱熾 證候：身體壯熱，大汗，心煩，面赤， 口渴引飲，脈洪大而數(shù)等。 病理：邪熱入胃，里熱蒸迫 辨證要點(diǎn)：壯熱，大汗，渴飲，苔黃 燥，脈洪大。,溫病的辨證,2. 陽明熱結(jié) 證候：日晡潮熱，大便秘結(jié)，或熱結(jié)旁流，腹部硬滿疼痛，舌苔黃、灰、黑而燥，脈沉實(shí)有力。 病理：熱結(jié)腸腑 辨證要點(diǎn)：潮熱，便秘，苔焦燥，脈沉實(shí)有力。,溫病的辨證,3. 濕熱中阻 證

14、候：發(fā)熱持續(xù)不退，且不為汗衰，煩躁不安，脘腹痛滿，惡心欲嘔，舌苔黃膩或黃濁。 病理：濕熱中阻，氣機(jī)郁滯 辨證要點(diǎn)：身熱，脘痞，嘔惡，苔膩。,溫病的辨證,4. 濕熱積滯搏結(jié)腸腑 證候：身熱，煩躁，汗出不解，嘔惡，脘腹脹滿疼痛，大便溏垢不爽，如敗醬，如藕泥，舌苔黃膩或黃濁，脈滑數(shù)等。 病理：濕熱積結(jié)腸道，氣機(jī)不通 辨證要點(diǎn)：身熱，腹痛，便溏垢，苔黃膩或黃濁,溫病的辨證,5. 濕阻大腸證 證候：大便不通，神識如蒙，少腹硬滿，苔垢膩，脈濡。 病理：濕濁閉阻，下閉上蒙 辨證要點(diǎn)：大便不通，少腹?jié)M，苔垢膩。,在中焦亦有二：一曰陽明太實(shí)，土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死。,溫病的辨證,

15、溫病的辨證,(三) 邪在下焦,1. 腎精耗損 證候：低熱持續(xù)不退，手足心熱甚于手足背，神憊萎頓，消瘦無力，口燥咽干，耳聾，舌絳不鮮干枯而萎，脈虛等。 病理：邪在下焦，耗傷腎精 辨證要點(diǎn)：手足心熱甚于手足背，口干咽燥，舌絳不鮮，干枯而萎，脈虛。,溫病的辨證,2. 虛風(fēng)內(nèi)動 證候：神倦，肢厥，耳聾，五心煩熱， 心中憺憺大動，手指蠕動，甚或瘛疭， 舌干絳而萎，脈虛弦。 病理：肝腎虧損，虛風(fēng)內(nèi) 動。 辨證要點(diǎn)：手指蠕動或瘛疭，舌干絳而萎，脈虛,在下焦則無非熱邪深入，消鑠津液，涸盡而死也。,溫病的辨證,溫病的辨證,二、三焦證候的相互傳變,溫病的辨證,吳鞠通說：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！薄吧辖共〔恢危瑒t傳中焦，胃與脾也；中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦?！?溫病的辨證,順傳：溫邪始犯上焦手太陰肺，繼則傳至中焦陽明胃的過程。 逆?zhèn)鳎簻匦白允痔幏蝹髦潦重赎幮陌倪^程 。,溫病的辨證,第三節(jié) 衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的關(guān)系,溫病的辨證,衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證在內(nèi)容上既有聯(lián)系，又有區(qū)別，衛(wèi)氣營血辨證客觀反映溫邪入侵人體后，人體的防衛(wèi)功能、臟腑的氣機(jī)和功能，機(jī)體的營養(yǎng)物質(zhì)所發(fā)生的病理變化。他揭示溫病發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，把溫病變化過程分為四個階段，基本上符合臨床實(shí)際情況。 但這一辨證方法也存在