1、兒童心理行為發(fā)育進(jìn)程與早期發(fā)展促進(jìn),山東省婦產(chǎn)醫(yī)院兒童保健中心 何守森,心理行為保健是兒童保健的重要組成部分。要做好心理行為保健，必須了解兒童心理行為的發(fā)育規(guī)律和進(jìn)程，掌握兒童心理行為發(fā)育評估的方法，學(xué)會識別兒童心理行為發(fā)育偏離或異常。 在此基礎(chǔ)上開展兒童心理行為發(fā)育的促進(jìn)和干預(yù)。,一兒童神經(jīng)心理發(fā)育規(guī)律與進(jìn)程,小兒神經(jīng)心理行為發(fā)育經(jīng)歷一個由低級到高級、由幼稚到成熟，連續(xù)性和階段性相統(tǒng)一的發(fā)展過程。 在兒童早期，這一過程不僅在量上呈現(xiàn)著高速發(fā)展?fàn)顟B(tài)，而且出現(xiàn)巨大而深刻的質(zhì)的變化。,4,（一）小兒中樞神經(jīng)的生長與發(fā)育,大腦： 出 生：平均約370克（成人腦的1/4） 6月：約700克（成人的1/

2、2） 1歲：約900克（成人的3/5） 4-6Y：已接近成人（1250克） 小腦： 生后6個月生長達(dá)高峰；6歲時才達(dá)到成年人水平。 腦干： 出生時中腦、橋腦、延髓已具備功能。 脊髓： 出生時形態(tài)已較完善，先天反射繼續(xù)存在一定時間； 在此基礎(chǔ)上，逐漸產(chǎn)生一些后天條件反射。,Rethinking the Brain, Families and Work Institute, Rima Shore, 1997.,出生時,6歲,14歲,Huttenlochers 突觸生成和發(fā)育 的模型 突觸快速增殖 過度生長 選擇性修剪,神經(jīng)突觸網(wǎng)絡(luò)的形成、重塑主要發(fā)生在兒童早期,（二）視、聽感、知覺的發(fā)育與評價,出

3、生時： 視覺：正電子斷層掃描技術(shù)觀察到，出生時嬰兒腦干和感覺皮層呈最初活動狀態(tài)； 聽覺：3天左右耳道羊水吸收,聽力良好；生后3天5090dB的聲音可以引起呼吸改變。 1個月： 視覺：開始出現(xiàn)頭眼協(xié)調(diào)，可跟視近距離緩慢移動的紅色較大的物體過中線。 聽覺：驚嚇反射、聽瞼反射明顯聽性反射觀察。,2-3個月： 視覺：此時視覺皮層突觸形成達(dá)到高峰。視力0.01-0.02，頭眼協(xié)調(diào)較好；水平跟視物體達(dá)180 ，防御性瞬目反射，眼睛開始出現(xiàn)輻輳和頭眼協(xié)調(diào)，視動性眼震。 聽覺：3個月時出現(xiàn)頭耳協(xié)調(diào)，頭開始轉(zhuǎn)向聲源聽性反射觀察 。 4-5個月： 視網(wǎng)膜黃斑中心凹開始出現(xiàn)；孩子才剛剛看準(zhǔn)東西，認(rèn)清自己媽媽的面孔，

4、能夠辨別生人和熟人。 聽覺：頭耳協(xié)調(diào)穩(wěn)定。,67個月： 視覺：視力 0.06；能改變體位協(xié)調(diào)視覺，開始能分辨生人垂直追隨物體90；手眼協(xié)調(diào)開始出現(xiàn)；喜鮮亮顏色，特別是紅色。視紋鼓可引起視動性眼震。 聽覺：對母親的聲音有清楚的反應(yīng)行為反應(yīng)測聽法 。 8 個月： 視覺：黃斑中心完善；視力0.1；開始辨別物體的大小、形狀和移動速度；垂直追隨物體90； 6個月嬰兒看卡尼氏方塊時, 腦電圖沒有任何相關(guān)信號發(fā)生，8個月時腦電圖與視覺形成相關(guān)的波震蕩。大腦皮層的各個腦區(qū)開始配合形成視覺分析復(fù)雜的圖象 。 聽覺：能區(qū)別語言的意義 。,歲： 視覺：角膜已經(jīng)達(dá)成人大?。?2mm)；視力達(dá)0.2；不完全輻輳反射出現(xiàn)

5、；會指鼻子；能較好辨別場景深度，可撿細(xì)棉線；可區(qū)分簡單幾何圖形。選擇性觀看 聽覺：開始學(xué)樣發(fā)音；聽懂自己的名字行為反應(yīng)測聽法 。 1歲半： 視覺：輻輳反射良好；可視3m遠(yuǎn)小玩具；開始區(qū)別形狀，對圖片感性趣 。 聽覺：尋找不同高度的聲源 行為反應(yīng)測聽法 。,2 歲： 視覺：視力0.5，能區(qū)別垂直線和橫線；點(diǎn)狀視力表。 聽覺：可精確區(qū)分不同聲音；聽懂簡單吩咐行為反應(yīng)測聽法 。 歲： 視覺：視力0.6，能穩(wěn)定凝視；可區(qū)別斜線、垂直線與水平線；視深度覺充分發(fā)育，具備真正的立體視覺，能夠臨摹幾何圖形；能認(rèn)識3種顏色； 條柵視力卡，圖形視力表 。 聽覺：聽覺發(fā)育基本完善。能回答出冷、餓的等簡單生活問題；會

6、說簡單的反義詞。,（三）認(rèn)知能力發(fā)展,智力過程：感覺、知覺、注意、記憶的基礎(chǔ)上，形成思維（語言）、推理、判斷、想象，應(yīng)對環(huán)境、解決問題。 智力發(fā)展階段： 皮亞杰的兒童認(rèn)知發(fā)展理論 感知運(yùn)動階段（ 02歲）； 前運(yùn)算階 段（ 27歲）； 具體運(yùn)算階段（711歲）； 形式運(yùn)算階段（12歲成人）。,0-3歲兒童認(rèn)知發(fā)展階段與進(jìn)程,出生時：已經(jīng)具有很好的觸覺和本體覺；較好的聽覺和模糊的視覺。小兒早期在直觀感覺基礎(chǔ)上，從模糊的、分別地對事物特性的感覺,轉(zhuǎn)化成綜合的印象即知覺。 1歲以前（前語言期）：兒童的認(rèn)知主要是感覺運(yùn)動型的。小兒早期的認(rèn)知不僅來源于感覺，也來源于動作，兒童在語言發(fā)展起來（1歲）之前，

7、主要通過肢體動作和外界接觸與溝通，即所謂的 “用手去說”， “用行動探索” 。 （ 反射練習(xí)期-有目的的動作形成期-手段與目的分化期）,1歲多-2歲：感知運(yùn)動期的第六個分階段（智慧綜合期）。兒童認(rèn)知上兩大里程碑： 主體與客體的的分化（客體永存，obieet permanent） 的完成（約1歲左右）； 因果關(guān)系、聯(lián)系的形成，出現(xiàn)因果關(guān)系認(rèn)知的萌芽。 3歲左右：進(jìn)入前運(yùn)算時期（2-7歲）的第一個分階段（早期階段）。兒童認(rèn)知有了質(zhì)的飛躍。感知運(yùn)動階段兒童只能對當(dāng)前感知到的事物施以動作進(jìn)行思維。進(jìn)入象征期，兒童已出現(xiàn)象征性（信號）功能。運(yùn)用象征性符號進(jìn)行思維。 隨年齡的增長，在感覺運(yùn)動良好組合的基礎(chǔ)

8、上，開始閱讀、寫字和較為抽象的系統(tǒng)思維。,人類大腦發(fā)育與智力發(fā)展的關(guān)鍵期,月齡,年齡,-6,-3,0,3,6,9,1,4,8,12,16,感覺（視覺、聽覺）,語言,高級認(rèn)知功能,C. Nelson, in From Neurons to Neighborhoods, 2000.,神經(jīng)運(yùn)動感覺整合：412月 視覺與空間感的關(guān)鍵期：03歲 語言的關(guān)鍵期： 04歲 智力的50%在4歲前完成。,15,早期家庭養(yǎng)育環(huán)境的優(yōu)劣、信息刺激多少、感覺運(yùn)動發(fā)展程度，不僅明顯影響著當(dāng)時兒童的智力和心理的功能的發(fā)展，而且可以帶來神經(jīng)系統(tǒng)某些內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變，這些影響具有長期或長遠(yuǎn)的效應(yīng)。,通過對近1000名兒童多年追

9、蹤： 17歲青少年智力水平為100%計，50%在4歲前完成，30%在48歲完成，20%在817歲完成。 美國芝加哥大學(xué)心理學(xué)家布魯姆（B.S.Bloom),（四）情緒（情感）、人格發(fā)展,情緒發(fā)展： 嬰兒出生后：就有滿足、痛苦、憤怒、恐懼等基本情緒。杏仁核情緒記憶遠(yuǎn)早于認(rèn)知記憶。 嬰兒期：6-7個月左右，好奇、快樂、悲傷、驚訝次級情緒逐漸形成。 1歲左右：尷尬、內(nèi)疚、嫉妒、驕傲 等復(fù)雜情緒開始形成。 情感發(fā)展：情感是后天的，是在人與人相互作用中具有價值取向的特有情緒體驗(yàn)。 情緒、情感是人格發(fā)展核心內(nèi)容。其中6-18個月是依戀形成的關(guān)鍵期。依戀是兒童最早出現(xiàn)的、強(qiáng)烈的人際情感紐帶，對一生的心理健康

10、有著深遠(yuǎn)的影響。,早期依戀與安全感、歸屬感,兒童是社會人，在生理需要滿足的前提下，第一情感需要是安全感和歸屬感。兒童時期歸屬感也是安全感。 早期依戀是安全感和歸屬感的基石，對兒童一生的發(fā)展均具深遠(yuǎn)的影響。,馬斯洛的需要層次論,18,早期家庭養(yǎng)育與兒童依戀的形成,在生命的第一年，與主要的養(yǎng)護(hù)者形成依戀關(guān)系。 安全型依戀：兒童有較強(qiáng)的歸屬感，把依戀對象作為探索環(huán)境的安全基地，鼓勵和支撐兒童的探索活動。 但少部分兒童形成非安全型的依戀。非安全型的依戀人際關(guān)系往往是抗拒型、回避型或混亂型。,影響兒童早期依戀的因素是什么？,撫養(yǎng)質(zhì)量是決定嬰兒所產(chǎn)生的依戀是否安全的關(guān)鍵因素。 依戀的類型與養(yǎng)育者的關(guān)愛、回

11、應(yīng)、情感、互動有直接的關(guān)系。如果照料者敏感地回應(yīng)嬰兒的需求，為嬰兒提供適宜情感支持、關(guān)愛，嬰兒的情感體驗(yàn)是愉快的、安全的，那么就有利于形成安全型依戀。 相反，如果對孩子過于冷淡，缺乏回應(yīng)；或十分刻板或缺乏耐心、常常呵斥甚至懲罰、虐待孩子；或者過于熱心、喋喋不休，給與兒童過多的刺激，都會造成嬰兒的緊張、不適，容易形成非安全的依戀。,心理分析理論認(rèn)為，內(nèi)在沖突是人格形成的核心動力。 埃里克森認(rèn)為，從出生到成年的人格發(fā)展都要經(jīng)歷5個階段。 人格發(fā)展從出生到成人所經(jīng)歷的每個階段都有相應(yīng)的內(nèi)在沖突，前一個階段的沖突必須得到解決，才能進(jìn)入下一個階段。,20,年齡 階 段 特 征 01 .5 信任-不信任

12、生理需要得到及時滿足產(chǎn)生信任感，否則產(chǎn)生 不信任感和不安全感。信任感是健康人格的基石。 1.53 自主-疑惑 飲食、大小便有一定的自理能力，能聽懂一些語言， 開始具有自我意識和自主性，如限制、批評過多， 會產(chǎn)生無能感、懷疑感。 45 主動-愧疚 有強(qiáng)烈的好奇心， 主動用言語行動探索和擴(kuò)展環(huán)境， 進(jìn)入別人空間；鼓勵會形成自尊、價值 感，家長 經(jīng)常否定孩子的努力或包辦過多，會產(chǎn)生愧疚感。 611 勤奮-自卑 學(xué)習(xí)和社交上經(jīng)過勤奮獲得成就感，得到表揚(yáng)會越來 越勤奮，如果遭到失敗和批評，容易形成自卑感。 1217 同一性- 兒童體格變化、認(rèn)知能力和社會要求都在發(fā)展，對 角色混亂 自居（認(rèn)同）作用不斷整

13、合，伙伴、家長、教師等的 認(rèn)可、贊賞、信任，對形成統(tǒng)一的自我十分重要；否 則，可產(chǎn)生自我身份混亂、社會責(zé)任感缺失。,埃里克森的人格自我發(fā)展理論,兒童氣質(zhì)理論,為何涉及氣質(zhì)： 兒童人格是在氣質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。 養(yǎng)育和教育與氣質(zhì)相適應(yīng)。 兒童氣質(zhì)理論 托馬斯氣質(zhì)理論：氣質(zhì)是嬰兒出生后最早表現(xiàn)出來的一種較為明顯的個性風(fēng)格特質(zhì)，是個體日常生活活動的一種穩(wěn)定的模式，集中反映在在其日常情緒、行為方式上。,托-切理論，把嬰兒的氣質(zhì)類型,氣質(zhì)的雙重性,隨年齡增長，個人需要的變化，兒童的情感逐漸分化、復(fù)雜，在氣質(zhì)的背景上，諸多的人際互動中產(chǎn)生諸如自主、自尊、價值感、成就感、責(zé)任感、道德感、美感等多種多樣的情感

14、和人格特質(zhì)。 人格雖然是后天形成的，一旦形成之后，就具有相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定性，影響一生的發(fā)展。,二、兒童心理行為發(fā)育評估與早期常見心理行為異常的識別,心理行為發(fā)育評估：根據(jù)一定的發(fā)育理論，使用一定的操作程序，對兒童的神經(jīng)心理發(fā)育水平和行為能力等屬性加以確定的過程。 心理行為發(fā)育評估特點(diǎn) 動態(tài)性：不同年齡階段內(nèi)容可能完全不同； 相對性：沒有絕對0點(diǎn)，沒有絕對標(biāo)準(zhǔn)，僅以人群的大多數(shù)人的行為作標(biāo)準(zhǔn)； 間接性：由現(xiàn)象和結(jié)果推論特質(zhì)。,（一）兒童心理行為發(fā)育的評估,1. 簡易評估,兒童的心理行為處于不斷的發(fā)育過程之中。兒童保健人員或家長可以通過學(xué)習(xí)、了解前述的心理行為發(fā)育進(jìn)程，掌握不同年齡階段的正常兒童的心理發(fā)

15、育水平，并據(jù)此進(jìn)行簡單的評估。,兒童視覺、聽覺等感知覺的發(fā)育進(jìn)程 .doc,03歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育進(jìn)程 .doc,在應(yīng)用03歲兒童運(yùn)動、語言、認(rèn)知和社會適應(yīng)能力發(fā)育進(jìn)程表時要注意，所列的各個月齡段的能力水平是該月齡兒童的平均水平，也就是說，這個月齡兒童僅有一半（50%）左右的能夠達(dá)到這個能力，還有一半的兒童要稍晚一些才能達(dá)到這個水平。 一般說，只有那些和同齡兒童相比發(fā)育水平延遲36個月以上的兒童才認(rèn)為是發(fā)育落后兒童。進(jìn)一步明確可作專業(yè)評估。,2. 專業(yè)智力測評（評估）,智力測評：在一定的條件下，使用特定的標(biāo)準(zhǔn)化的測定量表對被試施加刺激，從被試的一定反應(yīng)中確定其智力水平的過程。智力測試的結(jié)果用智

16、商（IQ）表示。,發(fā)育測評：3歲前，處在感覺運(yùn)動思維和前運(yùn)算思維的早期階段，其智力測驗(yàn)內(nèi)容完全不同于大齡兒童的智力測定，內(nèi)容主要是神經(jīng)心理的發(fā)育狀況，包括神經(jīng)反射、動作、語言發(fā)育、和適應(yīng)行為等。評定的量表稱之為發(fā)展量表（Developmental scale)而不稱為智力測定量表。結(jié)果用發(fā)育商（DQ）而非智商（IQ）。,常用發(fā)展量表,DDST（丹佛發(fā)育篩查量表） DST（ 06歲發(fā)育篩查測驗(yàn) ） Gesell（ Gesell發(fā)展量表） Bayley（ Bayley嬰兒發(fā)育量表） 06歲兒童神經(jīng)心理發(fā)展量表（兒心）,篩查,診斷,Denver Developmental Screening Tes

17、t,DDST用于6歲以下兒童的發(fā)育篩查，而非診斷。由于用具簡單、費(fèi)用低廉，很快成為最常用的兒童發(fā)育篩查項(xiàng)目之一。,丹佛發(fā)育篩查測驗(yàn),丹佛發(fā)育篩查試驗(yàn) （DDST，1967）,測定104項(xiàng)，內(nèi)容包括：（1）應(yīng)人能：對周圍人的應(yīng)答能力和料理自己生活的能力；（2）細(xì)動作應(yīng)物能：手眼協(xié)調(diào)，用手取物和畫圖的能力；（3）語言能；（4）粗大動作：小兒坐、行步和跳躍的能力。 DDST不是智商測定，對小兒目前和將來適應(yīng)環(huán)境能力和智力高低并無預(yù)言作用，DDST并不能作為診斷疾病依據(jù)。 測查結(jié)果分為正常、可疑、異常、無法測定等四種。 可疑的、無法測定的，于23周后予以復(fù)查。異常者，作診斷性評估（轉(zhuǎn)診）。,06歲發(fā)育

18、篩查測驗(yàn) （1992）,Developmental Screening Test (DST) 用于06歲兒童發(fā)育水平的篩查 。 測驗(yàn)項(xiàng)目分為運(yùn)動能區(qū)30個項(xiàng)目、社會適應(yīng)能區(qū)30個項(xiàng)目和智力能區(qū)60個項(xiàng)目，共120個項(xiàng)目。 0-6歲發(fā)育篩查測驗(yàn)（DST）有自己的常模；信度、效度較好。 測查結(jié)果能得到一個發(fā)育商（DQ），便于兒童之間的比較。,（二）早期常見心理行為異常的識別,語言障礙： 兒童的溝通技能明顯地落后于認(rèn)知發(fā)育水平，表現(xiàn)形式分為不懂不說，雖懂不說，說得簡單，構(gòu)音不清，充耳不聞等。 語言發(fā)育評估：可利用03歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育進(jìn)程進(jìn)行比對篩查。語言障礙兒童在進(jìn)行專業(yè)的語言發(fā)育評估時，一般要同

19、時進(jìn)行發(fā)育量表的測定，以與智力發(fā)育落后相鑒別。語言障礙者一般僅語言能區(qū)出現(xiàn)落后。 發(fā)現(xiàn)異?；蚩梢烧咿D(zhuǎn)診。,智力發(fā)育落后： 對照03歲兒童神經(jīng)心理發(fā)育進(jìn)程，有多個能區(qū)出現(xiàn)明顯的落后（3個月以上），提示兒童有智力發(fā)育落后的可能，應(yīng)轉(zhuǎn)診，進(jìn)行兒童發(fā)育量表的測定。 有條件的，做DDST。,孤獨(dú)癥臨床基本特點(diǎn)： （1）多數(shù)在3歲前發(fā)病。 （2）語言溝通障礙，口語發(fā)展遲緩或完全喪失，獨(dú)處時有一定的言語能力，但嚴(yán)重缺乏與人進(jìn)行交談的能力，刻板地重復(fù)使用某些語言，或鸚鵡學(xué)舌式的語言。 （3）社會交往的嚴(yán)重缺陷，缺乏社會交往或情感交流，非語言交往行為有明顯的障礙，不會自發(fā)地與同伴分享歡樂和興趣。 （4）興趣狹窄，刻板性、重復(fù)性的行為和動作；固執(zhí)地堅(jiān)持某些古怪的、無關(guān)緊要的動作和行為。 （5）可伴有感覺和運(yùn)動障礙：對疼痛等刺激麻木或特別敏感，多動，注意障礙，姿勢動作古怪等。 （6）約50%以上有中度、重度的智力障礙，25%的有輕度的智力障礙。,克氏行為量表,如果得分