1、中國顱腦創(chuàng)傷外科手術指南,中國醫(yī)師協(xié)會神經外科醫(yī)師分會 中國神經創(chuàng)傷專家委員會,一、宗旨,規(guī)范我國顱腦創(chuàng)傷病人外科手術指證、手術時機和手術方法，提高我國顱腦創(chuàng)傷病人救治成功率。,二、臨床循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識,目前國內外有關顱腦創(chuàng)傷病人，特別是急性顱腦創(chuàng)傷病人外科手術治療的指證、時機和方法存在爭議。鑒于外科手術無法進行雙盲臨床對照研究和倫理學問題，至今尚無有關顱腦創(chuàng)傷病人外科手術療效的一級循證醫(yī)學證據(jù)。,(一)急性硬膜外血腫,1手術指證：(1)急性硬膜外血腫30 ml，顳部20ml，需立刻開顱手術清除血腫；(2)急性硬膜外血腫8分沒有腦局灶損害癥狀和體征的病人可保守治療。但必須住院嚴密觀察病情

2、變化，行頭部CT動態(tài)觀察血腫變化。一旦出現(xiàn)臨床意識改變、高顱壓癥狀、甚至瞳孔變化或CT血腫增大，都應該立刻行開顱血腫清除手術。,2手術方法：,按照血腫部位采取相應區(qū)域骨瓣開顱，清除血腫和徹底止血，骨窗緣懸吊硬腦膜，骨瓣原位復位固定。但對于巨大硬膜外血腫、中線移位明顯、瞳孔散大的病人，可采用去骨瓣減壓和硬腦膜減張縫合技術，避免手術后大面積腦梗死造成的繼發(fā)性高顱壓和腦疝，再次行去骨瓣減壓手術。,(二)急性硬膜下血腫,1手術指證：(1)急性硬膜下血腫30ml、顳部20ml、血腫厚度10mm，或中線移位5mm的病人，需立刻采用手術清除血腫；(2)急性硬膜下血腫2分，應該立刻采用外科手術治療；(3)對于

3、具有顱內壓監(jiān)測技術的醫(yī)院，GCS評分8分的重型顱腦創(chuàng)傷合并顱內出血的病人都應行顱內壓監(jiān)測。,2手術方法：,對于臨床最常見的額顳頂急性硬膜下血腫，特別是合并腦挫裂傷高顱壓的病人，提倡采用標準大骨瓣開顱血腫清除，根據(jù)術前GCS評分、有無腦疝以及術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合。雙側額顳頂急性硬膜下血腫應該行雙側標準外傷大骨瓣手術，也可采用前冠狀開顱去大骨瓣減壓術。,(三)急性腦內血腫和腦挫裂傷,1手術指證： (1)對于急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)的病人，如果出現(xiàn)進行性意識障礙和神經功能損害，藥物無法控制高顱壓，CT出現(xiàn)明顯占位效應，應該立刻行外科手術治療；,1手術

4、指證：,(2)額顳頂葉挫裂傷體積20ml，中線移位5mm，伴基底池受壓，應該立刻行外科手術治療；(3)急性腦實質損傷病人，通過脫水等藥物治療后顱內壓25mmHg，腦灌注壓65mmHg，應該行外科手術治療；(4)急性腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)病人無意識改變和神經損害表現(xiàn)，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位效應，可在嚴密觀察意識和瞳孔等病情變化下，繼續(xù)藥物保守治療。,2手術方法：,(1)對于額顳頂廣泛腦挫裂傷合并腦內血腫、CT出現(xiàn)明顯占位效應病人，應該提倡采用標準外傷大骨瓣開顱清除腦內血腫和失活腦挫裂傷組織、徹底止血，常規(guī)行去骨瓣減壓，硬膜減張縫合；(2)對于無腦內血腫、額顳頂廣泛腦挫

5、裂傷腦腫脹合并難以控制高顱壓、出現(xiàn)小腦幕切跡疝征象的病人，應常規(guī)行標準外傷大骨瓣開顱，硬膜減張縫合，去骨瓣減壓；,(3)對于單純腦內血腫、無明顯腦挫裂傷、CT出現(xiàn)明顯占位效應的病人，按照血腫部位，采用相應部位較大骨瓣開顱清除血腫、徹底止血，根據(jù)術中顱內壓情況決定保留或去骨瓣減壓，硬膜原位縫合或減張縫合；(4)對于后枕部著地減速性損傷、對沖傷導致的雙側大腦半球腦實質損傷(腦內血腫、腦挫裂傷)導致的腦內多發(fā)血腫，應該首先對損傷嚴重側病灶進行開顱手術，必要時行雙側開顱大骨瓣減壓手術。,(四)急性后顱窩血腫,1手術指證：(1)后顱窩血腫10ml、CT掃描有占位效應(第四腦室的變形、移位或閉塞，基底池受

6、壓或消失，梗阻性腦積水)，應立即行外科手術治療；(2)后顱窩血腫lOml、無神經功能異常、CT掃描顯示不伴有占位征象或有輕微占位征象的病人，可以進行嚴密的觀察治療，同時進行定期復查CT。,2手術方法：,采用枕下入路開顱，徹底清除血腫，行硬腦膜原位或減張縫合。,(五)慢性硬膜下血腫,1手術指證：(1)臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征，伴有或不伴有意識改變和大腦半球受壓體征；(2)CT或MRI掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度10mm、單側血腫導致中線移位10mm；(3)無臨床癥狀和體征、CT或MRI掃描顯示單側或雙側硬膜下血腫厚度lOmm、中線移位10mm病人可采取動態(tài)臨床觀察。,2手術方法：,(1)低密

7、度硬膜下血腫通常采用單孔鉆孔引流術； (2)混合密度可采用雙孔鉆孔引流沖洗方法； (3)對于慢性硬膜下血腫反復發(fā)作、包膜厚、血腫機化的病人，則需要行骨瓣開顱手術剝除血腫膜、清除機化血腫。,(六)凹陷性顱骨骨折,1手術指證：(1)閉合性凹陷性骨折1.0cm；(2)閉合性凹陷性骨折位于腦功能區(qū)、壓迫導致神經功能障礙；(3)開放性凹陷性骨折；(4)閉合性凹陷性顱骨骨折壓迫靜脈竇導致血液回流、出現(xiàn)高顱壓病人；(5)凹陷性顱骨骨折位于靜脈竇未影響血液回流、無高顱壓病人不宜手術。,2手術方法：,(1)無污染的骨折片取出塑型后原位固定；(2)嚴重污染骨折片應該取除，待二期修補；(3)合并顱內出血和腦挫裂傷按相應外科手術規(guī)范處置。,(七)顱骨修補術,1手術指證：(1)顱骨缺損2cm；(2)影響美容；(3)通常在傷后3個月進行顱骨修補術，對于較大顱骨缺損導致病人臨床癥狀和體征的病人，臨床病情允許條件下，可以適當提前；(4)由于兒童顱骨發(fā)育特點，顱骨修補手術原則12歲。對于較大顱骨缺損、影響兒童正常生活和學習、頭皮發(fā)育良好，可以不受年齡限制；(5)顱腦傷后發(fā)生顱內外感染的病人，