1、2009年版中國(guó)良性前列腺增生癥診治指南解讀,主要內(nèi)容,基本知識(shí) 良性前列腺增生的臨床進(jìn)展 良性前列腺增生的診斷 良性前列腺增生的治療 良性前列腺增生的隨訪,前列腺是男性特有的腺體，前列腺位于膀胱下面，包繞著連接膀胱的近端尿道。 正常前列腺重量20g，臨床描述為“栗子大小”。,前列腺的解剖,基本知識(shí),是引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見(jiàn)的一種良性疾病。主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大（BPE）、下尿路癥狀為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻。1,1-正常的前列腺腺體 2-增生的前列腺腺體 3-狹窄的尿道,基本知識(shí),良性前列腺增生概念（ BPH ）,1

2、.那彥群等，中國(guó)泌尿外科疾病診斷和治療指南2006版第一卷,下尿路癥狀的臨床意義,儲(chǔ)尿期癥狀,排尿期癥狀,逼尿肌機(jī)制,尿道機(jī)制,梗阻機(jī)制,逼尿肌機(jī)制,提示老年男性出現(xiàn)癥狀，不僅僅與前列腺增生有關(guān)!,基本知識(shí),下尿路癥狀,病理生理,儲(chǔ)尿期、排尿期的基本特征,儲(chǔ)尿期 正常儲(chǔ)尿期的基本特征： 膀胱內(nèi)壓始終20cmH2O(臥位)，無(wú)逼尿肌收縮。 膀胱容量及感覺(jué)正常。正常男性成年人膀胱容量350ml，女性400ml。 尿道內(nèi)壓力始終大于膀胱內(nèi)壓力。 腹壓增加，尿道壓也同步增加。 排尿期 正常排尿期的基本特征： 膀胱內(nèi)壓迅速上升； 尿道壓下降； 膀胱壓始終大于尿道壓； 逼尿肌尿道括約肌協(xié)調(diào)活動(dòng)：排尿期隨逼

3、尿肌收縮和膀胱壓力升高，尿道括約肌呈舒張反應(yīng)。,主要內(nèi)容,基本知識(shí) 良性前列腺增生的臨床進(jìn)展 良性前列腺增生的診斷 良性前列腺增生的治療 良性前列腺增生的隨訪,進(jìn)展性 高發(fā)性 影響生活質(zhì)量,為什么要關(guān)注良性前列腺增生？,進(jìn)展性的定義,BPH是一種緩慢進(jìn)展的良性疾病，隨著年齡的增加而進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥。,進(jìn)展性內(nèi)容包括：下尿路癥狀加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降、最大尿流率進(jìn)行性下降、急性尿潴留、反復(fù)血尿、復(fù)發(fā)性尿路感染以及腎功能損害等，接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式。,進(jìn)展性的評(píng)價(jià)指標(biāo),年齡是BPH臨床進(jìn)展的高危因素,研究表明:BPH患者AUR及需要手術(shù)的發(fā)生率隨著年齡的增加而升高。

4、 Olmsted County研究發(fā)現(xiàn)：70-79歲年齡段AUR的發(fā)生率比40-49歲年齡段高7.9倍，70歲年齡者需要接受經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療為10.9/1000人年，而40-49歲年齡段則僅有0.3/1000人年。,前列腺體積（PV）是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子,相對(duì)危險(xiǎn)度,基線前列腺體積(ml),基線前列腺體積增大，患者發(fā)生AUR的相對(duì)危險(xiǎn)度3,參考資料3.Jacobsen SJ,Jac obson DJ,Gimnan CJ,et al.Natural history of prostatism:risk factors for acute urinary retention.J Vrd.1

5、997;158(2):481-7.,控制PSA組（n=1513）,基線PSA,血清前列腺特異性抗原（PSA ）是疾病進(jìn)展強(qiáng)效預(yù)測(cè)因子4,年自發(fā)性發(fā)生率（）,參考文獻(xiàn)4. Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M, et al. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. P

6、LESS Study Group. Urology. 1999;53(3):473-80.,良性前列腺增生的高發(fā)性,青春期至30歲，前列腺增長(zhǎng)較快，可每年增長(zhǎng)1.6g；3190歲每年增長(zhǎng)0.4g 50歲以上男性約有50%患BPH 80歲以上患病者達(dá)到80%至100%,良性前列腺增生是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一,良性前列腺增生影響患者生活質(zhì)量,主要內(nèi)容,基本知識(shí) 良性前列腺增生的臨床進(jìn)展 良性前列腺增生的診斷 良性前列腺增生的治療 良性前列腺增生的隨訪,診斷依據(jù)總表,（重點(diǎn)介紹）,下尿路癥狀的特點(diǎn)、持續(xù)時(shí)間及其伴隨癥狀； 手術(shù)史、外傷史，尤其是盆腔手術(shù)或外傷史； 既往史和性傳播疾病、糖尿病、神經(jīng)系

7、統(tǒng)疾病； 藥物史，可了解患者目前或近期是否服用了影響膀胱出口功能的藥物； 患者的一般狀況； 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分：,病史詢問(wèn)（個(gè)方面）,I-PSS的評(píng)分范圍是035分,國(guó)際前列腺癥狀（ I-PSS ）評(píng)分表,癥狀總評(píng)分=,生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）：分，是了解患者對(duì)其目前下尿路癥狀水平伴隨其一生的主觀感受，是否能夠忍受，因此叫困擾評(píng)分。,生活質(zhì)量指數(shù)QOL 評(píng)分表,直腸指診：在排空膀胱后檢查，可觸到增大的前列腺表面光滑、質(zhì)韌，中央溝消失或隆起。 （指診為鑒別良惡性提供依據(jù)） 局部神經(jīng)系統(tǒng)檢查（包括運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)）,體格檢查,尿常規(guī)：可以確定下尿路感染患者是否有血尿、蛋白尿、膿尿、尿糖等。 血清PSA：前

8、列腺癌、 BPH、前列腺炎都可能使血清PSA升高。并不是前列腺癌特有的。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置導(dǎo)尿、直腸指診及前列腺按摩也可以影響血清PSA的值。 血清PSA值和前列腺體積相關(guān)，但血清PSA與BPH的相關(guān)性為0.3ng/ml,與前列腺癌為3.5ng/ml。 PSA可以作為前列腺穿刺活檢的指征。一般臨床分界點(diǎn)PSAng/ml。作為一項(xiàng)危險(xiǎn)因素可以預(yù)測(cè)BPH的臨床進(jìn)展，從而指導(dǎo)治療方法的選擇。,化驗(yàn)檢查,了解內(nèi)容：前列腺的形態(tài)、大小、有無(wú)異常回聲、突入膀胱的程度，以及殘余尿量。 經(jīng)直腸B超：可以精確測(cè)定前列腺體積。 經(jīng)腹部B超：可以了解泌尿系統(tǒng)有無(wú)積水、擴(kuò)張、結(jié)石或站位性病

9、變。,B超檢查,最大尿流率（Qmax）：更重要。但不能區(qū)分梗阻和逼尿肌收縮力減低。因?yàn)榇嬖诤艽蟮膫€(gè)體差異，且有容量依賴性，因而尿量在150-200ml時(shí)進(jìn)行檢查較準(zhǔn)確。 平均尿流率(average flow rate, Qave),尿流率檢查,男女正常排尿的尿流曲線圖,診斷方法小結(jié),凡50歲以上的男性有夜尿增多、尿頻、進(jìn)行性排尿困難、尿不盡等癥狀應(yīng)考慮有前列腺增生可能。 既往史：是否伴有糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。慌枨?、尿道的手術(shù)與外傷。,近期有無(wú)應(yīng)用影響膀胱功能的藥物，如丁溴東茛菪堿等 直腸指診是簡(jiǎn)單而有價(jià)值的診斷方法 尿常規(guī),PSA（判斷疾病進(jìn)展、指導(dǎo)用藥）及B超等 總體依照前述評(píng)估步驟進(jìn)行診斷

10、。,鑒別診斷 良惡性鑒別,急性尿潴留 泌尿系感染 膀胱憩室，膀胱結(jié)石 腎積水 血尿 腎功能衰竭 痔瘡 疝氣,如不及時(shí)治療/治療不當(dāng)，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,主要內(nèi)容,基本知識(shí) 良性前列腺增生的臨床進(jìn)展 良性前列腺增生的診斷 良性前列腺增生的治療 良性前列腺增生的隨訪,縮小前列腺體積 緩解癥狀,減輕梗阻 預(yù)防遠(yuǎn)期合并癥的發(fā)生,治療目標(biāo),患者教育 生活方式指導(dǎo) 合并用藥指導(dǎo) 隨訪是接受觀察等待BPH患者的重要臨床過(guò)程,癥狀較輕，前列腺體積較小者。輕度下尿路癥狀（評(píng)分）的患者，以及中度以上癥狀（評(píng)分）同時(shí)生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者可以采用觀察等待。,等待觀察放任自流,適應(yīng)證,內(nèi)容,（一）等待觀察,

11、5-還原酶抑制劑 受體阻滯劑,短期目標(biāo)：緩解患者的下尿路癥狀。 長(zhǎng)期目標(biāo)：緩解疾病的臨床進(jìn)展，預(yù)防合并癥的發(fā)生。 總體目標(biāo)：在減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量。,（二）藥物治療,作用 受體阻滯劑是通過(guò)阻滯分布在前列腺和膀胱頸部的平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用。,受體阻滯劑概述,分類 選擇性1受體阻滯劑，如：特拉唑嗪 2mg/日 高選擇性1受體阻滯劑，如：鹽酸坦索羅辛0.2mg/日 -受體阻滯劑治療后48小時(shí)后即可出現(xiàn)癥狀改善，但采用IPSS評(píng) 估癥狀改善應(yīng)在用藥4-6周后進(jìn)行。連續(xù)使用受體阻滯劑1個(gè)月 無(wú)明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用。,頭暈

12、 頭痛 無(wú)力、困倦 體位性低血壓（易發(fā)生于老年及高血壓患者） 逆行射精,受體阻滯劑的副作用,針對(duì)疾病的進(jìn)展性特點(diǎn)，治療目的是阻斷或逆轉(zhuǎn)病程,5-還原酶抑制劑(保列治)機(jī)理,預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥,作用 5-還原酶抑制劑通過(guò)抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺雙氫睪酮的含量，達(dá)到縮小前列腺體積、改善排尿困難的治療目的。 推薦意見(jiàn)：非那雄胺適用于治療前列腺增大辦下尿路癥狀的BPH患者。對(duì)于具有BPH臨床進(jìn)展高危性的患者，非那雄胺可用于防治BPH臨床進(jìn)展，如發(fā)生尿潴留應(yīng)結(jié)接受手術(shù)治療。 非那雄胺是唯一被新指南推薦的5-還原酶抑制劑 應(yīng)告知患者如不接受治療可能出現(xiàn)BPH臨川進(jìn)展的危險(xiǎn)，同 時(shí)也應(yīng)充分考

13、慮非那雄胺治療帶來(lái)的副作用和較長(zhǎng)的療程。,5-還原酶抑制劑,定義：聯(lián)合治療適指聯(lián)合應(yīng)用-受體阻滯劑和5-還原酶抑制劑治療BPH。 推薦意見(jiàn)：聯(lián)合治療適用于前列腺體積增大、有下尿路癥狀的BPH患者。BPH臨床進(jìn)展危險(xiǎn)較大的患者更適合聯(lián)合治療。,聯(lián)合治療,對(duì)部分患者可以暫時(shí)緩解癥狀 作用機(jī)理尚不十分清楚 目前缺乏大型臨床研究數(shù)據(jù) 各國(guó)（美國(guó)、歐洲、中國(guó)等）的診治指南均不推薦 植物類藥物：通尿靈、舍尼通、前列康、隆閉舒等,植物藥,BPH診治指南中藥物治療手段的推薦意見(jiàn),常規(guī)手術(shù)：包括經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）（目前為治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”）、經(jīng)尿道前列腺切開(kāi)術(shù)、開(kāi)放性前列腺摘除術(shù)。 激光治療：通過(guò)組織

14、氣化或凝固性壞死后的遲發(fā)性組織脫落達(dá)到解除梗阻的目的。療效肯定的方式有經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光氣化術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)等。 其它治療：前列腺支架、經(jīng)尿道微波熱療、經(jīng)尿道針刺消融術(shù)等。,（三）外科治療,主要內(nèi)容,基本知識(shí) 良性前列腺增生的臨床進(jìn)展 良性前列腺增生的診斷 良性前列腺增生的治療 良性前列腺增生的隨訪,觀察等待 在患者癥狀沒(méi)有加劇，沒(méi)有發(fā)展到具有絕對(duì)手術(shù)指征的情況下，隨訪計(jì)劃初次治療后6個(gè)月開(kāi)始，以后每年一次隨訪。 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）： 推薦 尿流率檢查和殘余尿測(cè)定：推薦 直腸指診（每年一次）：可選擇 血清測(cè)定（每年一次）： 可選擇,BPH診治指南中隨訪的推薦意見(jiàn)（1）,藥物治療： 在患者癥狀沒(méi)有加劇，沒(méi)有發(fā)展到具有外科手術(shù)指征的狀況下，隨訪從服藥后個(gè)月開(kāi)始，之后每年一次。 受體阻滯劑：初始治療4周后隨診，了解藥物副作用情況。 5還原酶抑制劑：對(duì)這類患者的隨訪應(yīng)該特別關(guān)注血清的變化并了解藥物對(duì)性功能的影響。隨訪： 國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）： 推薦 尿流率檢查和殘余尿測(cè)定：推薦 直腸指診（每年一次）： 可選擇 血清測(cè)定（每年一次）： 可選擇,BPH診治