1、糖尿病腎病臨床處理新策略,HbA1c在接近達(dá)標(biāo)時餐后血糖占 70%,50%線,HbA1c越接近達(dá)標(biāo)，越要重視控制PPG,Monnier L et al. Diabetes Care 2003; 26: 881-885.,70%,50%,45%,40%,30%,30%,50%,55%,60%,70%,0%,20%,40%,60%,80%,100%,7.3,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,10.2,HbA,1c,的范圍,對,HbA,1c,的貢獻(xiàn),(%),空腹血糖,餐后血糖,權(quán)威指南的血糖控制標(biāo)準(zhǔn),1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brus

2、sels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes,N Engl J Med 358:2545-2559,

3、2008,ACCORD,多中心RCT 10251例 2型糖尿病， 平均年齡62.2歲， 平均HbA1c 8.1 強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值 6.0% 標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值 7.07.9,主要復(fù)合終點(diǎn)： 非致死性心梗、非致死性中風(fēng)或因心血管原因所導(dǎo)致的死亡,隨訪3.5年后，因強(qiáng)化治療組的高死亡率而提前終止試驗,結(jié)果,強(qiáng)化治療組HbA1c 6.4 標(biāo)準(zhǔn)治療組HbA1c 7.5 3.5年中復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生： 強(qiáng)化治療組352例，標(biāo)準(zhǔn)治療組371例（p = 0.16） 3.5年中死亡： 強(qiáng)化治療組257例，標(biāo)準(zhǔn)治療組203例（p = 0.04）,需要醫(yī)療干預(yù)的低血糖、體重增加更常見于強(qiáng)化治療

4、組 （P0.001）,結(jié)論 與標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，強(qiáng)化治療組有更高的死亡率， 主要的心血管事件并未明顯減少。,The Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax(Perindopril ) and Diamicron(Gliclazide) Modified Release Controlled Evaluation Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes,N Engl J Med 358:2560-2572

5、, 2008,ADVANCE,多中心RCT 11140例2型糖尿病， 平均年齡66歲， 平均HbA1c 7.5 強(qiáng)化治療組：HbA1c目標(biāo)值 6.5% 標(biāo)準(zhǔn)治療組：HbA1c目標(biāo)值 根據(jù)當(dāng)?shù)刂改?主要的復(fù)合終點(diǎn) 主要大血管事件： 心血管原因死亡、非致死性心梗、非致死性中風(fēng) 主要微血管事件： 新發(fā)或加重的腎病及視網(wǎng)膜病變,主要微血管事件發(fā)生率: 強(qiáng)化治療組 9.4% p = 0.01 標(biāo)準(zhǔn)治療組 10.9 腎病發(fā)生率: 強(qiáng)化治療組 4.1% p = 0.006 標(biāo)準(zhǔn)治療組 5.2 視網(wǎng)膜病變發(fā)生率: NS p = 0.05 嚴(yán)重低血糖發(fā)生率： 強(qiáng)化治療組 2.7% p 0.001 標(biāo)準(zhǔn)治療組 1

6、.5,結(jié)果,平均隨訪5年后： 強(qiáng)化治療組 HbA1c 6.5 標(biāo)準(zhǔn)治療組 HbA1c 7.3,主要大血管事件 NS p = 0.32 心血管原因的死亡 NS p = 0.12 全因死亡 NS p = 0.28,結(jié)論 強(qiáng)化治療組未能減少大血管事件發(fā)生率 主要是減少了微血管事件中的腎病發(fā)生率21,臨床醫(yī)生如何改變對策？,要強(qiáng)調(diào)個體化治療，包括對低血糖高風(fēng)險者自由確定靶目標(biāo)值 不要急于在高風(fēng)險人群中將血糖“正?；?；盡管可能會有遠(yuǎn)期的CVD和生存的效益，但仍存在過度強(qiáng)化降糖所致的巨大的近期風(fēng)險。,American Journal of Kidney Diseases, Vol 53, No 1 (J

7、anuary), 2009,應(yīng)該推薦的血糖控制標(biāo)準(zhǔn),1 IDF Clinical Guidelines Task Force. Brussels: IDF, 2005 2 ACE/AACE Diabetes Road Maps：AACE, 2007 3 Diabetes Care 2006;29(Suppl. 1):S4-S42. 4 IDF Guideline for Management of Postmeal Glucose: IDF, 2007,中國藥品手冊年刊第八、九版，藥品信息手冊2003版,磺脲類,列奈類,各種口服降糖藥腎臟安全性的比較,雙胍類二甲雙胍（格華止） 腎臟受損時二甲雙

8、胍蓄積，增加發(fā)生乳酸性酸中毒的幾率 IDF(2005)建議：有腎臟損害證據(jù)或潛在風(fēng)險的患者不從雙胍起始治療 噻唑脘二酮類羅格列酮（文迪雅） 噻唑脘二酮主要副作用是水腫及加重充血性心力衰竭。 2008年10月22日ADA、EASD宣布在糖尿病治療中不再推薦使用羅格列酮，將吡格列酮降為三線用藥。 腎臟損害患者常伴隨水腫，有充血性心衰的潛在危險，需慎用 葡萄糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜唐平） 該藥原型只吸收2，但其代謝產(chǎn)物35可吸收入血，且經(jīng)腎代謝，腎功能嚴(yán)重受損時，該藥達(dá)峰濃度及藥物曲線下面積分別增高5倍、6倍 嚴(yán)重腎功能損害者禁用,口服降糖藥腎臟方面禁忌證,Sheehan MT.et al. Cli

9、nical Medicine 1(3): 189-200,口服降糖藥降低HbA1c能力的綜合評估,糖尿病腎病發(fā)病的基本機(jī)制,蛋白尿,腎小球硬化,小管間質(zhì)纖維化,ARB ACEI,AngII,AngII,AngII,AngII,AngII,腎小球?qū)Φ鞍诪V過屏障機(jī)制,Benefit of ARB in Diabetes:Important Findings of 3 Major Clinical Trials,RENAAL IRMA II IDNT,PRIME,N Engl J Med. 2001; 345:861-9.,RENAAL：科素亞降低糖尿病腎病患者ESRD、血清肌酐加倍和死亡風(fēng)險,PR

10、IME：針對2型糖尿病腎病全過程,IDNT：降低T2DN患者血肌酐翻倍、 ESRD或死亡的危險達(dá) 20,0,0,25,50,75,12,24,36,48,安博維 300mg組 （n=570）,氨氯地平10mg組 （n=567）,隨訪時間（月）,安慰劑組 （n=569）,VS,安博維,20%,p0.02,*主要終點(diǎn)：血清肌酐升高達(dá)2倍、 進(jìn)入腎臟病變的終末期或死亡,與氨氯地平相比，安博維降低到達(dá)聯(lián)合終點(diǎn)的危險性23%,治療時間:2.6年,到達(dá)主要終點(diǎn)*的患者比例（）,Lewis EJ, et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860.,60,應(yīng)用ARB/ACEI后出

11、現(xiàn)eGFR下降的處理,K/DOQI：American Journal of Kidney Diseases, February 2002,ARB與AECI 是否需要聯(lián)用？,ONTARGET The Ongoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint Trial,N Eng J Med April 10, 2008,目的,比較 雷米普利 替米沙坦 兩藥聯(lián)用,對心血管疾病和高危糖尿?。o心衰）的療效,方法,40個國家，733個中心 雷米普利組： 8576例，10mg/d 替米沙坦組： 8542例，80

12、mg/d 兩藥聯(lián)合治療組：8502例，10mg/d+80mg/d 主要復(fù)合終點(diǎn)： 心血管原因死亡、心梗、中風(fēng)及心衰住院 隨訪時間: 56個月（4.67年）,結(jié)果,1.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率： 聯(lián)合治療組16.3，替米沙坦組16.7，雷米普利組16.5，三組間無統(tǒng)計學(xué)差異。 2.副作用 低血壓癥、暈厥、腎功能不全： 聯(lián)合治療組雷米普利組（p0.001，p=0.03，p0.001）,血肌酐翻倍的人數(shù)三組相似,KaplanMeier Curves for the Primary Outcome,Discontinuation of Study Medications and Selected Reasons,結(jié)論,1.替米沙坦與雷米普利相比在本研究中療效相當(dāng)，且咳嗽、血管性水腫較少 2.兩藥聯(lián)合治療組不良事件較多，而效益并未增加,小結(jié)：糖尿病腎病處理策略,1.在參考指南的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)降糖治療“個體化”，不要急于在高風(fēng)險人群中將血糖“正常化”。 2.降糖藥物選擇應(yīng)注意腎臟方面的安全性。 3.ARB或ACEI治療糖尿病腎病需要采用高劑量，但同時須嚴(yán)格監(jiān)測副作用（如高血鉀、低血壓、血肌酐快速增高或eGFR快速下降）。特別是治療開始后的頭兩個月內(nèi)，應(yīng)每天監(jiān)測血壓，