1、第七章 公共衛(wèi)生監(jiān)測與疾病 暴發(fā)調(diào)查,預防醫(yī)學,目的要求,掌握：1.公共衛(wèi)生監(jiān)測的概念、目的、基本過程和評價指標2.疾病監(jiān)測的幾個基本概念和我國疾病監(jiān)測體系的主要內(nèi)容3.藥物不良反應的概念，藥物不良反應監(jiān)測的概念和常用方法熟悉：1.傳染病報告的流程2.藥物不良反應因果關系評價 3.疾病爆發(fā)調(diào)查步驟 了解：公共衛(wèi)生監(jiān)測的發(fā)展簡史藥物不良反應報告的流程,引言,問題一：預防醫(yī)學的主要任務是什么？ “防制疾病、促進健康” 問題二：通過什么方法達到主要任務 制定和落實“策略和措施” 流行病學監(jiān)測（公共衛(wèi)生監(jiān)測、疾病監(jiān)測）,疾病防制策略和措施與公共衛(wèi)生監(jiān)測的關系,第一節(jié) 公共衛(wèi)生監(jiān)測概述,公共衛(wèi)生監(jiān)測概念

2、,（public health surveillance）連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病或其他衛(wèi)生事件的資料，經(jīng)過分析、解釋后及時將信息反饋給所有應該知道的人（如決策者、衛(wèi)生部門工作者和公眾等），并且利用監(jiān)測信息的過程。,公共衛(wèi)生監(jiān)測三要素,連續(xù)地、系統(tǒng)地收集疾病或其他衛(wèi)生事件資料，發(fā)現(xiàn)其分布特征和發(fā)展趨勢； 對原始監(jiān)測資料進行整理、分析、解釋，將其轉化成有價值的信息； 及時將信息反饋給所有應該知道的人，利用這些信息來制訂或者調(diào)整防制策略和措施。,缺一不可,公共衛(wèi)生監(jiān)測發(fā)展簡史,五個階段： 萌芽期：17世紀，歐洲人開始利用死亡報告來研究居民的健康狀況 雛形期：18世紀，歐洲使用生命統(tǒng)計的方法 形成期：

3、 美國，19世紀，William Farr 完善期：60年代，第21屆世界衛(wèi)生大會 發(fā)展期,公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的,確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢 查明原因，采取干預措施 評價干預措施效果 預測疾病流行 制訂公共衛(wèi)生策略和措施,公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的,確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢 查明原因，采取干預措施 評價干預措施效果 預測疾病流行 制訂公共衛(wèi)生策略和措施,公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的,確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢 查明原因，采取干預措施 評價干預措施效果 預測疾病流行 制訂公共衛(wèi)生策略和措施,rbl,vksn,last,公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的,確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布

4、和趨勢 查明原因，采取干預措施 評價干預措施效果 預測疾病流行 制訂公共衛(wèi)生策略和措施,公共衛(wèi)生監(jiān)測的目的,確定主要的公共衛(wèi)生問題，掌握其分布和趨勢 查明原因，采取干預措施 評價干預措施效果 預測疾病流行 制訂公共衛(wèi)生策略和措施,WHO最初希望通過群體接種策略，增加人群疫苗覆蓋率來消滅天花。 經(jīng)過監(jiān)測，高覆蓋率不能明顯阻止天花的傳播。 改變策略，加強對天花病例的監(jiān)測和采用環(huán)形接種。,公共衛(wèi)生監(jiān)測的種類,疾病監(jiān)測 與健康相關問題的監(jiān)測 行為危險因素監(jiān)測、出生缺陷監(jiān)測、環(huán)境監(jiān)測、藥物不良反應監(jiān)測、營養(yǎng)和食品安全監(jiān)測、突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測和計劃生育監(jiān)測等,傳染病監(jiān)測,非傳染病監(jiān)測,傳染病監(jiān)測 ： W

5、HO將瘧疾、流行性感冒、脊髓灰質(zhì)炎、流行性斑疹傷寒和回歸熱為國際監(jiān)測的傳染病。我國根據(jù)具體情況又增加了登革熱，共6種國際監(jiān)測的傳染病。我國衛(wèi)生部已把艾滋病列為國境檢疫監(jiān)測的傳染病。 各國的傳染病監(jiān)測規(guī)定的病種又各不相同。我國根據(jù)“中華人民共和國傳染病防治法”將法定報告?zhèn)魅静》譃榧?、乙、丙三類?7種。,疾病監(jiān)測的種類,非傳染病監(jiān)測 ：包括惡性腫瘤、心腦血管病、出生缺陷、職業(yè)病、流產(chǎn)、吸煙與健康、營養(yǎng)監(jiān)測、嬰兒死亡率監(jiān)測、社區(qū)和學校健康教育監(jiān)測、圍產(chǎn)期監(jiān)測、食品衛(wèi)生、環(huán)境、水質(zhì)和醫(yī)學氣象監(jiān)測,公共衛(wèi)生監(jiān)測的程序,建立監(jiān)測組織和監(jiān)測系統(tǒng) 公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程 公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價,建立監(jiān)測組織

6、和監(jiān)測系統(tǒng),領導、決策機構（衛(wèi)生部，衛(wèi)生廳） 參謀、咨詢機構（專家咨詢委員會） 管理、監(jiān)督機構（衛(wèi)生行政部門有關司局、有關處） 執(zhí)行、總結機構（各級CDC, Center for Disease Control） 信息反饋和發(fā)布機構（CDC，衛(wèi)生管理部門）,公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程,資料收集： 發(fā)病報告、死亡登記的資料； 疾病流行及個案調(diào)查資料，病原（病毒PCR型別，抗原）和血清學監(jiān)測資料（流感） 疾病在三間分布的動態(tài)變化資料；社會學資料，人口學資料：（人口構成，各年齡段人口數(shù)）；氣象學資料（災害和疾病的關系，極端氣候和疾病的關系，地震，厄爾尼諾現(xiàn)象）和生物學資料,公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程,資料分

7、析：（確定疾病自然史；發(fā)現(xiàn)疾病變化的趨勢和影響分布的因素；確定疾病流行的薄弱環(huán)節(jié)；解釋不同地區(qū)人口構成、出生和死亡頻率；嬰幼兒及孕產(chǎn)婦的健康指標） 描述不同疾病的發(fā)病水平和人群圖像以及城鄉(xiāng)居民的死亡譜；反映重點人群計劃免疫狀況和血清抗體水平并對主要預防措施的經(jīng)濟效益和社會效益進行評價,公共衛(wèi)生監(jiān)測的基本過程,信息反饋：縱向和橫向反饋 如WHO的“疫情周報”和美國CDC的“發(fā)病和死亡周報”中國疾病預防科學院的“疾病監(jiān)測” 監(jiān)測資料的利用,公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)的評價,敏感性（sensitivity） 及時性（timeliness） 代表性（representativeness） 陽性預測值（posit

8、ive predictive value） 簡便性（simplicity） 靈活性（flexibility） 可接受性（acceptability）,第二節(jié) 疾病監(jiān)測,被動監(jiān)測 下級單位常規(guī)上報監(jiān)測數(shù)據(jù)和資料，而上級單位被動接收。 主動監(jiān)測 根據(jù)特殊需要，上級單位親自調(diào)查收集或者要求下級單位嚴格按照規(guī)定收集資料。,常規(guī)報告 指國家和地方的常規(guī)報告系統(tǒng)，如我國的法定傳染病報告系統(tǒng)，其漏報率高和監(jiān)測質(zhì)量低是不可避免的。 哨點監(jiān)測 根據(jù)某些疾病的流行特點，由設在全國各地的哨兵醫(yī)生對高危人群進行定點、定時、定量的監(jiān)測。,病例為基礎的監(jiān)測(case-based surveillance)：是指監(jiān)測目標疾

9、病的發(fā)病和死亡情況，收集每一例病例的信息。SARS監(jiān)測 事件為基礎的監(jiān)測(event-based surveillance)：是指收集與疾病有關的事件的信息，以事件為單位報告，對疾病進行監(jiān)測。突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測,人群為基礎的監(jiān)測（population-based urveillance） 以人群為現(xiàn)場開展工作，如我國的法定傳染病報告系統(tǒng)、綜合疾病監(jiān)測網(wǎng) 最基本、最主要的傳染病監(jiān)測系統(tǒng),全國疾病監(jiān)測點監(jiān)測,醫(yī)院為基礎的監(jiān)測（hospital-based surveillance） 主要是對醫(yī)院內(nèi)感染、病原菌耐藥以及出生缺陷進行監(jiān)測,實驗室為基礎的監(jiān)測（laboratory-based surv

10、eillance） ：主要是采取實驗室檢測手段對病原體或其他致病原因開展監(jiān)測。 不但開展常規(guī)的流感病毒的分離工作，而且有信息的上報、流通和反饋制度,流行性感冒監(jiān)測,疾病監(jiān)測體系,1、疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng) 2、重點傳染病監(jiān)測系統(tǒng) 3、癥狀監(jiān)測系統(tǒng) 4、死因監(jiān)測系統(tǒng) 5、病媒生物監(jiān)測系統(tǒng) 6、健康相關危險因素監(jiān)測系統(tǒng),甲類和傳染性非典和艾滋病、肺炭疽、脊髓灰質(zhì)炎、病人，攜帶者，疑似病人。2小時內(nèi)上報。 其他乙類，傷寒副傷寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、瘧疾。24小時 丙類和其他傳染病，24小時。 突發(fā)公共衛(wèi)生事件，2，衛(wèi)生行政部門，2，人民政府報告同時通過突發(fā)信息報告管理系統(tǒng)向衛(wèi)生部報告

11、。,第三節(jié) 藥物不良反應監(jiān)測 Drug Adverse Reaction Surveillance,藥物不良反應起源,-新藥的研究與評價以及不良反應監(jiān)測的規(guī)范化建設，是以生命為代價的。 1880英國醫(yī)學雜志報告了用氯仿麻醉導致病人突然死亡。 18901950年，歐洲和亞洲由于使用甘汞通便、驅蟲和制牙粉，造成汞中毒，引起585名兒童死亡。 19001949年，歐美使用蛋白銀消毒抗炎，造成100多萬人銀質(zhì)沉淀癥。,1922年英國醫(yī)學研究會報告用胂劑治療梅毒引起黃疸。 19221970年，許多國家使用氨基比林退熱止痛，引起粒細胞缺乏，死亡超過2000人。 19301960年，許多國家使用醋酸鉈治療頭

12、癬引起鉈中毒，造成半數(shù)用藥者死亡（超過萬人）。 1935年前后，歐美等國約有百萬人應用二硝基酚減肥，結果造成萬人失明、人死亡。 1935年，歐、美、加等國使用非那西汀退熱止痛引起腎損害和溶血，造成2000人腎病、500人死亡。,1937年，美國使用含二甘醇的磺胺醯劑抗菌消炎，引起肝腎損害，造成358人中毒、107人死亡。 1940年，許多國家使用硫代硫酸鈉治療風濕病、哮喘，引起約1/3用藥者肝、腎、骨髓損害。 1954年，法國使用二磺二基錫治療疥蟲和粉刺，引起神經(jīng)毒性、腦炎和失明，造成270人中毒、110人死亡。 19611962年，聯(lián)邦德國等個國家，給孕婦服用反應停止吐，導致成千上萬個海豚式

13、畸形嬰兒。,美國1994年統(tǒng)計,因ADR致死76,000例,是住院病人死因的第六位,前五位如下: 心臟病 743,460例 肺病 529,904例 卒中 150,108例 肺炎 101,077例 意外 90,523例 ADR 76,000例 據(jù)美國2002年統(tǒng)計,因ADR致死106000例,是死因的第四位,住院天數(shù)延長二倍,每年損失1360億美金 。,藥物不良反應引起了各國的重視，加強藥品不良反應監(jiān)測方面的工作： 頒布藥品不良反應監(jiān)測工作的法規(guī)和指南、建立監(jiān)察制度，完善藥品不良反應報告系統(tǒng)，在居民中開展多種形式的宣傳教育活動等,從此不少國家開始建立上市后藥品不良反應監(jiān)察報告制度。 反應停事件后

14、，1968年，世界衛(wèi)生組織（）制訂了國際藥品不良反應監(jiān)察合作計劃。最早參加國有德國、荷蘭、瑞典、英國、丹麥、以色列、澳大利亞、新西蘭。 1970年又正式成立了WHO國際藥品監(jiān)察合作中心。 到2002年為止參加這項合作計劃的成員國有71個，我國于1998年3月份加入該合作計劃，成為第54個成員國。,不良事件/藥物不良事件（adverse event, AE/adverse drug event，ADE） 不良事件是指治療期間所發(fā)生的任何不利的醫(yī)療事件，若發(fā)生于藥物治療期間則稱為藥物不良事件，但該事件并非一定與用藥有因果關系。如果證明確有因果關系，則為藥物不良反應。,不良事件與藥物不良反應的關系,

15、藥物不良反應概念,藥物不良反應（ adverse drug reaction，ADR） 一般指合格藥物在正常的用法、用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關的或意外的有害反應。包括副作用毒性反應、特異質(zhì)反應、過敏反應、致畸、致癌、致突變反應和依賴性等。這些反應不同程度地損害著人體健康，甚至危及生命。 不包括藥物濫用和治療錯誤。,一 定義,根據(jù)不良反應與藥物的劑量關系分為： 1.量效關系密切型（A型 增強型） 2.量效關系不密切型（B型 奇特型）,藥物不良反應的分類,量效關系密切型（A型 增強型）,人們用藥物治療疾病總量是希望能得到預期效果，但有時由于藥效學和藥代動力學的差異而改變了藥物應該發(fā)揮的藥理作用。

16、在常規(guī)治療劑量時藥理學效應增強的結果，通常有劑量依賴性。 一般是可以預測的、發(fā)生率高，但死亡率低，如苯妥英納血濃度超過20ug/ml可引起中毒。 阿托品引起口干。,屬過敏或特異性，與已知該藥的藥理學效應無關。 一般難以發(fā)現(xiàn)，在具體病人身上誰會發(fā)生、誰不會發(fā)生難以預測，有時皮膚試驗陰性也會發(fā)生，發(fā)生率低，但死亡率高，如變態(tài)反應，致癌致畸致突變等，如青霉素過敏，氯霉素引起再生不良性貧血等。,量效關系不密切型（B型 奇特型）,二 藥物不良反應的監(jiān)測,藥物不良反應監(jiān)測是指藥品不良反應的發(fā)現(xiàn)、報告、評價和控制的過程。,為什么開展藥物不良反應監(jiān)測,臨床試驗僅可發(fā)現(xiàn)最常見的急性劑量依賴性不良反應，少見或罕見

17、的不良反應只能在上市后監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)。 國外新藥從研制到批準上市的成功幾率約為十萬分之一，我國獲得批準的概率是國外的幾十倍，因此上市后發(fā)生ADR的風險更大。 藥物不良反應監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)藥物新的和罕見的不良反應和藥源性疾病的主要方法。,嚴重不良反應是指哪些反應？,根據(jù)藥品不良反應監(jiān)測管理辦法(試行)第13條規(guī)定：上市五年以上的藥品，主要報告該藥品引起的嚴重、罕見或新的不良反應。 嚴重不良反應(serious adverse reaction)是指: 致死 危及生命 致殘 喪失活動能力 以及導致住院或住院時間延長的反應。,常用的藥物不良反應監(jiān)測方法,1、自愿報告系統(tǒng)（黃卡制度） 2、義務性監(jiān)測 3、重點醫(yī)

18、院監(jiān)測 4、重點藥物監(jiān)測 5、速報制度,臨床發(fā)生的不良事件，可根據(jù) 以下五個要點判斷是否與藥物有關 （adverse drug event，ADE）以及 是否某種藥物引起的藥物不良反應 （adverse drug reaction，ADR）。,三、因果關系評價方法,1.時序性是否明確，開始用藥時間與可疑ADR出現(xiàn)的時間是否具有合理的先后關系？ 2.符合同種、同類藥物已知不良反應發(fā)生的規(guī)律（聯(lián)系的普遍性）：該藥物不良反應是否類似動物試驗或臨床研究中已經(jīng)肯定過的反應，符合該藥已知的ADR類型？如果肯定，則藥物與不良反應之間有確切因果關系。,如：已知甲硝唑口服引起惡心、嘔吐等 不良反應，那么，口服了

19、化學結構 類似的替硝唑時也發(fā)生消化道反應， 則很可能是替硝唑引起的不良反應。,3.是否可排除混雜因素的影響，如： 合并藥物的作用； 病人的臨床狀況； 其他療法的影響等。 4、撤藥試驗或去激發(fā)試驗(dechallenge) 5、激發(fā)和再激發(fā)試驗(challenge and rechallenge),不良事件是否真的在用藥后出現(xiàn)，停藥后藥物不良事件是否消失。后者即稱為去激發(fā)（dechallenge）實驗。 當撤藥后，藥物不良事件的嚴重程度有明顯減輕，即為去激發(fā)陽性。不可逆轉的不良反應很少，但組織損傷比功能性疾患恢復的時間更長。,再激發(fā)（rechallenge）：某一不良反應發(fā)生后，為確證而再次使用

20、該藥，看該不良反應是否再發(fā)生。再激發(fā)既可能是偶然的，也可能是有意進行的。當有可能進行且為倫理道德所接受時，應盡可能進行激發(fā)實驗，尤其在認為藥物為病人所必需時；如可能造成不可逆轉的損害，就不能進行該項實驗。,表7-1 藥物不良反應因果關系判斷,第四節(jié) 疾病爆發(fā)調(diào)查 Outbreak investigation,突發(fā)事件（emergency）,是指在局限的區(qū)域范圍和短時間內(nèi)突然發(fā)生許多同類病例的現(xiàn)象，它可以看成是疾病流行的特殊形式。 疾病爆發(fā)通常起初原因不明且發(fā)展迅速，欲對其進行有效的控制需要獲得及時、真實和足夠的資料。 全面、深入的爆發(fā)調(diào)查是整個工作的關鍵，爆發(fā)調(diào)查就是對疾病爆發(fā)時間、地點、人群

21、和發(fā)病因素進行全面調(diào)查了解，并制定有效防治措施，以控制爆發(fā)、消除疫情。 如果一個地區(qū)歷史上位曾有過的疾病或雖然有過但已經(jīng)消滅，即使發(fā)生少數(shù)病例也可視為爆發(fā)。,一、疾病爆發(fā)（disease outbreak）,二、爆發(fā)和流行類型,1、同源流行 同源或共同來源流行（common source epidemic）是指易感人群同時或先后暴露于同一感染來源所引起的流行。流行中受染者一般不再傳播給其他易感者。,同源流行的傳播示意圖,點源流行（point source epidemic）,易感人群在一個相同的短時間內(nèi)暴露于共同的傳播因素而引起的流行。,2、連續(xù)傳播性爆發(fā)（蔓延流行）,是指通過宿主間傳播或人傳

22、人所引起的流行。,3、混合型流行,混合型流行（mixed epidemic）是同源流行和蔓延流行的結合。 點源流行后繼發(fā)蔓延流行，其流行曲線表現(xiàn)為陡峭的單峰曲線（點源流行）右側拖一長尾（蔓延流行）。 例如：水型傷寒爆發(fā)（點源流行）后，常常繼續(xù)發(fā)生日常生活間接接觸傳播，使得發(fā)病數(shù)下降緩慢，流行持續(xù)較長，后一部分形成流行曲線的“尾巴”。,三、爆發(fā)調(diào)查的步驟,1.全面聽取疫情匯報。 主要是為了迅速了解基本情況，初步確認爆發(fā)。確認流行是否發(fā)生，需要排除以下假象：人口增加引起病例數(shù)增加，但發(fā)病率（侵襲率）并未增加；誤診、重復報告、新診斷程序敏感性增加、漏報減少、老病例誤做新病例等，使得報告病例數(shù)增加；常

23、年水平的季節(jié)波動，可以同往年相同季節(jié)的發(fā)病率比較，簡單的不同時間的病例數(shù)比較，而不是基于人群的發(fā)病率比較；特別調(diào)查和減少漏報的努力，將可能使發(fā)病率高于通常報告發(fā)病率，導致所謂的“虛構流行”。,2. 核實診斷,對病例結合臨床、實驗室和流行病學資料進行綜合分析判斷，作出診斷，尤其是首例和首批病例。防疫工作者接到爆發(fā)信息后，必須仔細核查信息的真實性，排除疫情被人為地夸大和縮小。此時可從三方面入手：盡快從多個渠道收集信息，將不同來源的信息進行比較。及時向發(fā)病單位的衛(wèi)勤領導、醫(yī)生和衛(wèi)生員等詳細了解有關情況。經(jīng)驗豐富的公共衛(wèi)生醫(yī)師進行快速的現(xiàn)場訪問，根據(jù)臨床特征，結合實驗室證據(jù)判斷爆發(fā)信息的確鑿性。 準備和組織，區(qū)域的確定和劃分；人員的選擇；統(tǒng)一領導指令；物資籌備與后勤供應；實驗室支持。,3. 初步調(diào)查,其中包括首例病人、發(fā)病情況調(diào)查，標本收集、送驗和保存，人口和環(huán)境情況調(diào)查。在現(xiàn)場調(diào)查時，應該安全預防 ；病例發(fā)現(xiàn)；采集標本；個案（例）調(diào)查；探索傳染源和傳播途徑。,其中個案調(diào)查方法很重要,個案研究或調(diào)查是從整體上對一個研究對象（個案）進行詳細考察的方法。它是社會學研究的經(jīng)典定性方法。 主要優(yōu)點：對研究對象可做深入的定性