1、空白演示，中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科1號；2廣州血液中心；廣東省婦幼保健院抗M抗體致胎兒和新生兒溶血病3例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)背景：抗M抗體曾被認(rèn)為無臨床意義，少數(shù)罕見病例除外。然而，近年來，抗-M抗體引起的胎兒和新生兒嚴(yán)重溶血病引起的胎兒水腫和反復(fù)流產(chǎn)的報道越來越多，主要發(fā)生在亞洲人。研究設(shè)計和方法：對3例有異常妊娠史和胎兒水腫史的中國孕婦進(jìn)行觀察。懷孕期間進(jìn)行了一系列臨床檢查，并對相關(guān)血型和不規(guī)則抗體進(jìn)行了篩選和鑒定。然后，胎兒接受了IUT(宮內(nèi)輸血)和產(chǎn)后輸血。此外，還總結(jié)了不同種族中抗-M引起的HDFN的臨床和血清學(xué)特征。結(jié)果：3例孕婦均為N型，抗M抗體均為IgG型和IgM型。經(jīng)過超聲波檢查和臍

2、帶血檢查，他們的胎兒被發(fā)現(xiàn)患有嚴(yán)重的貧血。此外，三個胎兒均為錳型，臍帶血中抗錳抗體滴度為1:1-1:128。其中2例胎兒網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)低，直接抗體陰性。經(jīng)過多次宮內(nèi)注射和產(chǎn)后輸血，這三個胎兒最終存活下來，并在隨后的隨訪中健康成長。結(jié)論：抗M抗體同型免疫可導(dǎo)致亞洲人群常見的嚴(yán)重HDFN和再生障礙性貧血，促紅細(xì)胞生成素的抑制可能是造成這種情況的原因之一。HDFN(胎兒和新生兒溶血病)，胎兒和新生兒溶血病(HDFN):由母體紅細(xì)胞同源抗體破壞胎兒或新生兒紅細(xì)胞引起，是一種針對胎兒和新生兒遺傳性父系紅細(xì)胞同源抗原的特異性抗體。根據(jù)不同的血型系統(tǒng)，HDFN可分為三類：1 .ABO血型不合：最常見，O型母

3、親和非O型胎兒最有可能發(fā)展為高密度脂蛋白腎病。它是由母體抗甲或抗乙抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，破壞胎兒紅細(xì)胞引起的?？沙霈F(xiàn)第一胎，溶血反應(yīng)相對較輕，極少出現(xiàn)嚴(yán)重的溶血、水腫、核黃疸和死產(chǎn)。2.Rh血型不合：Rh血型不合HDFN主要發(fā)生在D抗原不相容時，但Rh系統(tǒng)的其他抗原C、C、E、E也可引起HDFN，其中抗E抗原更常見。一般來說，第二個孩子的出現(xiàn)會帶來嚴(yán)重的后果。少數(shù)(約1%) Rh溶血病發(fā)生在第一胎。(附言。Rh陰性母親接受了Rh陽性紅細(xì)胞；Rh陰性母親有流產(chǎn)史；Rh陰性的母親有一個Rh陽性的母親，她在出生前是敏感的(“祖母理論”)。并非所有Rh-HDFN都是由母嬰血型不合引起的。RhD

4、的免疫原性只有50%，而抗D抗體只有25%。3.其他血型的不相容性：理論上，只要母親沒有胎兒紅細(xì)胞抗原，就有可能免疫并產(chǎn)生抗胎兒紅細(xì)胞抗原的抗體?？光洝⒖笿ka、抗米、抗迪亞、抗坎、抗LW、抗米婭、抗瓦都可以導(dǎo)致中度至重度高密度脂蛋白?？?M抗體，抗-M抗體通常是IgM抗體，也有IgM和IgG的混合物，是一種天然抗體。抗-M抗體在37或抗球蛋白檢測階段很少引起紅細(xì)胞凝集，但也可能引起溶血性輸血反應(yīng)和高密度脂蛋白血癥。M和N血型抗原的活性存在于血型蛋白A上，并在胎兒紅細(xì)胞上充分發(fā)育，可在妊娠第9周檢測到。在美國的一項(xiàng)多樣本回顧性研究中，發(fā)現(xiàn)盡管10%抗體篩查陽性的孕婦檢測到抗-M，但未出現(xiàn)輕度或

5、重度HDFN病例。此外，一名荷蘭婦女在妊娠早期被鑒定為IgM抗-M抗體，在妊娠期間對免疫球蛋白亞型進(jìn)行了跟蹤和分析，未發(fā)現(xiàn)任何IgM轉(zhuǎn)化。對白人和黑人的研究表明，由抗-M病毒引起的嚴(yán)重HDFN病例非常罕見。然而，近幾十年來，特別是在亞洲人中，由抗-M引起的重度HDFN病例的報道越來越多除了以下三例中國胎兒因母體抗M抗體免疫引起的嚴(yán)重貧血外，他們最終通過一系列IUT和產(chǎn)后輸血得以挽救。文獻(xiàn)還回顧了67例抗M抗體引起的HDFN，并總結(jié)了其臨床和血清學(xué)特點(diǎn)。病例1，女性，28歲，懷孕16周，G7P0(2例流產(chǎn)，4例胎兒水腫，1例宮內(nèi)死亡)，有胎兒水腫史，無輸血史。抗-篩選法檢測抗-M混合抗體，204

6、周抗體效價為1:4。超聲檢查顯示203周時大腦中動脈-肺動脈壓超過1.55毫摩爾，提示可能發(fā)生嚴(yán)重的胎兒貧血。臍帶血試驗(yàn)顯示Hb為23克/升(正常值93-129克/升)，Hct為0.077(正常值0.330-0.416)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)為138.1109克/升(正常值205-331109克/升)。臍帶血釋放液中存在抗b和抗m抗體，與ABO和MN有關(guān)。255周母鼠抗乙肝病毒滴度為1:256。然后，胎兒分別在206、212、225、255、265、304、325和352周接受宮內(nèi)輸血(IUT)。最后，一個3090克的男嬰在355周時通過剖腹產(chǎn)出生。出生時血紅蛋白、Hct和膽紅素分別為103克/升(

7、正常值140-200克/升)、0.30(正常值0.43-0.63)和79.8毫升/升(正常值59.5毫升/升)。出生2周后，進(jìn)行了4次產(chǎn)后輸血，沒有進(jìn)行血液交換。經(jīng)過18天的治療，她出院了，隨訪1年，發(fā)育正常。大腦中動脈峰值收縮速度用于診斷胎兒貧血和水腫。對診斷胎兒紅細(xì)胞同種免疫溶血、地中海貧血、B19病毒感染引起的胎兒貧血和雙胎輸血引起的胎兒貧血有較高的價值。MCA-psv=1.0毫米為正常妊娠的平均值，1.29毫米為輕度貧血，1.5毫米為中度貧血，1.55毫米為重度貧血。附言。雙胎輸血綜合征(TTTS)是指兩個胎兒之間通過胎盤不平衡血管吻合進(jìn)行輸血，引起一系列病理生理變化和臨床癥狀。TTT

8、S是雙胎妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥，圍產(chǎn)期死亡率為600%。病例1，女性，28歲，懷孕16周，G7P0(2例流產(chǎn)，4例胎兒水腫，1例宮內(nèi)死亡)，有胎兒水腫史，無輸血史?？?篩選法檢測抗-M混合抗體，204周抗體效價為1:4。超聲檢查顯示203周時大腦中動脈-肺動脈壓超過1.55毫摩爾，提示可能發(fā)生嚴(yán)重的胎兒貧血。臍帶血試驗(yàn)顯示Hb為23克/升(正常值93-129克/升)，Hct為0.077(正常值0.330-0.416)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)為138.1109克/升(正常值205-331109克/升)。臍帶血引流液中有抗乙肝和抗乙肝病毒的物質(zhì)，是ABO血型不合和抗乙肝病毒相關(guān)的高密度脂蛋白。255周時，母親的

9、抗乙肝病毒滴度為1:256。然后，胎兒分別在206、212、225、255、265、304、325和352周接受了8次IUT超聲檢查，最后在355周剖腹產(chǎn)出一個3090克的男嬰。出生時血紅蛋白、Hct和膽紅素分別為103克/升(正常值140-200克/升)、0.30(正常值0.43-0.63)和79.8毫升/升(正常值59.5毫升/升)。出生2周后，進(jìn)行了4次產(chǎn)后輸血，沒有進(jìn)行血液交換。經(jīng)過18天的治療，她出院了，隨訪1年，發(fā)育正常。病例2，女性，26歲，G3P1，有胎兒水腫和流產(chǎn)史，無輸血史。抗結(jié)核抗體滴度從孕前的1:64上升到孕17周的13360256。306周時，大腦中動脈-肺動脈壓增加

10、至1.5毫摩爾，臍帶穿刺診斷為胎兒貧血。血紅蛋白和血紅蛋白分別為86g/L(正常值108-148g/L)和0.231(正常值0.365-0.453)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)為84.2109/L(正常值205-331109/L)。分別在第31周和第34周用O型Rh陽性紅細(xì)胞和N型紅細(xì)胞進(jìn)行兩次IUT試驗(yàn)。出生后352周，一個體重3223克的男嬰自然出生，出生時的血紅蛋白、血紅蛋白和膽紅素分別為107克/升、0.292和71.9摩爾/升。出生后第1天和第8天采血兩次，第7天出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎和黃疸，但第11天痊愈出院。兩年的隨訪表明這個孩子沒有特殊的發(fā)育問題。病例3，女性，28歲，G5P2，無輸血史，有

11、宮內(nèi)死亡史和兩次因胎兒水腫流產(chǎn)史，有一個足月嬰兒伴有黃疸。在27天的周士靜超聲檢查中，發(fā)現(xiàn)了許多異常表現(xiàn)，包括高M(jìn)CA-PSV(2.63 m)、心包積液、腹水、胎盤增厚和輕度羊水過多。母親的抗-篩選鑒定為IgG和IgM的混合抗-M抗體，IgG抗-M效價為1:8。在第27周，首次用o型Rh陽性的n型紅細(xì)胞進(jìn)行IUT，血紅蛋白從23g/L增加到160g/L.在27.6周至32.3周期間，進(jìn)行了三次IUT檢查。在361周，一名體重2330克的女嬰通過剖腹產(chǎn)出生，出生時含Hb96g/L、Hct0.284和膽紅素71.4mol/L。女嬰在出生后4小時、17天和47天內(nèi)失血三次。在接下來一年的隨訪中沒有發(fā)

12、現(xiàn)發(fā)育遲緩和其他特殊問題。材料與方法：ABO血型和Rh分型分別用博樂卡和博順卡檢測，MN血型用上?？筂抗N試劑和試管法檢測。采用試管法和抗人球蛋白卡法進(jìn)行抗篩選和抗體鑒定。當(dāng)檢測到IgM抗體時，確認(rèn)是否有IgM抗體，用二硫蘇糖醇破壞IgM抗體，然后用IAT管法確認(rèn)IgM抗體。IAT還檢測了抗結(jié)核抗體的滴度。加入抗人球卡后，將其孵育15分鐘并離心。用含C3d和不含C3d的抗人球卡對胎兒或新生兒的紅細(xì)胞進(jìn)行DAT，以區(qū)分是IgG還是C3d引起紅細(xì)胞致敏。病例1在20周、26周和出生時進(jìn)行了三次DAT，病例2在31周和出生時進(jìn)行了兩次DAT。DAT結(jié)果陽性甚至陰性的胎兒應(yīng)該用酸釋放，然后檢查釋放液中

13、是否有抗-M抗體。結(jié)果，血型鑒定顯示，三名孕婦均為男性，病例1和3的丈夫?yàn)榕?，病?的丈夫?yàn)槟行裕律鷥壕鶠榕?。病?和病例2的母親與嬰兒之間存在ABO血型不合。具體血型及相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果見表1?？?M抗體及其效價的檢測在本次妊娠中，3名孕婦首次檢測到抗-M抗體，且均為混合抗-M IgG和抗-M IgG。三名孕婦在懷孕期間每24周檢測一次抗-M抗體的滴度。妊娠期間，抗-M抗體滴度保持穩(wěn)定，無明顯升高。在病例1(1:4)和病例3(1:8)中檢測到相對較低的滴度。表1，結(jié)果，數(shù)據(jù)結(jié)果和分散液中抗-M抗體的分析雖然病例1和2均有嚴(yán)重貧血，但病例1中的三個數(shù)據(jù)結(jié)果和病例2中的兩個數(shù)據(jù)結(jié)果均為陰性。

14、盡管病例1的DAT為陰性，但臍帶血用于酸釋放。結(jié)果，在37孵育后檢測到抗-B抗體，而在室溫和4而不是37孵育時檢測到抗-M抗體。胎兒治療、IUT治療和新生兒管理的臨床特點(diǎn)見表2。除了貧血的常規(guī)檢測項(xiàng)目外，網(wǎng)狀生成指數(shù)(RPI)能很好地評價骨髓對貧血的反應(yīng)。胎兒紅細(xì)胞壓積的計算是基于Ret%(網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比)和HCT(血細(xì)胞比容)。當(dāng)紅細(xì)胞壓積低于2%時，意味著骨髓產(chǎn)生的網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，稱為再生障礙性貧血。當(dāng)紅細(xì)胞壓積高于3%時，產(chǎn)生的網(wǎng)織紅細(xì)胞可以補(bǔ)償損失的紅細(xì)胞。結(jié)果顯示，兩個胎兒的RPI值均為1.1%，表明兩個胎兒均存在抗M抗體引起的嚴(yán)重再生障礙性貧血。表2、文獻(xiàn)綜述和數(shù)據(jù)分析，收集了1

15、959-2017年的61篇文獻(xiàn)，包括PubMed中的英文文獻(xiàn)、萬方數(shù)據(jù)庫中的中文文獻(xiàn)和中文學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫。以下幾點(diǎn)摘自文獻(xiàn)：1 .孕婦既往妊娠史；2.孕婦和胎兒的ABO血型、Rh血型和MN血型；3.妊娠期抗-M抗體滴度；4.胎兒DAT結(jié)果數(shù)據(jù)；5.胎兒和新生兒的最低血紅蛋白；6.胎兒期和出生后的臨床治療。嚴(yán)重貧血根據(jù)胎兒年齡判斷，新生兒低于90克/升。Spearman非參數(shù)相關(guān)分析用于計算最低血紅蛋白和潛在危險因素之間的相關(guān)性?？ǚ綑z驗(yàn)用于比較分析。P=0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。文獻(xiàn)回顧和數(shù)據(jù)分析，對61篇文獻(xiàn)中64例孕婦和67例抗-M抗體引起的HDFN進(jìn)行回顧性分析。妊娠史、胎兒和新生兒的臨床

16、特征、輸血治療和胎兒結(jié)局詳見表3。本研究包括三個病例，共討論了67名孕婦和70名胎兒。就種族而言，大多數(shù)孕婦(67人中有59人；88.06%是亞洲人，包括中國人(50)、印度人(4)、日本人(3)、韓國人(1)和馬來西亞人(1)。67名孕婦中約有一半(67人中有33人；49.25%)有異常妊娠史，包括宮內(nèi)死亡、胎兒水腫、死產(chǎn)、新生兒死亡、新生兒黃疸等；25名孕婦無異常妊娠史，9名孕婦無妊娠史。第一次妊娠有14例孕婦出現(xiàn)抗M抗體相關(guān)的高密度脂蛋白血癥，其中4例為重度高密度脂蛋白血癥并接受治療，包括IUT(病例19)和換血(病例17、35和56)，均經(jīng)治療后存活。Spearman非參數(shù)相關(guān)分析用于

17、評估影響胎兒貧血嚴(yán)重程度的潛在因素，包括妊娠次數(shù)和抗M抗體滴度。結(jié)果表明，胎兒最低Hb值與妊娠數(shù)無相關(guān)性。無論母親是第一次免疫還是再次免疫，胎兒最低Hb與母親滴度之間都沒有相關(guān)性。例如，兩個嬰兒(病例4和5)由瑞典母親的兩次獨(dú)立妊娠所生，其抗-M滴度低(1:1)，患有嚴(yán)重貧血。排除3例無母兒血型、母兒血型不合后聯(lián)合抗-M抗體免疫(6/11；54.55%)，僅進(jìn)行抗-M抗體免疫(56例中的20例；35.71%)，嚴(yán)重高密度脂蛋白腎病的發(fā)生率無顯著差異。文獻(xiàn)回顧和數(shù)據(jù)分析，關(guān)于臨床治療，一名孕婦僅接受產(chǎn)前血漿置換以降低抗體滴度，其胎兒存活。在診斷為嚴(yán)重貧血的11名胎兒中，10名接受了產(chǎn)前治療。共有6名胎兒接受了IUT治療，5名存活并在分娩后接受了輸血。在病例21中，中國胎兒的母親接受了IUT和產(chǎn)前血漿交換，但仍在子宮內(nèi)死亡。在病例17中，日本胎兒由于腹膜內(nèi)注射免疫球蛋白而存活。在病例27中，胎兒在妊娠第31周被診斷為嚴(yán)重貧血，沒有接受任何產(chǎn)前治療，并在出生后進(jìn)行血液交換以存活。此外，兩個胎兒患有嚴(yán)重的貧血，他們沒有接受產(chǎn)前治療，沒有存