1、根本原因分析 (RCA),ATC, 2010,安全提示,自我介紹 你的姓名 你來(lái)自的BU和工廠 你對(duì)RCA方法了解多少 (110分) ? 你對(duì)本次培訓(xùn)的期望是什么?,RCA案例分享,請(qǐng)各位學(xué)員一起來(lái)看以下來(lái)自于工廠RCA案例，然后回答如下問(wèn)題 這個(gè)RCA是否主題明確? RCA使用者是否找到了根本原因? 是否找到了解決問(wèn)題的方法 是否制定了行動(dòng)計(jì)劃? 制定的行動(dòng)計(jì)劃是否利于實(shí)施并有效解決問(wèn)題?,培訓(xùn)目標(biāo),在這個(gè)培訓(xùn)過(guò)程中，你將學(xué)習(xí)到根本原因分析方法（RCA）的相關(guān)知識(shí)和使用技巧 完成這個(gè)培訓(xùn)后，你將能夠: 了解標(biāo)準(zhǔn)的 RCA分析方法 能夠快速的應(yīng)用RCA分析方法來(lái)幫助解決你的問(wèn)題. 安全 質(zhì)量

2、工廠的可靠性 生產(chǎn), 工藝 環(huán)境 等等.,什么是RCA?,每一個(gè)問(wèn)題的發(fā)生都是有原因的 任何問(wèn)題都是一連串原因產(chǎn)生的結(jié)果（負(fù)面影響），例如： 根本原因分析（RCA）就是一個(gè)方法幫助我們分析和找到那些造成超出我們期望結(jié)果或事件的原因。 通過(guò)采取措施處理這個(gè)/這些原因能夠避免事件再度發(fā)生或大大降低該事件發(fā)生的幾率。,RCA介紹,請(qǐng)注意，它們不是RCA,魚(yú)骨圖,5M法,解決一個(gè)問(wèn)題意味著消除或解決造成這個(gè)問(wèn)題的原因，以避免問(wèn)題再次出現(xiàn)。 為了達(dá)到這個(gè)目的，我們需要找出造成這個(gè)問(wèn)題的根本原因 但現(xiàn)今解決問(wèn)題的方法中有以下常見(jiàn)的情況，使組織及個(gè)人無(wú)法找出有效的解決方案 認(rèn)為問(wèn)題顯而易見(jiàn) 忽略目標(biāo) 為事故

3、排序 武斷的思維方式 存偏見(jiàn)的思考方式 偏好答案的思考方式 正確的使用RCA進(jìn)行分析可以盡量避免上述情況。因此，對(duì)于工廠內(nèi)經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題，使用RCA進(jìn)行分析應(yīng)該是非常有效的。,為什么要做RCA?,RCA介紹,如何有效地解決問(wèn)題 - RCA,欣賞并理解他人的見(jiàn)解 別人的想法也同樣有價(jià)值的 不要認(rèn)為有唯一正確答案從同一個(gè)窗子可以看到不同的風(fēng)景 接受自己的無(wú)知不要過(guò)于相信常識(shí) 明確我們的目的/在解決什么問(wèn)題 對(duì)“問(wèn)題”的界定達(dá)到共識(shí) 意識(shí)到問(wèn)題的價(jià)值 達(dá)成共識(shí) 避免武斷的思維方式和權(quán)威性 尋找證據(jù) 分析因果關(guān)系創(chuàng)建因果關(guān)系圖 根據(jù)因果關(guān)系制定解決問(wèn)題的行動(dòng)計(jì)劃 要解決造成問(wèn)題的原因，采用行之有效的方

4、法,RCA介紹,什么時(shí)候使用RCA?,根據(jù)工廠的要求自行確定 推薦： 安全問(wèn)題 燒成系統(tǒng)停機(jī) 磨系統(tǒng)停機(jī)超過(guò) xxxx小時(shí) 生產(chǎn)或維修損失超過(guò) xxxx RMB 發(fā)生頻次較高的事故,RCA介紹,Safety,Environmental,Revenue (Production),Out of Pocket Cost (Maint.),Frequency,Customer Service,Reliability,RCA的主要步驟,根據(jù)你的經(jīng)驗(yàn), 執(zhí)行RCA的主要步驟是什么？ 前提條件 指定一名負(fù)責(zé)人 確定團(tuán)隊(duì)成員 必要的步驟 (5S) 步驟 1: 定義問(wèn)題 (5W) 步驟 2: 分析并創(chuàng)建因果關(guān)系

5、圖 步驟 3: 找出解決方案 步驟 4: 確定行動(dòng)計(jì)劃 步驟 5: 跟進(jìn)實(shí)施效果,前提條件: 1 指定負(fù)責(zé)人（召集人） 為什么? 他是誰(shuí)？ 他的角色是什么？,為什么: 帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)正確的執(zhí)行RCA 誰(shuí): 熟悉 RCA 方法 沒(méi)有必要是部門(mén)經(jīng)理或某方面的專家 做什么: 帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)使用正確的分析方法 確保團(tuán)隊(duì)能夠做出一致的行動(dòng)方案,前提條件,前提條件: 2 確定團(tuán)隊(duì)成員 他們是誰(shuí)? 他們的角色是什么？,誰(shuí): 與事件相關(guān)的人員 如果管理人員不是必須的，盡量避免過(guò)多的管理層參加 每次510個(gè)人, 取決于問(wèn)題的嚴(yán)重性 做什么: 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 執(zhí)行RCA 分析,前提條件,與我們期望或目標(biāo)之間的偏差。 它們能夠引起我

6、們的注意/關(guān)心,必要的步驟 (5S) 步驟 1: 定義問(wèn)題 問(wèn)題是什么？,步驟1,為什么要定義問(wèn)題?,正確的定義問(wèn)題是解決問(wèn)題的一半!,步驟1,正確的定義問(wèn)題非常重要,當(dāng)美國(guó)國(guó)家宇航局開(kāi)始啟動(dòng)送宇航員進(jìn)入太空時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)鋼筆在失重狀態(tài)下不能使用，因?yàn)槟荒芰鞒觥?為了解決這個(gè)問(wèn)題，他們花費(fèi)了十年的時(shí)間和1200萬(wàn)美元。 他們改進(jìn)了鋼筆，使之可以在零重力狀態(tài)、顛倒?fàn)顟B(tài)和水下使用，它幾乎可以書(shū)寫(xiě)在包括水晶在內(nèi)的所有表面，使用溫度范圍也從零點(diǎn)至300攝氏度以上。 但是 俄羅斯人怎么做的呢? 他們使用鉛筆。,問(wèn)題的定義是選擇解決方法的重要導(dǎo)向,定義問(wèn)題使用的方法（5W）: 事件 （What）: 發(fā)生

7、了什么? 時(shí)間 （When） 什么時(shí)候發(fā)生的? 地點(diǎn) （Where） 在哪里發(fā)生的? 人員 ( Who ) 誰(shuí)已經(jīng)被這個(gè)事件影響了？目的不是為了譴責(zé)！ 為什么 ( Why ) 為什么要進(jìn)行RCA分析? 列出它們的影響： 安全 成本 生產(chǎn) 環(huán)境 等等,如何定義問(wèn)題?,步驟1,以清晰、準(zhǔn)確為原則： 使用35個(gè)字描述問(wèn)題 采用動(dòng)詞名詞的表述方式 闡明一個(gè)“可觀察到”的客觀事實(shí) 該闡述應(yīng)得到所有成員的一致同意 團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人要確認(rèn)是否達(dá)到了一致認(rèn)可,定義問(wèn)題發(fā)生了什么（What）,步驟1,定義問(wèn)題為什么要對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行RCA分析（Why）,關(guān)注問(wèn)題產(chǎn)生的影響： 安全重大事故、人員傷亡 成本、經(jīng)濟(jì)損失 生產(chǎn)

8、工藝控制、產(chǎn)量 環(huán)境 問(wèn)題發(fā)生的頻次經(jīng)常發(fā)生的小事也會(huì)產(chǎn)生重大影響 等等 當(dāng)清楚了解該問(wèn)題產(chǎn)生的影響（重大程度）后，可以更清楚準(zhǔn)確地反映問(wèn)題與業(yè)務(wù)、組織或團(tuán)體目標(biāo)的分歧,步驟1,定義問(wèn)題練習(xí)-15分鐘：,2009年12月25日大約早上8：30， X公司的送貨員小李在培新區(qū)北大街上開(kāi)車(chē)送貨，當(dāng)他在一邊開(kāi)車(chē)一邊確認(rèn)街號(hào)時(shí)，一輛小轎車(chē)突然沖到他的車(chē)前。為了避免碰撞，小李立即將車(chē)打向了右側(cè)，由于用力過(guò)猛，車(chē)失去控制，撞向路邊的水泥墩。因?yàn)樗盗税踩珟?，沒(méi)造成生命危險(xiǎn)，但頸椎受到了一定的傷害，至少要休息一周。該送貨車(chē)需6,000RMB的修理費(fèi)用。 小李本來(lái)負(fù)責(zé)朝陽(yáng)區(qū)的送貨任務(wù)。 由于培新區(qū)的送貨員小王在

9、此之前的半年內(nèi)收到了6起因交貨遲到的客戶投訴。 這對(duì)公司來(lái)講是不能接受的，所以公司決定派他們公司最準(zhǔn)時(shí)送貨的駕駛員-小李來(lái)負(fù)責(zé)這個(gè)區(qū)域。最近兩周交貨遲到的事情時(shí)有發(fā)生，這個(gè)區(qū)域上的7個(gè)客戶中有3個(gè)來(lái)電詢問(wèn)。其中一位張先生甚至威脅要取消訂單，這位客戶占我們總營(yíng)業(yè)額的10% (50,000RMB)。 我相信事故是因?yàn)樾±钤趯ふ也皇煜ぢ肪€的地址，而且當(dāng)時(shí)下著小雨，車(chē)又多造成。我已向所有的駕駛員強(qiáng)調(diào)了在那種環(huán)境下要更加謹(jǐn)慎地駕駛。,步驟1,步驟2 : 分析和找出根本原因,邏輯方法： 建立因果關(guān)系圖，找到根本原因 這個(gè)步驟包括部分 (3C): 假設(shè) (Create hypotheses) 收集資料 (C

10、ollect data) 建立因果關(guān)系圖 (Create Root Cause Diagram),步驟 2,2.1: 假設(shè),為什么? 假設(shè)能夠幫助我們發(fā)現(xiàn)問(wèn)題可能的原因 如何做? 詢問(wèn)為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題? 你可以使用“頭腦風(fēng)暴”或者使用”5M”的方法 記錄下所有可能的假設(shè),步驟 2.1,5M的方法: 人 相關(guān)的人員 機(jī)有相關(guān)的設(shè)備 料使用的物料 法 方法，程序 環(huán) 環(huán)境，媒介,步驟 2.1,練習(xí) - “假設(shè)” “車(chē)掉到溝里” 10 分鐘,步驟 2.1,練習(xí) - “假設(shè)” “車(chē)掉到溝里”,5M: 人 司機(jī): 經(jīng)驗(yàn)? 自身狀況: 酒后, 視力有問(wèn)題, 疲勞？ 物料 N/A 機(jī)械 汽車(chē): 剎車(chē),

11、加速器, 輪胎, 等 方法 超速, 超車(chē)? 環(huán)境 道路： 冰, 油, 石子, 玻璃， 等 天氣條件: 雨, 雪， 風(fēng), 霧, 等,步驟 2.1,盡可能的收集與此事相關(guān)的事實(shí)： 證明或否定你的假設(shè) 是否有新的發(fā)現(xiàn) 這些信息將能夠幫助你回答“ 為什么/如何能.?” 記錄下正確的和客觀的事實(shí)（看到，聽(tīng)到，讀到） 使用下面原則： 不要主觀臆斷，憑空猜測(cè) 避免判斷價(jià)值和影響 每次只闡明一個(gè)事實(shí),步驟2.2: 收集資料,步驟 2.2,收集資料,資料從哪里來(lái)? 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 技術(shù)文件，手冊(cè)，設(shè)備記錄，等等 專家的建議：幫助我們進(jìn)行分析,步驟 2.2,收集資料,如何的做現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查? 收集所有與分析相關(guān)的事實(shí) 從目擊

12、者和當(dāng)事人了解 從現(xiàn)場(chǎng)狀況 主要涉及： 事件的具體過(guò)程： 發(fā)生的和處理的， 尤其是各種現(xiàn)象和 行動(dòng)的先后次序 時(shí)間，地點(diǎn)，設(shè)備，人員，等等 端正的態(tài)度， 客觀公正，不忽略細(xì)節(jié),步驟 2.2,丟了一個(gè)釘子 壞了一片蹄鐵； 壞了一片蹄鐵 傷了一匹戰(zhàn)馬； 傷了一匹戰(zhàn)馬 折了一名將軍； 折了一名將軍 輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng)； 輸了一場(chǎng)戰(zhàn)爭(zhēng) 丟了一座城池； 丟了一座城池 亡了一個(gè)帝國(guó)。,以下面的一則西方民謠為開(kāi)始,因果關(guān)系,步驟2.3: 創(chuàng)建因果關(guān)系圖,因果關(guān)系,步驟2.3: 創(chuàng)建因果關(guān)系圖,步驟 2.3,因果關(guān)系的常見(jiàn)形式,一對(duì)一 一對(duì)多 多對(duì)一,結(jié)果 原因,司機(jī) 停 下車(chē),石子飛濺到 散熱器上,散熱器內(nèi)沒(méi)有水

13、,長(zhǎng)距離的行駛,路上有 石子,發(fā)動(dòng)機(jī) 冒煙,散熱器漏了,發(fā)動(dòng)機(jī)過(guò)熱,構(gòu)建邏輯聯(lián)系圖: 10 分鐘,因果關(guān)系,散熱器內(nèi)沒(méi)有水,long distance covered,the engine overheats,發(fā)動(dòng)機(jī)冒煙,司機(jī)停下車(chē),Radiator pierced,路上有石子,長(zhǎng)距離的行駛,發(fā)動(dòng)機(jī)過(guò)熱,石子飛濺到散熱器上,散熱器漏了,結(jié)果:,因果關(guān)系,因果關(guān)系的特性,因果的連續(xù)性 因果關(guān)系可以一直找下去, 我們分析的只是無(wú)限因果關(guān)系中的一部分 問(wèn)題的起點(diǎn)取決于個(gè)人的觀點(diǎn)和角度 因果的同一性 每個(gè)結(jié)果都有造成它的原因 當(dāng)問(wèn)為何有因時(shí), 原因變成結(jié)果 每個(gè)結(jié)果的形成至少有一個(gè)條件的原因和一個(gè)行為

14、的原因 當(dāng)引起結(jié)果的所有原因同時(shí)空存在時(shí), 結(jié)果才能夠產(chǎn)生 可以以此來(lái)檢查因果關(guān)系的有效性,因果關(guān)系,每一個(gè)結(jié)果都至少可以找到2個(gè)原因：一個(gè)行為原因、一個(gè)條件原因,因果關(guān)系,行為的原因 是瞬間存在的原因, 它使所有的條件相互作用產(chǎn)生結(jié)果 條件的原因 先于行為原因之前就已經(jīng)存在,練習(xí),因果關(guān)系,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,從定義的問(wèn)題/故障著手(事故, 停機(jī)等等) 每次都問(wèn)你們自己下面問(wèn)題： 為什么會(huì)出現(xiàn)這個(gè)問(wèn)題? (哪些行為原因和條件原因會(huì)造成這樣的問(wèn)題?) 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是否是必要的？ 發(fā)現(xiàn)的這些行為和條件原因是不是足夠的？,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,條件的因和行為的因 條件結(jié)合行為才能創(chuàng)

15、造結(jié)果以此來(lái)檢驗(yàn)因果關(guān)系 不要忽略條件的因往往傾向于只看到動(dòng)作 記錄所有提出的原因，所有原因都是關(guān)聯(lián)的，不能與其他原因關(guān)聯(lián)的也許不是原因在最終作圖時(shí)刪除不能互相關(guān)聯(lián)的因 分析因果關(guān)系時(shí)要“小步前進(jìn)”因果之間還有因果,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,因果關(guān)系用詞 原因應(yīng)該以名詞動(dòng)詞敘述 每個(gè)原因格內(nèi)避免過(guò)多詞組，否則可能將多個(gè)原因?qū)懭胪粋€(gè)格內(nèi); 并且避免使用連詞 形容詞往往反映了武斷分類的思維不易理解 如操作員水平差，可以改為操作員不能正確使用SOP 應(yīng)該用更具體的描述,步驟 2.3,因果關(guān)系用詞練習(xí),檢查下面因果圖方格中的用詞，找出存在的問(wèn)題并修改用詞,練習(xí),多個(gè)原因累加,不應(yīng)該出現(xiàn)因果關(guān)系,

16、表述不清晰,因果關(guān)系用詞練習(xí),改為,練習(xí),房屋的抗震等級(jí)沒(méi)有達(dá)到防震要求,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,為每個(gè)原因提供證據(jù)支持 在因果關(guān)系圖上，將證據(jù)寫(xiě)在每個(gè)原因的下面 證據(jù)的要求: 感官: 是最高級(jí)別的證據(jù)（看到，聽(tīng)到等） 推斷: 是次一級(jí)別的證據(jù) 直覺(jué)：不應(yīng)該做為證據(jù) 情感： 可以使用它來(lái)發(fā)現(xiàn)更多證據(jù),步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,尋找原因是一個(gè)無(wú)止境的過(guò)程，我們必須停在什么地方 在哪里停止? 我們應(yīng)該研究到什么程度？ 我們應(yīng)該停止在超出我們能夠控制或者影響的地方。在這里，向下分析已經(jīng)對(duì)于我們沒(méi)有什么價(jià)值了。 當(dāng)我們發(fā)現(xiàn)缺乏知識(shí)或者對(duì)事件不是很清楚向下進(jìn)行分析的時(shí)候，我們應(yīng)該使用“?”進(jìn)行標(biāo)記，以便做進(jìn)

17、一步的調(diào)查。,步驟 2.3,RCA 因果關(guān)系圖模板,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/ EFFECT,CAUSE/ EFFECT,CAUSE/ EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,Caused By,Stop,Stop,CAUSE/EFFECT,CAUSE/EFFECT,PRIMARY EFFECT,步驟

18、 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,注意 使用記事貼紙可以協(xié)助各位了解并參與因果圖的制作 將貼紙貼在大板或大紙上 可以用不同顏色的貼紙分別表示行為原因和條件原因 不存在唯一正確的因果圖在尋找原因時(shí)，每個(gè)人對(duì)事件的觀點(diǎn)可能都不一樣，角色也不一樣。 尊重他人的觀點(diǎn)在進(jìn)行圖表制作時(shí)，要對(duì)別人的付出表示贊賞，不要妄加評(píng)判 不要過(guò)于拘泥形式從條件和行為兩方面尋找原因，但要避免陷入僵局。,步驟 2.3,創(chuàng)建因果關(guān)系圖,注意 所有原因都需要證據(jù)支持使用感官和推斷得到的證據(jù)，避免使用直覺(jué)和情感的證據(jù) 證據(jù)可以隨時(shí)添加，不要因?yàn)橐易C據(jù)而打亂討論過(guò)程 因果圖中的停止或 “？”當(dāng)所有參與分析的人員都覺(jué)得因果圖中的停止或 “

19、？”已經(jīng)不值得分析下去時(shí)，才可以結(jié)束 利用定義問(wèn)題時(shí)“為什么要對(duì)該問(wèn)題進(jìn)行RCA分析”，分析該問(wèn)題影響的重大程度，以此來(lái)決定該在什么階段停止分析,步驟 2.3,因果關(guān)系圖,步驟 2.3,事件描述 老李使用石膏修補(bǔ)房子。完成后，為了防止石膏凝結(jié)在容器內(nèi)，他在洗手間的水池內(nèi)對(duì)其進(jìn)行了清洗。隨后，他關(guān)閉水籠頭離開(kāi)。但是，水沒(méi)有停（在此之前，水籠頭的密封不是很好，但是沒(méi)有人維修和更換）。后來(lái)有些人發(fā)現(xiàn)房間內(nèi)被淹了。,每個(gè)小組15分鐘內(nèi)用記事貼創(chuàng)建一個(gè)因果關(guān)系圖,練習(xí):,步驟 2.3,房間發(fā)水,步驟 2.3,有效方案標(biāo)準(zhǔn)： 防止再次出現(xiàn)，減輕問(wèn)題的影響 在我們的控制之內(nèi) 滿足我們的目標(biāo) 簡(jiǎn)單，有效性長(zhǎng)，

20、滿足規(guī)章制度，經(jīng)濟(jì)性等,步驟 3:發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,從因果關(guān)系圖的右邊向左回顧所有原因， 并詢問(wèn)： 我們做什么能夠避免、克服或者限制這些原因再出現(xiàn)?,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,為每個(gè)原因提供可能的解決方案 記錄所有的觀點(diǎn) 注： 不要對(duì)所產(chǎn)生的任何觀點(diǎn)做評(píng)論，判斷和批評(píng),步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,步驟 3,根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，選出所要采取的有效方案 基于根本原因所產(chǎn)生的解決方案，應(yīng)作為優(yōu)先方案,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,扼殺解決方案的因素 我們已經(jīng)試過(guò)一次 這不在預(yù)算中 我們太忙了做不了這個(gè) 沒(méi)有其他人這樣做過(guò) 領(lǐng)導(dǎo)不會(huì)接受的 不可能！ ,步驟 3,步驟 3: 發(fā)現(xiàn)和選擇方案,

21、找到創(chuàng)新性的方案 要超越自我 為什么不？ 挑戰(zhàn)思維定勢(shì) 這是阻礙我們的因素 尋求團(tuán)隊(duì)外的意見(jiàn) 關(guān)注解決措施而不是問(wèn)題本身,步驟 3,你有思維定勢(shì)嗎？,公安局長(zhǎng)在茶館里與一位老頭下棋。正下到難分難解之時(shí),跑來(lái)了一位小孩,小孩著急地對(duì)公安局長(zhǎng)說(shuō):“你爸爸和我爸爸吵起來(lái)了?！崩项^問(wèn):“這孩子是你的什么人?”公安局長(zhǎng)答道:“是我的兒子?！闭?qǐng)問(wèn):這兩個(gè)吵架的人與公安局長(zhǎng)是什么關(guān)系? 籃子里有4個(gè)蘋(píng)果, 由4個(gè)小孩平均分。分到最后,藍(lán)子里還有一個(gè)蘋(píng)果。請(qǐng)問(wèn):他們是怎樣分的? 如果1=5，2=15，3=215，4=3215，那么5?,分別是公安局長(zhǎng)的丈夫和父親,其中的一個(gè)孩子拿走了籃子,51,步驟 3:發(fā)現(xiàn)和選擇方案(推薦),步驟 3,效果,要付出的成本,效果 第一,成本 第二,優(yōu)先權(quán)矩陣,根本原因,根本原因 是造成這個(gè)事件產(chǎn)生的原因。通過(guò)有效的消除、修改和控制它們后，能夠有效的防止