1、糖尿病防治效果及評(píng)估,陳銀元 2013-8-26,2型糖尿病流行病學(xué),2008年我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織的14個(gè)省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,在20歲以上的人群中,年齡標(biāo)化的糖尿病患病率為9.7%,而糖尿病前期的比例更高達(dá)15.5%. 每4個(gè)成年人中就有1個(gè)高血糖狀態(tài)者. 我國60.7%的糖尿病患者未被診斷. 中國成人糖尿病總數(shù)達(dá)9240萬,其中農(nóng)村約4310萬,城市約4930萬.,中國2型糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學(xué),糖尿病的診斷,依據(jù)靜脈血漿血糖而非毛細(xì)血管血的血糖 診斷切點(diǎn)依據(jù)血糖值與糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系確定 我國采用WHO（1999）標(biāo)準(zhǔn) 理想的調(diào)查是同時(shí)檢查空腹血糖和OGTT

2、后2hPG 無明確高血糖史的人應(yīng)激情況下的高血糖值不能作為診斷依據(jù),需應(yīng)激消除后復(fù)查,糖代謝狀態(tài)（WHO 1999）,糖代謝分類 靜脈血漿葡萄糖（mmol/L） 空腹血糖 糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖 （FBG） （2hPBG） 正常血糖（NGR） 6.1 7.8 空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0 7.8 糖耐量減低（IGT） 7.0 7.8-11.1 糖尿?。―M） 7.0 11.1,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO 1999）,診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈血漿葡萄糖水平 （mmol/L*） 1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、 多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、 視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖 11.1 或 2）

3、空腹血糖（FPG） 7.0 或 3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖 11.1(200) 無糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核,口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法,1. 受試者空腹（810 h）后口服溶于300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g（如用1分子水葡萄糖則為82.5 g,兒童1.75 g/Kg體重,總量不超過75 g）,5 min之內(nèi)服完 2. 從服糖第一口開始計(jì)時(shí),于服糖前和服糖后2 h分別在前臂采血 3. 試驗(yàn)過程中,受試者不喝茶及咖啡,不吸煙,不做劇烈運(yùn)動(dòng),但也無須絕對(duì)臥床 4. 血標(biāo)本應(yīng)盡早送檢 5. 試驗(yàn)前3天內(nèi),每日碳水化合物攝入量不少于150 g 6. 試驗(yàn)前停用可能影響OG

4、TT的藥物如避孕藥、利尿劑或苯妥英鈉等37天,糖化血紅蛋白,2010年ADA指南已將HbA1c6.5%作為糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)之一,但目前HbA1c檢測(cè)在我國尚不普遍,檢測(cè)方法的標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠,目前不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病. 該指標(biāo)結(jié)果穩(wěn)定,變異性小,且不受進(jìn)食時(shí)間及短期生活方式改變的影響,患者依從性好,目前常作為輔助診斷及判定糖尿病患者血糖控制情況的指標(biāo).,應(yīng)激性高血糖,在急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高,若沒有明確的高血糖病史,就不能以此時(shí)的血糖值診斷為糖尿病,須在應(yīng)激消除后復(fù)查并確定糖代謝狀態(tài),可化驗(yàn)HbA1c進(jìn)行鑒別.,糖尿病分型（WHO 1999）,1型糖尿病

5、（5.0%） 2型糖尿病(90.0%以上) 妊娠糖尿病（近5.0%） 特殊類型的糖尿?。?.7%）,其他特殊類型糖尿病,A胰島細(xì)胞功能遺傳性缺陷 第12號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子1（HNF-1）基因突變（MODY3） 第7號(hào)染色體，葡萄糖激酶（GCK）基因突變（MODY2） 第20號(hào)染色體，肝細(xì)胞核因子4（HNF-4）基因突變（MODY1） 線粒體DNA 其他 B胰島素作用遺傳性缺陷 A型胰島素抵抗 矮妖精貌綜合征（Leprechaunism） Rabson-Mendenhall綜合征 脂肪萎縮性糖尿病 其他 C胰腺外分泌疾病：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化

6、性胰腺病及其他,其他特殊類型糖尿病,D內(nèi)分泌疾?。褐朔蚀蟀Y、Cushing 綜合征、胰高糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤、醛固酮瘤及其他 E藥物或化學(xué)品所致的糖尿?。篤acor（N-3吡啶甲基N-P硝基苯尿素）、噴他脒、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、-腎上腺素能激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、-干擾素及其他 F感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他 G不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿?。航┤耍╯tiff-man）綜合征、胰島素自身免疫綜合征，胰島素受體抗體及其他 H其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征：Down綜合征、Klinefelter綜合征、Turner綜合征、Wolfram綜合

7、征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、卟啉病、Prader-Willi綜合征及其他,1型和2型糖尿病的區(qū)分,不能依據(jù)血糖水平或酮癥區(qū)分1型還是2型糖尿病 血清C肽和谷氨酸脫羧酶（GAD）抗體及其他與1型糖尿病相關(guān)的自身免疫標(biāo)記物的檢測(cè)有助于鑒別診斷,但是不能作為建立診斷的唯一依據(jù) 如果對(duì)診斷有任何不確定時(shí),可先做一個(gè)臨時(shí)性分類,用于指導(dǎo)治療.然后依據(jù)對(duì)治療的初始反應(yīng)再重新評(píng)估,兒童和青少年2型糖尿病,2型糖尿病近來在兒童和青少年、尤其在高發(fā)族群中的發(fā)病率迅速增加 國內(nèi)目前尚無兒童和青少年2型糖尿病的全國性

8、流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料,青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點(diǎn),起病 臨床特點(diǎn) 酮癥 C肽 抗體 ICA GAD IA-2A 治療 相關(guān)的自身免疫性疾病,1型糖尿病 2型糖尿病 急性起病-癥狀明顯肥胖 緩慢起病-癥狀不明顯 體重下降 較強(qiáng)的2型糖尿病家族史 多尿 有高發(fā)病率種群 煩渴，多飲 黑棘皮病 多囊卵巢綜合征 常見 通常沒有 低/缺乏 正常/升高 陽性 陰性 陽性 陰性 陽性 陰性 胰島素 生活方式、口服降糖 藥或胰島素 并存幾率高 并存幾率低,糖尿病防治中的三級(jí)預(yù)防,高危人群的篩查,高危人群的發(fā)現(xiàn) 主要依靠機(jī)會(huì)性篩查（如體檢或其他疾病診療時(shí)） 條件允許時(shí)可針對(duì)高危人群進(jìn)行血糖篩查 如果篩查結(jié)果正常

9、,3年后應(yīng)重復(fù)檢查 IGR是最重要的2型糖尿病高危人群 每年約有1.5%10.0%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病,篩查方法,推薦采用OGTT（空腹血糖和糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖） 進(jìn)行OGTT有困難的情況下可僅篩查空腹血糖 有漏診的可能性,控制糖尿病的基本原則,糖尿病個(gè)體教育的內(nèi)容,疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的危害以及如何防治急慢性并發(fā)癥 個(gè)體化的治療目標(biāo) 個(gè)體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 規(guī)律運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)處方 飲食、運(yùn)動(dòng)與口服藥、胰島素治療及規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 自我血糖監(jiān)測(cè)和尿糖監(jiān)測(cè)（當(dāng)血糖監(jiān)測(cè)無法實(shí)施時(shí)）,血糖測(cè)定結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 自我血糖監(jiān)測(cè)、尿糖監(jiān)測(cè)和胰島素注射

10、等具體操作技巧 口腔護(hù)理、足部護(hù)理、皮膚護(hù)理的具體技巧 當(dāng)發(fā)生特殊情況時(shí)如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時(shí)的應(yīng)對(duì)措施 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃,并全程監(jiān)護(hù),初診和隨診簡要方案,制定初診治療方案,確定個(gè)體化的血糖控制的最初目標(biāo) 幫助患者制定飲食和運(yùn)動(dòng)的方案,肥胖者確定減輕體重的目標(biāo) 建議患者戒煙、限酒 處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用 教育患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè) 告訴患者下次隨診的時(shí)間及注意事項(xiàng),隨 診內(nèi)容,查看患者血糖記錄手冊(cè),分析化驗(yàn)結(jié)果 討論飲食及運(yùn)動(dòng)方案的實(shí)施情況,詢問藥物的使用劑量、方法及副作用 確定下一步要達(dá)到的目標(biāo)和下一步治療方案 對(duì)于血糖控制平穩(wěn)并達(dá)標(biāo)的患者建議HbA1c每年測(cè)定2

11、次;對(duì)于治療方案改變或血糖控制沒能達(dá)標(biāo)的患者，建議HbA1c每季度測(cè)定1次 對(duì)于高血壓的患者每次隨訪都要測(cè)定血壓,根據(jù)血壓水平調(diào)整治療方案,同時(shí)要注意降壓藥的副作用,自查血糖的頻次,自查血糖的頻次,使用胰島素治療者 使用基礎(chǔ)胰島素的患者：監(jiān)測(cè)空腹血糖并根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量 使用預(yù)混胰島素者：監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖并根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量和根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量 使用餐時(shí)胰島素者：監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖,并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量,其他心血管病危險(xiǎn)因子的監(jiān)測(cè),血壓 每次就診時(shí) 自我監(jiān)測(cè)并定期記錄 血脂 每年至少一次（LDL-C、總膽固醇、

12、三酰甘油及HDL-C） 用調(diào)脂藥者定期評(píng)估,2型糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,營養(yǎng)治療總則 糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療 控制總能量的攝入,合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì) 根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入,尤其是超重和肥胖者,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo),達(dá)到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素,包括控制血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷 維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個(gè)月期間體重減輕5%-10%;消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重,營養(yǎng)素,2型糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療,運(yùn)動(dòng)治療原則 運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行 血糖1416

13、mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng) 運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘,如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30 分鐘 中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng) 較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡 每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度 運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng) 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣,將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中 運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,2型糖尿病綜合控制目標(biāo)和高血糖的治療路徑,糖尿病治療需要綜合控制策略 2型

14、糖尿病患者常合并代謝綜合征的一個(gè)或者多個(gè)組分的臨床表現(xiàn) 高血壓、血脂異常、肥胖癥 并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)展速度以及其危害隨著血糖、血壓、血脂等水平的增高及體重增加而顯著增加,糖尿病治療需要綜合控制策略,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),指 標(biāo) 目標(biāo)值 血糖（mmol/L） 空 腹 3.9-7.2 非空腹 10.0 HbA1c（%） 1.0 女 性 1.3 TG（mmol/L） 1.7 LDL-C（mmol/L） 未合并冠心病 2.6 合并冠心病 2.07 體重指數(shù)（BMI，kg/） 24 尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol) 男 性 2.5(22mg/g) 女 性 3.5(31mg/g) 尿白蛋白排泄率

15、 20g/min(30mg/24小時(shí)) 主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/周） 150,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,2型糖尿是病是一種進(jìn)展性的疾病 隨著病程的進(jìn)展，常常需要聯(lián)合治療 生活方式干預(yù)是2型糖尿病的基礎(chǔ)治療措施,需貫穿于治療的始終 如果單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo),應(yīng)開始藥物治療,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,一線治療：單純生活方式不能使血糖控制達(dá)標(biāo)者 首選二甲雙胍,對(duì)于無禁忌證者應(yīng)一直保留在治療方案中 不適合二甲雙胍治療者可選擇胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑 二線治療：一線治療血糖未達(dá)標(biāo)者 加用胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑 不適合使用胰島素促分泌劑或-糖苷酶抑制劑者可選用T

16、ZDs或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑 不適合二甲雙胍者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療,2型糖尿病高血糖控制的策略和治療路徑,三線治療：二線治療血糖未達(dá)標(biāo)者 加用胰島素治療 或 3種口服藥間的聯(lián)合治療 胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動(dòng)劑可用于三線治療 四線治療：三線治療血糖未達(dá)標(biāo)者 調(diào)整為多次胰島素注射治療 采用預(yù)混胰島素治療和多次胰島素治療時(shí)應(yīng)停用胰島素促分泌劑,2型糖尿病高血糖治療路徑,高血糖的藥物治療,一.口服降糖藥物,口服降糖藥物,雙胍類 作用機(jī)制 減少肝臟葡萄糖的輸出 改善外周胰島素抵抗 降糖效力 HbA1c下降1%-2% 低血糖風(fēng)險(xiǎn) 單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖; 與胰島素或促胰

17、島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí) 可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性 其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率;降低體重 不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng) 乳酸性酸中毒（罕見） 一線用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥,雙胍類,禁忌癥 腎功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過率60mlmin-1） 肝功能不全 嚴(yán)重感染 缺氧 接受大手術(shù)的患者 作造影檢查使用碘化造影劑時(shí),應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍,雙胍類常用劑型劑量,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥,磺脲類,常用劑型劑量,噻唑烷二酮類（TZDs）,禁忌癥 心力衰竭紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)級(jí)以上 活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍以上 嚴(yán)重骨質(zhì)

18、疏松和骨折病史者,常用劑型劑量,噻唑烷二酮類（TZDs）,未使用過羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者 只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下,才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑 已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者 應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn),在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥,格列奈類,吸收快、起效快和作用時(shí)間短 需在餐前即刻服用 低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕 可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類除外）,常用劑型劑量,-糖苷酶抑制劑,適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可與磺脲類、雙胍類、TZDs或胰島素合用 低血糖處理 合用-糖苷酶抑制劑的患者處理低

19、血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜,而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差,常用劑型劑量,腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說明書減少劑量,腸促胰素迅速被DPP-4酶滅活,常用劑型劑量,二.GLP-1受體激動(dòng)劑禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,常用劑型劑量,高血糖的藥物治療（胰島素）,胰島素治療是控制高血糖的重要手段 胰島素治療患者需加強(qiáng)教育： 1. 堅(jiān)持生活方式干預(yù) 2. 自我血糖監(jiān)測(cè) 3. 低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施 理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式,高血糖的藥物治療（胰島素）,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間,二. 胰島素起始治療,二. 基礎(chǔ)胰島素的使用,二. 預(yù)

20、混胰島素的使用,每日1次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量 一般為0.2U/(kgd),晚餐前注射 劑量調(diào)整 根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量 每35天調(diào)整1次 每次調(diào)整14U直至空腹血糖達(dá)標(biāo),每日2次預(yù)混胰島素,起始的胰島素劑量 一般為0.20.4U/(kgd) 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 劑量調(diào)整 根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量 每35天調(diào)整1次 每次調(diào)整14U直至血糖達(dá)標(biāo),三. 胰島素強(qiáng)化治療,在上述胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)

21、行胰島素強(qiáng)化治療。 多次皮下注射胰島素：開始使用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。 持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）：是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實(shí)施治療。經(jīng)CSII給入的胰島素在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特征更接近生理性胰島素分泌模式。 與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方法相比，CSII治療與低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少相關(guān)。在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。,四. 特殊情況下胰島素的應(yīng)用,2型糖尿病的手術(shù)治療,一. 手術(shù)方式與療效,二. 手術(shù)治療的緩解標(biāo)準(zhǔn),術(shù)

22、后僅用生活方式治療可使 HbA1c6.5% 空腹血糖7.0mmol/L 2h血糖10mmol/L,三.手術(shù)適應(yīng)證,四. 代謝手術(shù)治療糖尿病的禁忌癥,五.代謝手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),六.代謝手術(shù)的管理,2型糖尿病心腦血管疾病防治,2型糖尿病心腦血管疾病防治,2型糖尿病心腦血管疾病防治,一.篩 查,二.危險(xiǎn)因素的控制,可能引起低血糖的藥物,低血糖的臨床表現(xiàn),低血糖可能誘因和預(yù)防對(duì)策,低血糖診治流程,低血糖已糾正,了解發(fā)生低血糖的原因,調(diào)整用藥.伴意識(shí)障礙者,還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo) 注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病 建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè),有條件者可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖 對(duì)患者實(shí)施糖尿病教育,攜帶糖尿病急救卡,兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),低血糖未糾