1、糖尿病藥物的用藥教育,藥學部 高山,糖尿病流行病學,中國糖尿病發(fā)病率： 1980年為0.67%， 1994年為2.51%， 1996年為3.6%， 2009年為9.7% 。,控制糖尿病，刻不容緩！Lets take control of diabetes. Now！,用藥教育的意義,提高患者對疾病、藥物的認識，幫助患者正確、安全選擇和使用藥物 提高患者的依從性，增強患者對治療的信心，更好地配合臨床治療 最大限度發(fā)揮藥物療效 最大程度降低藥物對患者的傷害。,有文獻指出，理想的糖尿病健康教育與血糖控制，可以： 預防76%的視網(wǎng)膜病變 減少47%惡化成增殖性視網(wǎng)膜病變 減少39%的微蛋白尿 減少54

2、%的蛋白尿發(fā)生率 減少60%的神經(jīng)病變,糖尿病患者用藥依從率為46.3 原因： 病程長 對藥品不了解 用藥品種多 給藥途徑多 用藥頻次高 社區(qū)藥店影響等,提高服藥的依從性，是長期強化控制血糖的關(guān)鍵,糖尿病患者用藥問題,重復吃藥、吃錯藥 用藥時間錯誤 自行調(diào)藥或停藥 輕信廣告，喜歡買藥、偏方、中草藥 過期藥品舍不得丟棄 藥品保存方式錯誤 胰島素使用不當,多數(shù)的糖尿病患者用藥是自用，因此消除患者用藥誤區(qū)顯得尤為重要。避免有些人隨意用藥，盲目用藥，用藥不當不僅治不好病，還可能造成更大的危害。 醫(yī)務(wù)工作者共同的責任和義務(wù),用藥教育的方式,醫(yī)生在診治過程中 護士住院患者教育 藥師門診取藥時 藥物咨詢窗口

3、 藥物宣傳單 臨床藥師床邊教育,用藥教育的主要內(nèi)容,藥物的使用方法 藥物名稱 作用及目的 劑量和用法（給藥時間） 藥物的安全信息 不良反應(yīng) 注意事項 漏服怎么辦 低血糖的處置,用藥教育的理論基礎(chǔ)-藥理學,藥效學 理化性質(zhì) 作用機理 藥物相互作用 不良反應(yīng),藥動學 吸收 分布 代謝 排泄,糖尿病藥物,糖尿病藥物的種類,胰島素（INS） 促胰島素分泌劑 磺脲類(SU) 非磺脲類(NSU) 雙胍類(MET) 葡萄糖苷酶抑制劑(AGI) 胰島素增敏劑(TZD),常用胰島素制劑和作用特點,酸性溶液 (pH 4.0) 皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時間持久,正確的選擇胰島素,建

4、議患者在購買胰島素時盡量把使 用著的胰島素或其盒子帶來,胰島素的使用方式,注射器 胰島素筆 胰島素泵 吸入式胰島素,相關(guān)調(diào)查顯示，我國九成多糖尿病患者注射胰島素應(yīng)用不規(guī)范 94.4%患者只在同一部位內(nèi)進行輪換注射 15.8%的患者注射方法完全無規(guī)律 超過四成的患者在同一部位過于頻繁注射 還有近三成患者針頭重復使用超過10次以上 中華醫(yī)學會糖尿病學分會決定，從今年起，將每年的11月7日設(shè)立為“糖尿病規(guī)范注射日”。,注射部位的選擇,腹部皮下注射: 吸收快、吸收速度恒定、注射方便、不受溫度和運動影響等特點 腹部面積大,以肚臍為中心3厘米外均可注射 防止脂肪細胞肥大和脂肪萎縮; 腹部皮膚松弛,疼痛輕,

5、容易注射 上臂皮下注射:注射方便,但自我注射容易過深 臀部皮下注射:適用于中長效胰島素注射,其缺點是自己不能注射。 大腿外側(cè)皮下注射:由于此種方式受運動的影響大,吸收不均衡,且不方便,現(xiàn)已較少應(yīng)用。,注射方法（雅典第3屆注射技術(shù)研討會 推薦）,針頭長度：兒童和青少年 兒童和青少年應(yīng)使用5或6 mm針頭，每次注射都應(yīng)捏起皮膚皺褶。（A1） 使用6 mm針頭時可采取呈角度進針（45）以替代捏皮。（A1） 從醫(yī)學角度沒有理由在兒童和青少年患者中推薦使用長度超過6 mm的針頭。（A2） 若只用8 mm針頭（選用注射器的患者），則應(yīng)捏起皮膚皺褶或以45注射，也可選擇針頭縮短器（在有針頭縮短器的地方），或

6、在臀部注射。（A1） 只有當皮膚皺褶捏起的時候才能進行上臂注射，這必須由第三方來完成。（A3） 針頭長度：成人 5 mm和 6 mm 針頭適用于所有成人患者，包括肥胖患者，注射時通常無需捏起皮膚皺褶。 成人患者采用短針（5或6 mm）注射時，應(yīng)使針頭與注射部位的皮膚表面呈90進針。 在四肢或脂肪較少的腹部進行注射時，應(yīng)采用45注射或捏皮注射。（A2） 從醫(yī)學角度沒有任何理由在成人中推薦使用長度超過8 mm的針頭。初始治療應(yīng)采用較短的針頭。（A2） 使用長度8 mm 針頭的患者，為避免肌肉注射，應(yīng)捏皮注射或以45注射。（A2） 關(guān)于注射過程 減輕注射疼痛的方法包括：室溫儲存正在使用的胰島素；若使

7、用酒精消毒皮膚，應(yīng)于酒精徹底揮發(fā)后進行注射；避免在體毛根部進行注射；選用直徑小、長度較短的注射針頭；每次注射都更換新的注射針頭。（A2） 進針時應(yīng)快速刺入皮膚，隨后緩慢推入藥物直至活塞（注射器）或拇指按鈕（注射筆）完全被按壓到底。（A3） 注射前后按摩注射部位可加快藥物吸收，但通常不推薦使用這種方法。（C3）,注意事項,注射前確認劑量是否正確 混懸制劑使用前要溫和翻轉(zhuǎn)至少10次使用其均勻分散 注射后不可熱敷或按摩注射部位，以免藥效產(chǎn)生過快 短效胰島素與中效或長效混合時，先抽取短效胰島素,胰島素的貯存,不良反應(yīng),低血糖 過敏反應(yīng) 體重增加：數(shù)日內(nèi)可自行吸收 皮下脂肪萎縮（注意更換部位） 屈光不正

8、：24周自愈,口服降糖藥,磺脲類藥物的作用機制,磺脲類藥物與細胞膜磺脲類受體結(jié)合，影響鉀離子通道 鉀離子外流受阻，細胞去極化 鈣離子內(nèi)流 鈣離子刺激胰島素顆粒移動至細胞膜，并釋放胰島素,葡萄糖,ATP敏感的 K+通道關(guān)閉,GLUT-2,胰島素,Ca2+通道開放,胰島素,葡萄糖,6-磷酸 葡萄糖,葡萄糖激酶,去極化,細胞排 顆粒作用,顆粒轉(zhuǎn)位,K+通道關(guān)閉,糖酵解,K+,ATP,去極化,K+,磺脲類 藥物,磺脲類 藥物的受體,常用磺脲類藥物的作用特點,磺脲類口服降糖藥,餐前30分鐘口服 注意事項 孕婦、哺乳期婦女禁用； 肝、腎功能不全者慎用； 服用咪康唑的病人禁用。 不良反應(yīng) 低血糖反應(yīng) 消化系

9、統(tǒng)反應(yīng)(惡心、膽汁郁積性黃疸、肝損) 造血系統(tǒng)反應(yīng)(WBC、粒缺、再障、血小板) 皮膚過敏(搔癢、藥疹),藥物相互作用 酒精增加低血糖反應(yīng)； 氟康唑、咪康唑、西米替丁增加低血糖癥狀的風險； ACEI增加本品的低血糖效應(yīng)； 麻黃鹼、舒喘靈等2激動劑、糖皮質(zhì)激素可升高血糖，病人應(yīng)嚴密監(jiān)測血糖。,病人及家屬教育 飲食控制和規(guī)律的運動； 按照醫(yī)囑用藥，發(fā)生低血糖或血糖控制不良，及時告訴醫(yī)生； 低血糖的表現(xiàn)和處置； 隨身攜帶糖尿病用藥卡； 定期監(jiān)測血糖和尿糖水平； 服用其他藥物應(yīng)告訴醫(yī)生。,進餐服藥，不進餐不服藥,非磺脲類（格列奈類）藥物,作用機制,作用靶位：依賴ATP鉀離子通道(KATP)上的36KD

10、蛋白 作用機制： 與細胞膜KATP上36KD結(jié)合關(guān)閉KATP細胞去極化Ca通道開放細胞內(nèi)Ca離子升高刺激Ins分泌 與磺脲類的根本不同是：在細胞膜上的結(jié)合位點不同。 促胰島素分泌及降低餐后血糖的作用較磺酰脲類藥快。,藥物相互作用,酮康唑、紅霉素等可升高本品濃度 利福平、苯妥英鈉可降低本品濃度 與二甲雙胍合用，對控制血糖有協(xié)同作用 瑞格列奈與吉非羅（貝）齊合用時，瑞格列奈的降血糖作用明顯增強和延長，增加了出現(xiàn)嚴重低血糖的危險。,雙胍類藥物,作用機制,增加周圍組織對胰島素的敏感性 增加非胰島素依賴組織對葡萄糖的利用 抑制肝糖原異生，降低肝糖輸出 抑制腸壁細胞攝取葡萄糖 抑制膽固醇的生物合成和貯存,

11、減少胰島素分泌負擔,減少肝糖輸出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖攝取,肌 肉,胰 腺,肝臟,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,二甲雙胍普通制劑存在的問題,生物利用度低：二甲雙胍具有突釋現(xiàn)象。二甲雙胍易溶于水，口服后藥物迅速溶出，超過了機體的吸收能力； 胃腸道不良反應(yīng)高：由于突釋現(xiàn)象，局部藥物濃度超過飽和濃度,刺激胃腸道粘膜。腹瀉，便泌，惡心等不

12、良反應(yīng)發(fā)生率高達2030。 患者順應(yīng)性差：普通制劑半衰期短，須每日多次服用，患者順應(yīng)性差且血藥濃度波動大。,目前出現(xiàn)腸溶片、緩釋片、腸溶膠囊等劑型,注意事項 禁用于糖尿病酮癥酸中毒或乳酸酸中毒患者 禁用于慢性阻塞性肺病等缺氧性疾病患者 禁用于酗酒、肝硬化、肝、腎功能不全、心功能不全患者 不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、金屬味、vitB12及葉酸缺乏 乳酸酸中毒：罕見,藥物相互作用,與雙香豆素合用時，抗凝作用增強 服用本品時，若服含醇飲料，可發(fā)生腹痛，酸血癥及體溫過低 與地高辛（陽離子藥物）合用，注意監(jiān)測血糖 靜注碘化造影劑時，暫時停止服用二甲雙胍,噻唑烷二酮類藥物,作用機制,激活脂肪、骨骼骨

13、和肝臟等胰島素作用組織的過氧化物酶增殖體激活受體（PPAR）核受體，從而調(diào)節(jié)胰島素應(yīng)答基因的轉(zhuǎn)錄，控制血糖的生成、轉(zhuǎn)運和利用。可有效增加靶組織對胰島素的敏感性，減輕2型糖尿病患者的胰島素抵抗，同時還有調(diào)脂作用。,PPRE,TZD,PPAR,RXR,輔阻遏物,激活因子,影響機體生長， 糖、脂質(zhì)代謝,DNA,gene,注意事項 不宜用于孕婦、哺乳婦女及兒童； 可能使絕經(jīng)前期和無排卵型的婦女恢復排卵而增加受孕的危險； 水腫患者慎用本品，心功能、級患者不宜使用本品； ALT大于正常上限2.5倍的病人不應(yīng)服用本品，ALT在正常上限的12.5倍的患者慎用本品。 不良反應(yīng) 可出現(xiàn)貧血、水腫和高膽固醇血癥；

14、可出現(xiàn)體重增加； 可導致血紅蛋白和紅細胞壓積下降； 與其他降糖藥合用有發(fā)生低血糖的危險。,關(guān)于加強羅格列酮及其復方制劑使用管理的通知 食藥監(jiān)辦安2010108號 2010年10月15日 發(fā)布 各省、自治區(qū)、直轄市食品藥品監(jiān)督管理局（藥品監(jiān)督管理局），衛(wèi)生廳（局） 近年來，國外相關(guān)研究機構(gòu)對羅格列酮使用的安全性進行了研究，結(jié)果顯示該藥品的使用與缺血性心血管疾病的風險增高相關(guān)。近期，歐盟、美國等國家的藥品管理部門對降糖藥物羅格列酮及其復方制劑的上市許可和使用作出嚴格管理規(guī)定。根據(jù)相關(guān)研究資料，國家食品藥品監(jiān)管局組織相關(guān)專家對羅格列酮及其復方制劑在我國臨床使用的安全性進行了評估。為保證公眾用藥安全，

15、現(xiàn)就加強羅格列酮及其復方制劑使用管理的有關(guān)事項通知如下： 一、各級醫(yī)療機構(gòu)要加強羅格列酮及其復方制劑使用的管理。對于未使用過羅格列酮及其復方制劑的糖尿病患者，只能在無法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無法達到血糖控制目標的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復方制劑。對于使用羅格列酮及其復方制劑的患者，應(yīng)評估心血管疾病風險，在權(quán)衡用藥利弊后，方可繼續(xù)用藥。 二、羅格列酮及其復方制劑生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按照羅格列酮及其復方制劑說明書修訂要求（見附件）修改本企業(yè)產(chǎn)品說明書，要采取措施控制藥品安全風險，并加強藥品不良反應(yīng)監(jiān)測。 2010年10月30日后生產(chǎn)的羅格列酮及其復方制劑應(yīng)符合羅格列酮及其復方制劑說明書修訂要

16、求。 三、羅格列酮及其復方制劑在零售藥店必須憑醫(yī)師處方銷售，無法確認處方真?zhèn)蔚牟坏娩N售。請各級藥品監(jiān)管部門、衛(wèi)生行政部門立即通知轄區(qū)內(nèi)相關(guān)藥品生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位，并監(jiān)督落實各項要求。 國家食品藥品監(jiān)督管理局辦公室 衛(wèi)生部辦公廳二一年十月十五日 附件： 羅格列酮及其復方制劑說明書修訂要求 一、警示語增加以下內(nèi)容：1“本品僅適用于其他降糖藥無法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者?！?“本品禁用于以下患者：有心衰病史或有心衰危險因素的患者；有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；嚴重血脂紊亂的患者?！?“65歲以上老年患者慎用本品?！?二、適應(yīng)癥項“本品

17、適用于2型糖尿病”修訂為“本品僅適用于其他降糖藥無法達到血糖控制目標的2型糖尿病患者”。 三、禁忌項增加以下內(nèi)容：1.有心衰病史或有心衰危險因素的患者；2.有心臟病病史，尤其是缺血性心臟病病史的患者；3.骨質(zhì)疏松癥或發(fā)生過非外傷性骨折病史的患者；4.嚴重血脂紊亂的患者。 四、注意事項項增加以下內(nèi)容：65歲以上老年患者慎用本品。,藥物相互作用 與口服避孕藥合用時，可降低避孕藥的療效 與降糖藥或胰島素合用，可增強降糖作用 與酮康唑、伊曲康唑合用時，作用加強,病人及家屬教育 控制飲食和適量運動； 服用本品前需抽血檢查肝功能； 出現(xiàn)肝病癥狀（惡心、嘔吐、腹痛、厭食、皮膚或眼睛發(fā)黃、尿色加深），立即報告

18、醫(yī)生； 出現(xiàn)體重驟增、水腫等癥狀及時咨詢醫(yī)生； 與其他降糖藥合用時注意監(jiān)測血糖，避免發(fā)生低血糖； 絕經(jīng)前期和無排卵婦女注意避孕。,-糖苷酶抑制劑,如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖,注意事項 有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者禁用。 有由于腸脹氣而可能惡化的疾患的病人禁用。 嚴重腎功能損害的患者禁用。 孕婦、哺乳期婦女、18歲以下患者不應(yīng)使用本品。 不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng) 低血糖： 單獨服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖； 如果出現(xiàn)低血糖，治療時需使用葡萄糖,藥物相互作用 與其他降糖藥物合用，降糖作用增強； 與地高辛合用時，有時需調(diào)整地高辛劑量； 蒙脫石散等吸附劑、多酶片等消化酶可影響本品的療效。,病人及家屬教育 飲食控制和運動； 本品應(yīng)與食物同服； 定期自我測量血糖，監(jiān)測治療效果； 服用其他藥物時要咨詢醫(yī)生或藥師。,新開發(fā)的降糖藥,1.GLP1類似物: 腸促胰島素類似物.促進胰島素分泌,抑制胰升糖素釋放 代表藥物:禮來公司的Byetta(Exenatide)艾塞那肽（百泌達） 2.二肽基肽酶 （DDP-）抑制劑: 通過抑制DPP-(負責降解GLP1的酶)的活性來維持體內(nèi)GLP1水平 代表藥物:默克公司的Januvia(sitagliptin phosphate)西格列?。ń葜Z維）和諾華公司的vildagliptin維達列汀,前者已在墨西哥上市 3. PPAR/