1、糖尿病治療概論及防治中的的三級預(yù)防,周新麗 MD, PhD 山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科,糖尿病：全球的健康危機(jī),我國幾乎每10名成人中就有1例糖尿病患者,全國14省市糖尿病流行病學(xué)調(diào)查 (n=46,239),Yang W, et al. N Engl J Med. 2010;362(12):1090-101.,3,主要內(nèi)容,糖尿病治療的原則 糖尿病治療的目標(biāo) 糖尿病治療的要點(diǎn) 糖尿病的三級預(yù)防,糖尿病治療的原則,由于對糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未充分明了，缺乏針對病因的治療。目前強(qiáng)調(diào)糖尿病治療的原則是： 早期治療 長期治療 綜合治療 治療措施個體化,糖尿病治療的目標(biāo),糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝

2、紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn) 消除糖尿病及其相關(guān)問題的癥狀 防止或延緩并發(fā)癥的發(fā)生 維持良好健康和勞動(學(xué)習(xí)）能力 保障兒童生長發(fā)育 延長壽命，降低病死率 提高患者的生活質(zhì)量,糖尿病現(xiàn)代治療的5個要點(diǎn),糖尿病教育 飲食控制 運(yùn)動療法 血糖檢測 藥物治療,糖尿病教育,每位糖尿病患者一旦診斷就必須接受糖尿病教育 可以是糖尿病教育課堂、小組式教育或個體化的飲食和運(yùn)動指導(dǎo)，后二者的針對性更強(qiáng) 教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進(jìn)行的，特別是當(dāng)血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的,教育管理的形式,每個糖尿病治療單位最好有一名受過專

3、門培訓(xùn)的糖尿病教育護(hù)士，定期開設(shè)教育課程 最好的糖尿病管理是團(tuán)隊(duì)式管理 糖尿病管理團(tuán)隊(duì)的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?qū)？漆t(yī)師），糖尿病教育者（教育護(hù)士），營養(yǎng)師，運(yùn)動康復(fù)師，患者及其家屬,必要時還可以增加眼科醫(yī)生，心血管醫(yī)生，腎病醫(yī)生，血管外科醫(yī)生，產(chǎn)科醫(yī)生，足病醫(yī)生和心理學(xué)醫(yī)生 逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進(jìn)行咨詢和得到及時的正確指導(dǎo),教育的內(nèi)容,疾病的自然進(jìn)程 糖尿病的臨床表現(xiàn) 糖尿病的危害，包括急慢性并發(fā)癥的防治，特別是足部護(hù)理 個體化的治療目標(biāo) 個體化的生活方式干預(yù)措施和飲食計(jì)劃 規(guī)律運(yùn)動和運(yùn)動處方,飲食、運(yùn)動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用,

4、規(guī)范的胰島素注射技術(shù) 自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當(dāng)血糖監(jiān)測無法實(shí)施時），血糖結(jié)果的意義和應(yīng)采取的相應(yīng)干預(yù)措施 自我血糖監(jiān)測、尿糖監(jiān)測和胰島素注射等具體操作程序,當(dāng)發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應(yīng)激和手術(shù)時的應(yīng)對措施 糖尿病婦女受孕必須做到有計(jì)劃，并全程監(jiān)護(hù),糖尿病健康教育時間,山東省立醫(yī)院： 每月第一個周六上午8：00-11：00,山東省立醫(yī)院糖尿病健康教育中心2010年健康教育講座時間表,備注：具體的講課人員及時間安排可能會根據(jù)實(shí)際情況發(fā)生變動，請?zhí)崆白稍?飲食控制-醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是糖尿病綜合治療的重要組成部分，是糖尿病的基礎(chǔ)治療 不良的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣還可能導(dǎo)致相關(guān)的心腦 血管危險(xiǎn)

5、因素如高血壓、血脂異常和肥胖等的發(fā)生或加重,營養(yǎng)治療總則,糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)下完成更佳 控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì),營養(yǎng)治療的目標(biāo),達(dá)到并維持理想的血糖水平 減少心血管疾病的危險(xiǎn)因素，包括控制血脂異常和高血壓 提供均衡營養(yǎng)的膳食 減輕胰島細(xì)胞負(fù)荷 維持合理體重：超重/肥胖患者減少體重的目標(biāo)是在3-6個月期間體重減輕5%-10%。消瘦患者應(yīng)通過均衡的營養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長期維持理想體重,膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的30% 食物中膽固醇攝入量300mg/天 膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的

6、50%-60% 低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制 每日定時進(jìn)三餐，碳水化合物均勻分配 腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質(zhì)的攝入量占供能比的10%-15%。 有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在0.8g/kg/d，從GFR下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量0.6g/kg/d， 并同時補(bǔ)充復(fù)方-酮酸制劑,不推薦糖尿病患者飲酒。飲酒時需把飲酒中所含的熱量計(jì)算入總能量范圍內(nèi) 每日不超過1-2份標(biāo)準(zhǔn)量/日（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒350ml，紅酒150ml或低度白酒45ml，各約含酒精15g） 酒精可能促進(jìn)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖 食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)，高血壓病人更應(yīng)嚴(yán)格限制攝入量。

7、,運(yùn)動療法,運(yùn)動增加胰島素敏感性，有助于血糖控制，有利于減輕體重。還有利于炎癥控制、疾病預(yù)防和心理健康等。 運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行 血糖14-16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動 運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動5天，每次30分鐘,運(yùn)動項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng) 養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入到日常生活中 活動量大或激烈活動時應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖,血糖監(jiān)測,糖化血紅蛋白（HbA1c）：HbA1c是長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)，也

8、是指導(dǎo)臨床治療方案調(diào)整的重要依據(jù)之一 患有血紅蛋白異常性疾病的患者，HbA1c的檢測結(jié)果是不可靠的，應(yīng)以空腹和/或餐后靜脈血漿血糖為準(zhǔn) 在治療之初至少每三個月檢測一次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每六個月檢查一次,自我血糖監(jiān)測：自我血糖監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段 指尖毛細(xì)血管血糖檢測是最理想的方法，但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測包括定量尿糖檢測也是可以接受的 自我血糖監(jiān)測適用于所有糖尿病患者，尤其注射胰島素和妊娠期的患者，為了達(dá)到嚴(yán)格控制血糖，同時減少低血糖的發(fā)生，這些患者必須進(jìn)行自我血糖監(jiān)測,藥物治療,口服藥物治療 胰島素治療,各種降糖藥物的比較,28,2010

9、年中國2型糖尿病防治指南,各種降糖藥物的比較,29,2010年中國2型糖尿病防治指南,二甲雙胍成為所有2型糖尿病患者的首選起始用藥，貫穿全程,30,2010年中國2型糖尿病防治指南,或,或,生活方式干預(yù),生活方式干預(yù),一線藥物治療,二甲雙胍,-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑,二線藥物治療,胰島素促分泌劑 或-糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑,三線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,GLP-1受體激動劑,-糖苷酶抑制劑或胰島素促分泌劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑,四線藥物治療,基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物,基礎(chǔ)胰島素 或預(yù)混胰島素,二甲雙胍多重機(jī)制，全面降糖

10、,Kirpichnikov D, et al. Ann Intern Med. 2002 ;137(1):25-33. Fry F, et al. Metabolism. 1997;46(2):227-33. DeFronzo RA,et al. J Clin Endocrinol Metab. 1991;73(6):1294-301. Green BD, et al. Eur J Pharmacol. 2006;547(1-3):192-9.,31,正常胰島素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐時胰島素分泌,持續(xù)的基礎(chǔ)胰島素分泌，抑制肝糖原的輸出，抑制兩餐間和夜間血糖的產(chǎn)生；水平幾乎保持不變；全天

11、約占總量的50% 餐時胰島素分泌，促進(jìn)葡萄糖的利用和儲存，并抑制肝糖原輸出，控制餐后高血糖；1小時出現(xiàn)胰島素尖銳峰值 ；每餐劑量占全天總量的10% 20%,胰島素是降糖治療的必要選擇,0 -0.5 -1.0 -1.5 -2.0 -2.5 -3.0 -3.5,降低A1C (1.5-3.5%),A1C降低（%）,阿卡波糖 那格列奈 西他列汀 羅格列酮 吡格列酮 瑞格列奈 格列美脲 格列吡嗪控釋片 二甲雙胍 胰島素,Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.,胰島素治療,胰島素治療是控制高血糖的重要手段 1 型糖尿病患者需依賴胰島素維持生命，

12、也必須使用胰島素控制高血糖 2 型糖尿病患者雖然不需要胰島素來維持生命，但由于口服降糖藥的失效或出現(xiàn)口服藥物使用的禁忌癥時，仍需要使用胰島素控制高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn),胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充 胰島素根據(jù)其來源和化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為動物胰島素，人胰島素和胰島素類似物 胰島素根據(jù)其作用特點(diǎn)可分為超短效胰島素類似物、常規(guī)（短效）胰島素、中效胰島素、長效胰島素（包括長效胰島素類似物）和預(yù)混胰島素（包括預(yù)混胰島素類似物）,胰腺移植和胰島細(xì)胞移植,治療對象大多為1型糖尿病患者 干細(xì)胞或胰導(dǎo)管細(xì)胞誘導(dǎo)分化成為分泌胰島素細(xì)胞治療糖

13、尿病的研究,中國2型糖尿病的控制目標(biāo),*毛細(xì)血管血糖,糖尿病三級預(yù)防概念,糖尿病的一級預(yù)防 是預(yù)防糖尿病的發(fā)生，即預(yù)防尚未發(fā)生糖尿病的高危個體或糖尿病前期患者發(fā)展為2型糖尿病的發(fā)生。 包括在一般人群中宣傳2型糖尿病的防治知識，如2型糖尿病的定義、癥狀、體征、常見的并發(fā)癥及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，在重點(diǎn)人群開展2型糖尿病篩查，一旦發(fā)現(xiàn)有糖調(diào)節(jié)受損，及早干預(yù)，以降低2型糖尿病的發(fā)生率。,糖尿病的二級預(yù)防 是在已診斷的糖尿病患者中預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，主要是慢性并發(fā)癥。 防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵是盡早和盡可能地控制好患者的血糖，糾正高血壓、血脂異常、肥胖和吸煙等導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。 應(yīng)對糖

14、尿病患者進(jìn)行并發(fā)癥及相關(guān)疾病的篩查，并加強(qiáng)相關(guān)的治療措施。,糖尿病的三級預(yù)防 是減少糖尿病并發(fā)癥的加重和降低致殘率和死亡率，改善糖尿病患者的生活質(zhì)量。 通過有效的治療，早期慢性并發(fā)癥有可能逆轉(zhuǎn)。,2型糖尿病一級預(yù)防的策略,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略 糖尿病高危人群的篩查 強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病 藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素和干預(yù)策略,2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)主要取決于不可改變危險(xiǎn)因素和可改變危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重度 限于資源的限制，預(yù)防2型糖尿病應(yīng)采取分級干預(yù)和高危人群優(yōu)先干預(yù)的策略,2型糖尿病的危險(xiǎn)因素,糖尿病高危人群的篩查,預(yù)防2型糖尿病的初級方案應(yīng)包括： 針對社會中高危

15、人群（如IGR或肥胖患者）的方案 一般人群的方案 重點(diǎn)篩查高危人群,高危人群,有糖調(diào)節(jié)受損史 年齡40歲 超重、肥胖（BMI24）,男性腰圍90cm，女性腰圍85cm 2型糖尿病者的一級親屬 高危種族 有巨大兒（出生體重4Kg）生產(chǎn)史，妊娠糖尿病史,高血壓（血壓140/90mmHg） ， 或正在接受降壓治療 血脂異常 （HDL-C35mg/dL （0.91mmol/L）及TG200 mg/dL（2.22mmol/L） ，或正在接受調(diào)脂治療 心腦血管疾病患者，靜坐生活方式 有一過性類固醇誘導(dǎo)性糖尿病病史者 BMI30kg/m2的PCOS患者,嚴(yán)重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者 如果

16、篩查結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。糖調(diào)節(jié)受損是最重要的2型糖尿病高危人群，每年約有1.5-10%的IGT患者進(jìn)展為2型糖尿病,篩查方法,推薦采用 OGTT 進(jìn)行 OGTT 有困難的情況下可僅監(jiān)測空腹血糖。但僅監(jiān)測空腹血糖會有漏診的可能性,強(qiáng)化生活方式干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當(dāng)干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生 中國大慶研究和美國預(yù)防糖尿病計(jì)劃（DPP）生活方式干預(yù)組推薦， 患者攝入脂肪含量25%的低脂飲食， 如果體重減輕未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)行熱量限制；50%的生活方式干預(yù)組患者體重減輕了7%，74%的患者可以堅(jiān)持每周至少150min中等強(qiáng)度的運(yùn)

17、動；生活方式干預(yù)3年可使IGT進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)下降58% 在芬蘭的研究中，隨訪4年生活方式干預(yù)組2型糖尿病的發(fā)病率為11%，而對照組為23%,應(yīng)建議IGT、IFG患者減輕體重和增加運(yùn)動，并定期隨訪以確保患者能堅(jiān)持下來；進(jìn)行血糖監(jiān)測；同時密切關(guān)注心血管疾病危險(xiǎn)因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等） ，并給予適當(dāng)治療 具體目標(biāo)是： 1）使肥胖者BMI達(dá)到或接近24，或體重至少減少5%-10%； 2）至少減少每日總熱量400-500 kcal； 3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下； 4）體力活動增加到250-300分鐘/周。,藥物干預(yù)預(yù)防2型糖尿病,高危人群如IGT患者， 僅靠生活方式干預(yù)往往不能達(dá)到100%預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的目標(biāo)，因而藥物治療可能會有所幫助 有證據(jù)表明二甲雙胍、-糖苷酶抑制劑等可以降低糖尿病前期人群發(fā)生糖尿病的危險(xiǎn)性 但因目前尚無藥物干預(yù)長期有效性的數(shù)據(jù)，藥物