1、CSTT非開挖專業(yè)施工能力認(rèn)證申請(qǐng)書企業(yè)名稱：填報(bào)日期： 年 月 日中國地質(zhì)學(xué)會(huì)非開挖專業(yè)委員會(huì)制填 表 說 明1、 本表下載后電腦打印，不得涂改；編號(hào)有協(xié)會(huì)填寫。2、 本表用于非開挖施工企業(yè)申請(qǐng)非開挖專業(yè)施工能力認(rèn)定。3、 企業(yè)要如實(shí)逐項(xiàng)填報(bào)有關(guān)情況，如有弄虛作假者按有關(guān)規(guī)定予以處罰。4、 本表填列數(shù)據(jù)均用阿拉伯?dāng)?shù)字，除萬元、%保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。5、 表七企業(yè)高、中、初級(jí)技術(shù)工人名單按高、中、初級(jí)專業(yè)等級(jí)順序填寫。6、 表后附營業(yè)執(zhí)照、會(huì)員證書復(fù)印件。表六若無可提交空白表格。7、 本表所列欄目按有關(guān)規(guī)定需附證明材料者，專業(yè)施工能力認(rèn)定審查時(shí)必須攜帶原件。非開挖專業(yè)施工能力認(rèn)證申請(qǐng)

2、表企業(yè)名稱建立時(shí)間企業(yè)曾用名注冊(cè)資本企業(yè)組織機(jī)構(gòu)代碼經(jīng)濟(jì)性質(zhì)注冊(cè)/通訊地址郵政編碼申請(qǐng)施工類別定向鉆進(jìn)；頂管隧道；管道更新申請(qǐng)等級(jí)法定代表人職稱學(xué)歷電話聯(lián)系人電話手機(jī)Email企業(yè)簡介企業(yè)組織結(jié)構(gòu)情況專業(yè)技術(shù)人員情況企業(yè)審查意見領(lǐng)導(dǎo)簽字： （公章）年 月 日專家組審查意見組長簽字： 年 月 日行業(yè)協(xié)會(huì)審查意見 負(fù)責(zé)人簽字： （公章）年 月 日 附表1 技術(shù)負(fù)責(zé)人簡況姓 名性 別出生年月照片職 務(wù)職 稱文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)技術(shù)管理資歷電話手機(jī)工作簡歷由何年月至何年月在何單位從事何工種、任何職 本人簽章： 年 月 日 附表2 項(xiàng)目經(jīng)理情況姓 名性 別出生年月照片職 務(wù)職 稱文化程度何時(shí)何校何專業(yè)畢業(yè)企業(yè)管理資歷 電話手機(jī)工作簡歷由何年月至何年月在何單位從事何工種、任何職本人簽章： 年 月 日6附表3 工程技術(shù)人員名單序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷身份證號(hào)碼專業(yè)職稱何時(shí)畢業(yè)于何校12345678910注：附證書及身份證復(fù)印件附表4 技術(shù)工人名單序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)級(jí)別身份證號(hào)碼崗位證書號(hào)碼備注12345678910注：附操作員等級(jí)證書/身份證復(fù)印件。附表5 非開挖設(shè)備一覽表序號(hào)設(shè)備名稱型號(hào)規(guī)格數(shù)量（臺(tái)）功 率價(jià)值（萬元）設(shè)備編號(hào)生產(chǎn)廠家原值凈值123456789注：附設(shè)備編號(hào)及照片。附表6 施工業(yè)績一覽表編號(hào)工程名稱口徑（mm）單段最大長度m總長度m總包單位非開挖