1、精神障礙者與非自愿住院,中南大學(xué)精神衛(wèi)生研究所 王小平,主要內(nèi)容,概述 重點(diǎn)問(wèn)題 務(wù)實(shí)指南,一、概述,非自愿住院概念 非自愿住院適用范圍,非自愿住院概念,違背患者意志，一定程度限制患者自由，使患者在特定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受一段時(shí)間的觀察、診斷或治療。 立法背景 聯(lián)合國(guó)大會(huì)（46/119）決議精神； 重性精神障礙患者，拒絕治療，可能對(duì)患者自身或他人造成傷害； 非自愿住院或治療多數(shù)可以獲得緩解，回歸社會(huì)。,中國(guó)精神障礙者非自愿住院現(xiàn)狀,非自愿住院為主流，有研究表明（2001），某地區(qū)精神病人非自愿入院的占89.5% ； 非自愿住院條件： 沒(méi)有自知力且拒絕門診治療； 有或被認(rèn)定有潛在的暴力、自殺危險(xiǎn)性；

2、有足夠的經(jīng)濟(jì)來(lái)源； 監(jiān)護(hù)人同意 。,非自愿住院適用范圍,疑似精神障礙者或嚴(yán)重精神障礙者； 發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為； 有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的。,二、重點(diǎn)問(wèn)題,非自愿住院標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn)性評(píng)估 核查機(jī)制,非自愿住院標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn) 疑似精神障礙者 嚴(yán)重精神障礙者 危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn) 已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的； 已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的,診斷標(biāo)準(zhǔn),疑似精神障礙者 有明顯外在的言語(yǔ)、行為等異常表現(xiàn)，既往無(wú)精神病史或雖有精神病史但無(wú)法獲取相關(guān)診斷信息者。 嚴(yán)重精神障礙者 指疾病癥狀嚴(yán)重，導(dǎo)致患者社會(huì)適應(yīng)等功能嚴(yán)重?fù)p害、對(duì)自身健康狀況或者客觀現(xiàn)實(shí)不能

3、完整認(rèn)識(shí)，或者不能處理自身事務(wù)的精神障礙。包括精神分裂癥、雙相心境障礙、抑郁癥、偏執(zhí)性精神障礙、腦器質(zhì)性精神障礙等。一般不包括人格障礙。,危險(xiǎn)性標(biāo)準(zhǔn),已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的 行為：自殘、自傷、自殺行為未達(dá)死亡結(jié)果 危險(xiǎn)：自殺、木僵、興奮躁動(dòng)、拒食拒飲、隨意贈(zèng)送財(cái)物、長(zhǎng)時(shí)間不眠等等 已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的 行為：危害他人行為未達(dá)治安管理處罰程度標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn)：言語(yǔ)姿勢(shì)威脅、武器威脅、敵對(duì)激越，伴有陽(yáng)性精神癥狀、物質(zhì)濫用等,暴力危險(xiǎn)性評(píng)估,1960s- 1990 臨床醫(yī)生難以預(yù)測(cè)暴力行為 那些精神病人有暴力傾向不明確 Early 1990s 臨床

4、醫(yī)生有時(shí)可以預(yù)測(cè)暴力行為 有些精神病人有明確的暴力傾向 制定統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)估工具 Present 精心篩選危險(xiǎn)性預(yù)測(cè)因子 制定定式臨床評(píng)估工具 將危險(xiǎn)性評(píng)估研究結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐,核查機(jī)制,核查：獨(dú)立性 自動(dòng)核查 再診斷或醫(yī)學(xué)鑒定 第三十二條精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形，患者或者其監(jiān)護(hù)人對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對(duì)患者實(shí)施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。,三、實(shí)務(wù)指南,非自愿住院精神障礙者的入院 非自愿住院精神障礙者的診斷 非自愿住院精神障礙者的治療 非自愿住院精神障礙者的權(quán)利 非自愿住院精神障礙者的出院,非自愿住院精神障礙者的入院,疑似精神障礙者 第二十八條第二、三款

5、：疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害他人安全的行為，或者有傷害自身、危害他人安全的危險(xiǎn)的，其近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)立即采取措施予以制止，并將其送往醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行精神障礙診斷。醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到送診的疑似精神障礙患者，不得拒絕為其作出診斷。 近親屬、所在單位、當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕其入院 觀察診斷,非自愿住院精神障礙者的入院,嚴(yán)重精神障礙者 第三十條第二款：診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療：（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險(xiǎn)的；（二）已經(jīng)發(fā)生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險(xiǎn)的。 第三十一條：精神障礙患

6、者有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的，經(jīng)其監(jiān)護(hù)人同意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)患者實(shí)施住院治療；監(jiān)護(hù)人不同意的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得對(duì)患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)對(duì)在家居住的患者做好看護(hù)管理。 第三十五條第二款：再次診斷結(jié)論或者鑒定報(bào)告表明，精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形的，其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)同意對(duì)患者實(shí)施住院治療。監(jiān)護(hù)人阻礙實(shí)施住院治療或者患者擅自脫離住院治療的，可以由公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)患者實(shí)施住院治療。,非自愿住院精神障礙者的入院,第三十六條第二款：精神障礙患者有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形，其監(jiān)護(hù)人不辦理住院手續(xù)的，由患者所在單位、村民委員會(huì)或者居民委員會(huì)辦理住院手續(xù)，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者病

7、歷中予以記錄。 多數(shù)經(jīng)醫(yī)生評(píng)估建議由監(jiān)護(hù)人送入院 符合30條第二款第一項(xiàng)監(jiān)護(hù)人可以最終決定 符合30條第二款第二項(xiàng)患者、監(jiān)護(hù)人不得拒絕，但可以申請(qǐng)?jiān)僭\斷和鑒定裁決 公安機(jī)關(guān)協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取措施對(duì)患者實(shí)施住院治療 少數(shù)：送診部門，單位、村委會(huì)和居委會(huì)（30.2.2）,非自愿入院過(guò)程中常見問(wèn)題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員是否可以送疑似精神障礙者到醫(yī)院接受非自愿住院治療？ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以拒絕疑似精神障礙者的非自愿住院？ 精神分裂癥患者既無(wú)自殺或傷害他人行為，亦無(wú)自殺或傷害他人危險(xiǎn)，但拒絕治療，是否需要非自愿住院？ 非自愿住院精神障礙患者可否申請(qǐng)?jiān)陂_放病房住院治療？,非自愿住院精神障礙者的診斷,診斷者：合格的

8、決策者 第二十七條第一款：精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)以精神健康狀況為依據(jù) 第二十九條第一款：精神障礙的診斷應(yīng)當(dāng)由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師作出 第三十二條第二、三款：承擔(dān)再次診斷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到再次診斷要求后指派二名初次診斷醫(yī)師以外的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行再次診斷，并及時(shí)出具再次診斷結(jié)論。接受委托的鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指定本機(jī)構(gòu)具有該鑒定事項(xiàng)執(zhí)業(yè)資格的二名以上鑒定人共同進(jìn)行鑒定，并及時(shí)出具鑒定報(bào)告,非自愿住院精神障礙者的診斷,第二十三條第二款：心理咨詢?nèi)藛T不得從事心理治療或者精神障礙的診斷、治療 第五十一條：專門從事心理治療的人員不得從事精神障礙的診斷，不得為精神障礙患者開具處方或者提供外科治療 精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生 再診斷和

9、鑒定-至少2名精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)生 心理治療師和心理咨詢師不得診斷,非自愿住院精神障礙者的診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)：聯(lián)大（46/119）決議，按國(guó)際準(zhǔn)則診斷 第二十六條第二款：精神障礙分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織制定。 CCMD-3 ICD-10,非自愿住院診斷中常見問(wèn)題,疑似精神障礙者可否拒絕前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診？ 非自愿住院精神障礙者對(duì)非自愿住院時(shí)間有異議是否可以申請(qǐng)?jiān)僭\斷和鑒定？,非自愿住院精神障礙者的治療,第三十條第二款規(guī)定，診斷結(jié)論、病情評(píng)估表明，就診者為嚴(yán)重精神障礙患者并有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)對(duì)其實(shí)施住院治療 第四十一條：對(duì)精神障礙患者使用藥物，應(yīng)當(dāng)以診斷和治療為目的，使用安全、

10、有效的藥物，不得為診斷或者治療以外的目的使用藥物。 第二十六條第二款：精神障礙分類、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門組織制定 未將非自愿住院和非自愿治療分離 治療知情同意書 衛(wèi)生行政部門制定治療規(guī)范文件,非自愿住院治療中常見問(wèn)題,非自愿住院疑似精神障礙者確診前可否拒絕使用抗精神病藥物？ 非自愿住院精神障礙者住院期間是否可以拒絕治療？ 非自愿住院精神障礙患者拒絕治療，可否對(duì)患者實(shí)施約束？,非自愿住院精神障礙者的權(quán)利,精神障礙者的自決權(quán)、知情權(quán) 第三十七條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在診斷、治療過(guò)程中享有的權(quán)利，告知患者或者其監(jiān)護(hù)人。 第三十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循精神

11、障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，制定治療方案，并向精神障礙患者或者其監(jiān)護(hù)人告知治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果。 第四十三條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)精神障礙患者實(shí)施下列治療措施，應(yīng)當(dāng)向患者或者其監(jiān)護(hù)人告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得患者的書面同意；無(wú)法取得患者意見的，應(yīng)當(dāng)取得其監(jiān)護(hù)人的書面同意，并經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)：（一）導(dǎo)致人體器官喪失功能的外科手術(shù)；（二）與精神障礙治療有關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。實(shí)施前款第一項(xiàng)治療措施，因情況緊急查找不到監(jiān)護(hù)人的，應(yīng)當(dāng)取得本醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人和倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。禁止對(duì)精神障礙患者實(shí)施與治療其精神障礙無(wú)關(guān)的實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療。,非自愿住院精神障礙者的權(quán)利,精神障礙者的

12、住院環(huán)境和設(shè)施 第三十八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配備適宜的設(shè)施、設(shè)備，保護(hù)就診和住院治療的精神障礙患者的人身安全，防止其受到傷害，并為住院患者創(chuàng)造盡可能接近正常生活的環(huán)境和條件。 精神障礙者住院期間的通訊和探訪權(quán) 第四十六條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)尊重住院精神障礙患者的通訊和會(huì)見探訪者等權(quán)利。除在急性發(fā)病期或者為了避免妨礙治療可以暫時(shí)性限制外，不得限制患者的通訊和會(huì)見探訪者等權(quán)利。,非自愿住院精神障礙者的權(quán)利,精神障礙以外疾病的治療權(quán) 第四十八條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診者是精神障礙患者，推諉或者拒絕為其治療屬于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍的其他疾病。 非自愿住院精神障者的申訴權(quán) 第三十二條：精神障礙患者有本法第三

13、十條第二款第二項(xiàng)情形，患者或者其監(jiān)護(hù)人對(duì)需要住院治療的診斷結(jié)論有異議，不同意對(duì)患者實(shí)施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定。,非自愿住院患者權(quán)利常見問(wèn)題,疑似精神障礙者在醫(yī)生的診斷性訪談中是否可以拒絕回答問(wèn)題？ 非自愿住院的精神障礙者是否需要簽署治療知情同意書？ 非自愿住院精神障礙者住院期間可否使用移動(dòng)電話？ 非自愿住院精神障礙者住院期間對(duì)其他患者或工作人員造成傷害是否要承擔(dān)法律責(zé)任？,非自愿住院精神障礙者的出院,第四十四條第二、三、四、五款： 對(duì)有本法第三十條第二款第一項(xiàng)情形的精神障礙患者實(shí)施住院治療的，監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同意。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為前兩款規(guī)定的精神障礙患者不宜出

14、院的，應(yīng)當(dāng)告知不宜出院的理由；患者或者其監(jiān)護(hù)人仍要求出院的，執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在病歷資料中詳細(xì)記錄告知的過(guò)程，同時(shí)提出出院后的醫(yī)學(xué)建議，患者或者其監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)簽字確認(rèn)。 對(duì)有本法第三十條第二款第二項(xiàng)情形的精神障礙患者實(shí)施住院治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為患者可以出院的，應(yīng)當(dāng)立即告知患者及其監(jiān)護(hù)人。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)精神障礙患者病情，及時(shí)組織精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)依照本法第三十條第二款規(guī)定實(shí)施住院治療的患者進(jìn)行檢查評(píng)估。評(píng)估結(jié)果表明患者不需要繼續(xù)住院治療的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即通知患者及其監(jiān)護(hù)人。,非自愿住院精神障礙者的出院,監(jiān)護(hù)人可以隨時(shí)要求患者出院：第30條第二款第一項(xiàng)情形的精神障礙患者； 醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估后出院：第30條第

15、二款第二項(xiàng)情形的精神障礙者； 再診斷和鑒定后出院：患者或患者監(jiān)護(hù)人申請(qǐng)。 第四十五條精神障礙患者出院，本人沒(méi)有能力辦理出院手續(xù)的，監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)為其辦理出院手續(xù)。 監(jiān)護(hù)人應(yīng)當(dāng)為患者辦理出院手續(xù),非自愿住院出院中常見問(wèn)題,非自愿住院患者入院后承諾自我控制，配合治療，是否可以轉(zhuǎn)為自愿住院治療？ 疑似精神障礙者非自愿住院后短期不能確定診斷，患者本人是否可以申請(qǐng)立即出院？ 非自愿住院精神障礙患者可否自己申請(qǐng)出院？ 非自愿住院精神障礙患者療效欠佳，其危險(xiǎn)性評(píng)估達(dá)不到出院標(biāo)準(zhǔn)，是否需要長(zhǎng)期住院治療？,四、案例與問(wèn)題,問(wèn)題 1,抑郁癥患者近一周出現(xiàn)自殺未遂行為一次，經(jīng)評(píng)估符合精神衛(wèi)生法第30條第二款第一項(xiàng)非自愿住院標(biāo)準(zhǔn)，但患者拒絕住院，下列人員誰(shuí)可以最終決定患