1、腰椎間盤突出癥的硬膜外阻 滯 治 療,武漢大學中南醫(yī)院 康復科 （430071） 楊萬同,一、癥狀、體征、診斷問題,隨著CT、MRI的問世，臨床醫(yī)生可以直觀地觀察到椎間椎管內突出的方位和程度。確診腰椎間盤突出癥已不是復雜的事了。但是臨床上已注意到這樣的事實：患者坐骨神經(jīng)疼痛的程度與椎間盤突出的程度不成正比。這就動搖了“椎間盤壓迫致痛”的傳統(tǒng)觀點。筆者已收集到21例經(jīng)椎管造影或CT或/和MRI檢查“未見”或“僅見很小”突出，但患者劇痛難忍的病例；同時也觀察到7例“突出超過6mm”而無痛的病例。,早在1987年，郭志英等報告了12例CT檢查診斷為腰椎間盤突出的病人，經(jīng)過綜合康復治療，癥狀體征完全消

2、失，達到1級康復標準。但復查CT的結果，竟無1例椎間盤還納回位的。 本文就腰椎間盤突出癥的分型、致痛因素和硬膜外注射療法等方面討論如下。,70后、80后：腰椎間盤突出癥讓我們很“受傷”,在很多人的觀念中，腰椎間盤突出癥往往是中老年人群和長期從事體力勞動者的“特權”。而近年來，患者年輕化的趨勢卻愈來愈凸出，其中35歲以下的年輕患者幾乎占一半，其中大多數(shù)患者為從事伏案工作的白領人群。這種變化讓年輕的70后、80后們真的很“受傷”。,二、分型問題,自Mixter 1934年證實腰椎間突出是腰腿痛 的致病原因并提出分型以來，經(jīng)典分型是分為“前、后；左、右、上、下突出型”2 。只有“后突”才會出現(xiàn)臨床癥

3、狀。因此“后突”又被細分為“中央型”、“左、右側型”、“側后型”，然而這樣分類并無臨床價值。因為它僅表達了突出發(fā)生在某一側、某一部位，而不能表達其病理、病因、癥狀、體征的差別特征。,“政績、業(yè)績不突出，腰椎間盤突出”,國內對本病的命名有很多修辭：“膨出”、“突出”、“脫出”。多數(shù)醫(yī)生習慣用“突出”，并認為其他只是修辭習慣問題，無特別差異。但筆者認為“膨出”、“突出”，“脫出”正好形象地表達了本病病因、病理、癥狀，體征各不相同的三種類型。 “膨出”由于纖維環(huán)變性、薄弱，松弛和脊柱擠壓而使椎間盤向四面膨脹，在椎體邊緣形成環(huán)形或新月形膨出影(圖1)。癥狀表現(xiàn)為久站，久坐，疲勞受涼及天氣陰冷對腰臀腿酸

4、脹不適。平臥、休息時減輕，腰牽有效。,“突出”后縱韌帶和纖維環(huán)受到扭曲，牽拉而致使局部損傷后凸入椎管內，形成紡棰狀或三角形軟組織影(圖2)。如伴隨誠處軟組織無菌性炎癥，則表現(xiàn)為脊柱側彎(減痛性體態(tài))。根性坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗和加強試驗可為陽性，癥狀時輕時重，治療不當則病程很長。 “脫出”由于風濕，勞損、退變，纖維環(huán)破裂，髓核組織脫離椎間盤、進入硬膜外腔與神經(jīng)根接觸，發(fā)生脊膜神經(jīng)根炎(圖3)。CT影象不統(tǒng)一，甚至可表現(xiàn)“未見異?！?，但癥狀、體征均重。疼痛劇烈，翻身困難，行走受限，直腿抬高試驗和加強試驗強陽性(30)，趾背伸肌力下降，腓側淺感覺減退，腰牽常常反而加重。,三、致痛因素問題,腰椎間

5、盤(包括纖維環(huán)和髓核組織)自胚胎發(fā)育成熱盾血管退化而無血液供應。其代謝交換靠軟骨板彌散傳遞，經(jīng)椎體內血管網(wǎng)來實現(xiàn)，因此具備了自身抗原的基礎4。當椎間盤變性外傷發(fā)生纖維環(huán)破裂時髓核組織脫離、溢出。在神經(jīng)根接觸點上，通過抗原T淋巴細胞B淋巴細胞之間的相互作用，產(chǎn)生自身免疫應答反應，出現(xiàn)細胞免疫和體液免疫異常反應1，王葵光等研究了腰椎間盤突出病人的自身免疫反應狀態(tài)，證實了椎間盤組織的自身抗體 IgG，IgM，檢測血清IgG，IgA，IgM有助子診斷椎間盤破裂的髓核脫出型。,研究發(fā)現(xiàn)，本病患者血清CIC(血清循環(huán)免疫復合物)無異常。說明脫出的髓核組織并不釋放自身抗原進入血循環(huán)，故不能導致自身免疫反應的

6、廣泛播散發(fā)生。臨床事實正是如此，不但絕無廣泛的“自身免疫性椎間盤炎”，就在椎間突出的同一層面也只是一側有癥狀而另一側卻無癥狀。,腰椎間盤突出癥治療前（上）、后（下），左下肢癥狀,武漢大學中南醫(yī)院病例,頸椎病治療前（上）、后（下）,武漢大學中南醫(yī)院病例,四、治療問題,傳統(tǒng)保守療法手段非常豐富，對于緩解疼痛，改善體征有重要作用。但由于缺乏直接針對椎間盤、神經(jīng)根自身免疫性炎癥及粘連的措施，故收效軟緩慢。 八十年代以來，MarkDBrown介紹了美國應用較廣的“木瓜凝乳蛋白酶/膠原醇素椎間盤內注射療法”治療本病。九十年代，國內已有數(shù)家醫(yī)院引進這一療法。該療法療效滿意，但做椎間盤內穿刺需在電透導向下進行

7、。操作相對復雜。,1992年初，數(shù)家雜志和多次全國會議報告了大量作者采用利多卡因、強的松龍、當歸注射液、地塞米松，曲安舒松、維生素B1B12及生理鹽水等藥物進行硬膜外腔或骶管內注射治療腰椎間盤突出癥，據(jù)稱療效理想。 筆者于1992年以來采用康寧克通A作腰45硬膜外注射治療本癥4900余例。其中3180例僅注射1次，每次用藥40mg，兩周注射一次。顯效率91. 4；無效86例；復發(fā)725例。,康寧克通A為合成皮質類固醇。具有穩(wěn)定而持久的免疫抑制作用。同時也有引起結締組織明顯萎縮的副作用。選用此藥作硬膜外注射、不僅針對髓核組織自身免疫反應，而且還利用其結締組織萎縮的副作用使椎管粘連和相對狹窄得到松解。但是同時也因此復發(fā)率較高。分析復發(fā)原因，由于結締組織萎縮、纖維環(huán)更薄弱；加之患者疼痛消失后放松了自我保護