1、糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)病理性疼痛利與弊,疼痛科治療的常見疾病,軟組織無菌性炎癥、骨關(guān)節(jié)炎 神經(jīng)痛 炎性痛 神經(jīng)病理性疼痛,疼痛科治療的常見疾病,神經(jīng)痛 炎性神經(jīng)痛 炎性因子刺激 坐骨神經(jīng)痛,神經(jīng)病理性疼痛 由中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病引起的疼痛綜合征 中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)一些不可逆的重塑形改變,常用的治療方法,治療 藥物治療 全身用藥 局部用藥 神經(jīng)阻滯療法 局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素,神經(jīng)損毀 物理損毀、化學(xué)損毀 神經(jīng)調(diào)節(jié) TENS SCS PRF,藥物在神經(jīng)病理性疼痛治療中的作用,非甾體類抗炎藥(NSAIDs) 阿片類藥物 抗抑郁藥、抗驚厥藥 局部用藥 甾體類藥物 ,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎 對抗

2、下述各種原因引起的炎癥 物理性損傷，如燒傷、創(chuàng)傷等 化學(xué)性損傷，如酸、堿損傷, 生物性損傷，如細(xì)菌、病毒感染 免疫性損傷，如各型變態(tài)反應(yīng) 無菌性炎癥，如缺血性組織損傷等,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎原理 炎癥急性期 減輕炎癥早期的滲出、水腫、毛細(xì)血管擴張、白細(xì)胞浸潤和吞噬等反應(yīng)，改善紅腫熱痛 炎癥后期 抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織的增生 缺陷,糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)痛,糖皮質(zhì)激素治療神經(jīng)根、干炎,常見病因 椎間盤突出 神經(jīng)損傷 帶狀皰疹 ,根性神經(jīng)痛的產(chǎn)生機理,腰腿痛的原因各不相同，但神經(jīng)根刺激是其共同特性 神經(jīng)根病變引起疼痛的原因 無菌性炎癥，在磷脂酶A2作

3、用下前列腺素生成增加 增強背角神經(jīng)元的反應(yīng)性 中樞對疼痛的敏感性增加,Tissues involved in inflammation,炎性介質(zhì)刺激和疼痛的關(guān)系,Phospholipase A2 (PLA2) Human disc phospholipase A2 is inflammatory. Spine 1992;17:S12932 直接刺激后縱韌帶、小關(guān)節(jié)囊、纖維環(huán)外層的神經(jīng)末梢導(dǎo)致背痛和牽涉痛 神經(jīng)末梢增殖進(jìn)入椎間盤深層，可導(dǎo)致盤源性疼痛 髓核內(nèi)滲出的疼痛相關(guān)神經(jīng)肽(SP, VIP)，刺激、敏化神經(jīng)根，導(dǎo)致根性疼痛,Mediators of inflammation and pain

4、,根性神經(jīng)痛的產(chǎn)生機理,神經(jīng)根受壓迫 早期引起肢體乏力、麻木 疼痛(神經(jīng)根數(shù)小時或數(shù)天后) 約40%有神經(jīng)根受壓的患者沒有坐骨神經(jīng)痛病史 Asymptomatic intervertebral disc protrusions. Acta Radiol 1956;46:927 甚至在MRI顯示有椎間盤突出、椎管造影有異常表現(xiàn)得患者中，35%沒有癥狀 Abnormal magnetic resonanc scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. J Bone Joint Surg 1990;72A:4038. 單純神經(jīng)受壓不足以產(chǎn)生疼

5、痛,根性神經(jīng)痛的產(chǎn)生機理,炎性刺激 膨隆的髓核中含有大量介質(zhì) inflammatory and neuroexcitatory 膨隆髓核的類似物刺激DRG能誘發(fā)持續(xù)神經(jīng)放電 Effect of nucleus pulposus on the activity of dorsal root ganglion. Spine 2001;26:9405. 炎癥、神經(jīng)根受壓、疼痛的關(guān)系 炎癥、局部神經(jīng)化學(xué)介質(zhì)是產(chǎn)生根性痛的主要作用,局部炎性反應(yīng),早期 edema, fibrin deposition, capillary dilatation, leukocyte aggregation, and ph

6、agocytosis 后期 capillary, fibroblast proliferation, collagen deposition, cicatrization,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,抗炎原理 炎癥急性期 減輕炎癥早期的滲出、水腫、毛細(xì)血管擴張、白細(xì)胞浸潤和吞噬等反應(yīng)，改善紅腫熱痛 炎癥后期 抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞的增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成及肉芽組織的增生,ESI的標(biāo)準(zhǔn),American,糖皮質(zhì)激素對炎性介質(zhì)的作用,思考,炎性根性神經(jīng)痛 是否需要早期ESI,ESI 的指征,神經(jīng)根炎引起的根性痛(Radiculopathy) 軸性痛(Axial pain) 腰椎管狹窄(Lum

7、bar stenosis) 神經(jīng)病理性疼痛 帶狀皰疹 神經(jīng)損傷,神經(jīng)阻滯療法治療帶狀皰疹,帶狀皰疹的病理生理,帶狀皰疹后遺生神經(jīng)痛(PHN),皮膚損傷愈合、疼痛仍然存在，或者疼痛持續(xù)3個月(2、6) 疼痛和帶狀皰疹相同，燒灼樣、刀割樣、瘙癢 嚴(yán)重陣發(fā)性、刀割樣、燒灼樣疼痛 allodynia 約占87% Hyperesthesia, dysesthesia, anesthesia,PHN可能風(fēng)險因素,高齡 急性期疼痛非常劇烈 急性期皮膚損害嚴(yán)重 免疫力特別低下的病人 長期使用糖皮質(zhì)激素的患者,帶狀皰疹的治療,抗病毒藥 口服1生殖器皰疹初治和免疫缺陷者皮膚粘膜單純皰疹：成人常用量一次0.2g，一

8、日5次，共10日；或一次0.4g，一日3次，共5日；復(fù)發(fā)性感染一次0.2g，一日5次，共5日；復(fù)發(fā)性感染的慢性抑制療法，一次0.2g，一日3次，共6個月，必要時劑量可加至一日5次，一次0.2g，共612個月。2.帶狀皰疹：成人常用量一次0.8g，一日5次，共710日。3.腎功能不全的成人患者應(yīng)按下表調(diào)整劑量；肌酐清除率（ml/分鐘）(ml/秒)劑量（g）給藥間隔（小時）生殖器皰疹起始或間歇療法10(0.17)0.24,緩解疼痛 提高免疫力 Miscellaneous techniques 激素 早期口服強的松對減輕炎癥及疼痛，預(yù)防后遺神經(jīng)痛的發(fā)生有一定效果 方案（強的松 45 mg 2天，30

9、 mg 2天，15mg2天，5 mg 1天） 神經(jīng)阻滯療法,糖皮質(zhì)激素,緩解急性期的疼痛 縮短皮膚損傷結(jié)痂、脫落的時間 和抗病毒藥同時使用 注意副作用,神經(jīng)阻滯的作用原理,神經(jīng)周圍注射局麻藥、糖皮質(zhì)激素對于神經(jīng)病理性疼痛 單純局麻藥只短期緩解 糖皮質(zhì)激素延長鎮(zhèn)痛時間 抑制炎性介質(zhì)釋放 減少前列腺素合成 抑制異位沖動 C纖維的膜穩(wěn)定作用 脊髓背角細(xì)胞的穩(wěn)定作用 Mixed,Nerve block,Local anesthetic infiltration-skin lesion healing, PHN-incidence 18: 27782.,Neuraxial and sympathetic

10、 blocks in herpes zoster and postherpetic neuralgia: An appraisal of current evidence Conclusions Regional Anesthesia and Pain Medicine Volume 29, Issue 5, September-October 2004, Pages 454-461 Conclusions: Evidence for the beneficial effect of epidural LA + steroid in HZ, and intrathecal LA + stero

11、id in PHN appears to be consistent (grade A). If given within 2 months of HZ, epidural LA + steroid may reduce the incidence of PHN after 1 year (grade A). Evidence for use of sympathetic blocks in HZ and PHN, although generally useful (Grade B), requires RCTs for validation.,糖皮質(zhì)激素的副作用相關(guān)機制,糖皮質(zhì)激素的副作用

12、相關(guān)機制,血糖升高 潮紅 不適(Flare) 瘙癢 疼痛 睡眠障礙 體重增加 神經(jīng)毒作用 電解質(zhì)紊亂,糖皮質(zhì)激素的副作用相關(guān)機制,潮紅 疼痛加劇 睡眠障礙 神經(jīng)毒作用 誘發(fā)消化道出血,藥物源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 乏力、低鉀、浮腫、體重增加、高血壓、血糖升高,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,對骨骼的影響 抑制成骨細(xì)胞的活力，減少骨中膠原的合成 促進(jìn)膠原和骨基質(zhì)的分解，使骨鹽不易沉著，骨質(zhì)形成發(fā)生障礙而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥 骨質(zhì)疏松癥多見于糖皮質(zhì)激素增多癥患者或長期大量應(yīng)用本類藥物者。出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時，特別是在脊椎骨，可有腰背痛，甚至發(fā)生壓縮性骨折、魚骨樣及楔形畸形。大量糖皮質(zhì)激素還可促進(jìn)鈣自尿中排泄，使骨鹽進(jìn)一步減少，這也是糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的原因之一 骨質(zhì)疏松是應(yīng)用糖皮質(zhì)激素必須停藥的重要指征之一 接受強的松總劑量1000mg，約80%患者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥，特別是絕經(jīng)期婦女和小兒更為多見。,糖皮質(zhì)激素的藥理作用,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 能影響認(rèn)知能力及精神行為 并能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性 可出現(xiàn)欣快、不安、行動增多、激動、失眠甚至產(chǎn)生焦慮、抑郁及不同程度的躁狂等異常行為，甚至誘發(fā)癲癇發(fā)作或精神失常 兒童用大劑量時易發(fā)生驚厥 糖皮質(zhì)激素的中樞可能與其減少腦中氨基丁