1、第三章血栓與止血檢測(cè),出血,血栓,平衡: 止凝血 抗凝血（纖溶）,失平衡:止凝血 抗凝血（纖溶） 血栓 出血,基礎(chǔ)理論,血小板 止血機(jī)制 血管 凝血機(jī)制 抗凝機(jī)制,血管壁的止血作用,血管的收縮 血小板的激活 凝血系統(tǒng)的活化 局部血粘度的增高,靜態(tài)下血小板形態(tài) 蛋白質(zhì) glycoprotein GP 如：GPIa Ib IIb a 代謝產(chǎn)生花生四烯酸、血栓烷A2 磷脂 (TXA2 )、血小板 活化因子等 提供催化表面（PF3） 膜下：微管與微絲框架 變形 活化 胞漿：血栓收縮蛋白 血凝塊縮小、加固 三種特殊顆粒：-顆粒、致密顆粒、溶酶體,血小板的止血機(jī)制, 包膜,血小板止血,血小板粘附：血小板與

2、異物 血小板聚集：血小板與血小板 釋放反應(yīng) 凝血和血塊收縮,血小板,Ca2+,Ca2+,Fbg,Ca2+,Ca2+,GPa,GPa,GPb,GPb,血小板聚集機(jī)理,正常止血機(jī)制,血管損傷 膠原暴露 TF 釋放 出血 血管收縮 血小板 粘附 凝血酶 血腫壓迫血管 聚集 釋放 血流減慢 血小板血栓 血栓形成 止血 纖溶酶 血管再通,凝血機(jī)制,凝血因子,目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)， 尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK) 大多由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk， 稱Vitk依賴因子 正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài) 纖維蛋白原 （fib

3、rinogen） 凝血酶原（prothrombin) 組織因子 (tissue factor) 鈣離子 (Ca 2+),凝血因子（12個(gè)）,凝血機(jī)制,內(nèi)源 外源 a a a a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3 a a ( 纖維蛋白) XIII ,凝血機(jī)制,內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑 凝血共同途徑,參與因子 篩選試驗(yàn) 外源 ,Ca2+ PT 內(nèi)源 ,Ca2+ KPTT 共同 ,Ca2+ TT ,抗凝機(jī)制,細(xì)胞：?jiǎn)魏?巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞 體液：抗凝血酶（AT） 蛋白C（PC）抗凝系統(tǒng) 組織因子途徑抑制因子（TFPI） 其他抗凝蛋白,蛋白C抗凝系統(tǒng),抑

4、制凝血 （使a,a失活） 蛋白 C 活性蛋白 C 蛋白S Ca2+ 凝血酶 激活纖溶酶原 血栓 調(diào)節(jié)素 蛋白 C抑制物,纖維蛋白溶解機(jī)制（纖溶）,定義： 纖維蛋白被溶解 組織型激活物(tPA) 纖溶酶原 纖溶酶 尿激酶型激活物(uPA),纖溶酶 纖維蛋白原 X、Y、D、E，B142，A、B、C、H 纖溶酶 纖維蛋白單體 X、Y、D、E，B 1542，A、B、C、H FX 纖溶酶 纖維蛋白 X、Y、D、E，D二聚體等,常用的止凝血、纖溶試驗(yàn),篩選試驗(yàn) 診斷試驗(yàn),篩選試驗(yàn),止血: 出血時(shí)間測(cè)定（BT） 血小板計(jì)數(shù)（BPC） 凝血: 活化的部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 血漿凝血酶原時(shí)間（PT） 凝血

5、時(shí)間測(cè)定（CT） 抗凝 ： 血漿凝血酶時(shí)間（TT） 纖溶： D-二聚體（纖維蛋白降解產(chǎn)物）定性試驗(yàn) 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物FDP定性試驗(yàn),出血時(shí)間測(cè)定(Bleeding Time BT),【原 理】 將皮膚毛細(xì)血管刺破，出血自 然停止所需的時(shí)間 【參考值】 6.92.1min，9min異常 【臨床意義】 1. 血小板數(shù)量與功能 2. 血管壁通透性、脆性 3. 藥物,血小板(Platelet),正常： 園、橢圓 異常： 幼稚血小板 大小不等 畸形 正常值 (100300)109/L,血小板計(jì)數(shù)臨床意義,減少 生成障礙：再障、巨幼貧 白血病 骨纖 破壞或消耗亢進(jìn)：ITP、SLE DIC 增加 原發(fā)

6、性：骨髓增生性疾病(慢粒、真紅) 反應(yīng)性：炎癥、癌癥,凝血時(shí)間測(cè)定(Coagulation time CT),【原理】 靜脈血置玻管中，觀察自采血 開(kāi)始至血凝所需時(shí)間。 【參考值】 412分試管法 【臨床意義】延長(zhǎng)：血友病( ) 纖維蛋白原減少 抗凝藥物,活化的部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定(activated partial thromboplastin time)APTT,Ca2+,接觸因子激活劑磷脂,血漿,原 理,意 義 主要檢測(cè)內(nèi)源性途徑的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙）,血漿凝血酶原 （Prothrombin time, PT）,原 理 組織因子(兔腦、胎盤(pán)、肺組織浸液) Ca2+ 血

7、漿 意 義 外源性途徑的篩選試驗(yàn) 口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo),血漿凝血酶原時(shí)間(Prothrombin Time PT),組織浸出液(),血漿,Ca2+,凝血機(jī)制,內(nèi)源 外源 a a a a, Ca2+,a a,Ca2+, PF3 PF3 a a,Ca2+,a PF3 a a ( 纖維蛋白) XIII ,凝血酶凝固時(shí)間 （thrombin clotting time, TT）,原 理 標(biāo)準(zhǔn)凝血酶 血漿 意 義 主要檢測(cè)凝血過(guò)程第三階段,參考值 診斷意義 篩選途徑 KPTT 4010s 10s 內(nèi)源 PT 123s 3s 外源 TT 163s 3s 共同,凝血酶原（PT）參考值,以“ 秒”表示：正

8、常為123s (3s有臨床意義) 凝血酶原時(shí)間比值(PTR) PTR=PT被檢者/PT正常 (正常為1.00.05) 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR) INR=PTRISI(ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)) (正常為1.00.1),凝血酶 因子 非交聯(lián) 交聯(lián) 纖維蛋白原 纖維蛋白 纖維蛋白 纖溶酶 纖溶酶 X,Y,D,E片斷 DD二聚體,纖溶篩選試驗(yàn),診斷試驗(yàn),止血: 血小板相關(guān)免疫球蛋白測(cè)定(PAIg) 血小板聚集試驗(yàn)（PAgT） 凝血: 血漿凝血因子促凝活性 血漿纖維蛋白原測(cè)定（Fg） 抗凝：抗凝血酶活性測(cè)定 纖溶： 纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物定量測(cè)定,檢測(cè)項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用,篩選試驗(yàn) 出血病 血栓病 DIC

9、抗血栓和溶血栓治療,篩選試驗(yàn)的選擇和應(yīng)用,一期止血缺陷- - - - BT、PLT （血管壁、血小板） 二期止血缺陷- - - - APTT、PT （凝血因子、病理性抗凝物質(zhì)） 纖溶活性亢進(jìn) - - - - FDP、D-D （纖維蛋白降解產(chǎn)物）,出血性疾病,血小板功能異常 血友病 肝病,術(shù)前常規(guī)檢查（出血危險(xiǎn)過(guò)篩試驗(yàn)）,1 血小板計(jì)數(shù)（PLT） 2 凝血酶原時(shí)間（PT） 3 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 4 纖維蛋白原水平（Fg） 5 凝血酶時(shí)間（TT）,彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）,定 義： 某些疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的一種病理生理過(guò)程 發(fā) 病 機(jī) 制: 血管受損釋放凝血因子增加,早期血凝亢進(jìn) 致

10、彌漫性血管血栓形成 ,此后因凝血因子大 量消耗和繼發(fā)纖溶使 血液出于低凝狀態(tài)致 出血嚴(yán)重 臨 床 表 現(xiàn)： 出血, 休克, 栓塞, 溶血,肝素治療的監(jiān)測(cè), APTT： 普通肝素監(jiān)測(cè)首選試驗(yàn)，較正常對(duì)照組延長(zhǎng)1.52.5倍可取得最佳抗凝效果而出血風(fēng)險(xiǎn)最小 抗因子X(jué)a活性測(cè)定 較大劑量低分子量肝素監(jiān)測(cè) 血小板計(jì)數(shù)： 50109/L 需停藥 ATIII： 為防止肝素抵抗，需要檢查有否抗凝血酶缺乏。,口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測(cè), PT實(shí)驗(yàn)是最常用的檢測(cè)，用于監(jiān)測(cè)由口服抗凝藥物（香豆素/華法令之類）引起的維生素K依賴性因子II、VII和X功能性水平變化。 血漿凝血酶原時(shí)間比率（PTR）1.5-2.0

11、 國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）2.0-2.5,由于應(yīng)用劑量過(guò)大或個(gè)體差異性，對(duì)口服抗凝劑的耐受性不一，故常發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率為7.120.5%。 OAT時(shí)INR的允許范圍 - 臨 床 適 應(yīng) 癥 WHO 日本 中國(guó) - 術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓（DVT）形成 2.0-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 髖關(guān)節(jié)和股骨骨折術(shù)前預(yù)防 2.0-3.0 2.0-2.5 2.0-2.5 深靜脈血栓和肺梗死（PE）治療 2.0-3.0 2.0-3.0 2.0-2.8 短暫發(fā)作的局部缺血 2.0-3.0 _ 2.0-2.8 反復(fù)發(fā)作的DVT和PE 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心肌梗死 3.0

12、-4.5 _ 2.5-3.0 動(dòng)脈血栓 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 心瓣膜置換或修復(fù) 3.0-4.5 2.5-3.0 2.5-3.0 -,口服抗凝劑治療（OAT）的監(jiān)測(cè),溶栓治療監(jiān)測(cè), 溶栓治療指溶栓藥物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，從而使血管再通，恢復(fù)血液循環(huán)的一種治療方法。 藥物用過(guò)量，會(huì)造成出血。 用量不足達(dá)不到預(yù)期的效果 在藥物應(yīng)用過(guò)程中，必須進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。,1.纖維蛋白原(Fg) 2.凝血酶時(shí)間（TT） 3.纖維蛋白（原） 降解產(chǎn)物（FDPs） 溶栓藥物無(wú)論是 SK、UK或t-PA等，輸入體內(nèi)均可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變 為纖溶酶， 后者裂解纖維蛋白和（或）纖維蛋白原，產(chǎn)生大量FDPs， 故血漿Fg含量降低， TT延長(zhǎng)和FDPs升高。 維持血漿Fg在1 .2 1.5