1、特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退,概述,GnRH LH 、FSH T 、E2,GnRH的結(jié)構(gòu)、合成、分泌和釋放,1971年，Schally和Guillemin分別從下丘腦提取了能刺激腺垂體釋放LH和FSH的活性物質(zhì)，稱黃體生成素釋放激素(luteinizing hormone releasing hormone, LHRH)或促性腺激素釋放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH)。 GnRH由下丘腦內(nèi)側(cè)基底區(qū)的弓狀核和視前區(qū)的GnRH細(xì)胞合成，轉(zhuǎn)運(yùn)到正中隆起，進(jìn)入垂體門靜脈，到達(dá)腺垂體，作用到促性腺細(xì)胞，使之分泌、合成LH和FSH。,Roger Guill

2、emin（吉爾曼 ）、Andrew V. Schally（沙利） 1971年 從豬和羊的下丘腦分離提取黃體生成素釋放激素（10肽）。1977年獲諾貝爾生理學(xué)和醫(yī)學(xué)獎,一、 GnRH的結(jié)構(gòu),焦谷組色絲酪甘亮精脯甘酰肽,活性部位,結(jié)合部位,B,B,B,C,A,A: 焦谷氨酸肽酶 B：中性肽鏈內(nèi)切酶 C: 脯氨酸后碳鏈裂解酶,GnRH合成與分泌的調(diào)節(jié),GnRH的調(diào)節(jié)： 長反饋調(diào)節(jié)生殖腺分泌產(chǎn)物（性激素） 短反饋調(diào)節(jié)垂體分泌產(chǎn)物（LH、FSH） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)多種神經(jīng)遞質(zhì)（NE、神經(jīng)肽Y、DA和內(nèi)啡肽）,促性腺激素釋放激素分泌特點(diǎn),部位： 下丘腦弓形神經(jīng)原 分泌模式：脈沖式 90分鐘一次 月經(jīng)周期頻

3、率不一 快速促LH 卵泡中、后期 慢速促FSH 黃體-卵泡期轉(zhuǎn)化 1/90-120分 排卵后 1/3-5h,脈沖式釋放GnRH是下丘腦對腺垂體促性腺細(xì)胞的適宜刺激。 持續(xù)給予GnRH，在初始階段會增加促性腺細(xì)胞釋放LH、FSH，隨后對LH、FSH的產(chǎn)生呈負(fù)調(diào)節(jié)，減少其分泌。這主要是由促性腺細(xì)胞膜GnRH-R減少所致。,GnRH脈沖釋放的頻率對維持適當(dāng)?shù)难獫{LH和FSH水平起決定作用,GnRH脈沖釋放頻率過低或過頻、連續(xù)釋放時導(dǎo)致循環(huán)中的促性腺激素水平下降。 連續(xù)灌注GnRH，LH釋放呈雙向反應(yīng)： 初次釋放 30分鐘達(dá)峰值，90分鐘后開始第二次上升，持續(xù)4小時。 提示：人垂體中有2個LH池，Gn

4、RH作用，使第1LH池快速釋放LH，第2池為激素生物合成激發(fā)促性腺細(xì)胞分泌顆粒，釋放LH（雌激素可促進(jìn)此相分泌）。,青春期的啟動,GABA對GnRH脈沖發(fā)生器的抑制減弱， 刺激性神經(jīng)遞質(zhì)、性激素參與下，再活化，GnRH脈沖分泌的幅度和頻率升高 最初是以夜間睡眠時優(yōu)勢逐漸到每90min一次的成人模式，同時促性腺激素對GnRH刺激的敏感性增加，性腺對FSH和LH的反應(yīng)性增加,青春期延遲類型,體質(zhì)性、低促性腺激素性、高促性腺激素 GnRH脈沖式分泌異常、腺垂體、性腺疾病,定義,特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退(idiopathie hypogonadotropic hypogonadism，IHH)

5、是下丘腦促性腺激素釋放激素（GnRH）缺乏引起的性腺發(fā)育不全，可伴有嗅覺缺失或減退（又稱Kallmann綜合征）,性腺功能減退的流行病學(xué),欠詳細(xì)統(tǒng)計(jì) 原發(fā)性腺功能減退 男女 繼發(fā)性性腺功能減退 男、女相當(dāng) 不同病種有差異 Klinefelter 1/1000 2/1000 IHH 男：女=6：1 無特定發(fā)病年齡 青少年就診多,分類及臨床表現(xiàn),遺傳方式的多樣性,常染色體顯性遺 常染色體隱性遺傳 X-連鎖遺傳 表達(dá)的不均一性：同一家系具有不同的表型,X-連鎖型卡爾曼綜合征KAL1基因長約1.5Mb編碼1個680氨基酸的糖蛋白，在功能上這個蛋白具有細(xì)胞外神經(jīng)黏附分子的特性可能是GnRH神經(jīng)元從胎兒時

6、期的嗅板遷徙到下丘腦內(nèi)側(cè)底部的引路蛋白。 KAL1基因存在大的或小的缺失點(diǎn)突變和各種無義突變,至于常染色體顯性和隱性遺傳2種類型的致病基因現(xiàn)在仍所知甚少，是否在某條常染色體中存在著和KAL1相似的基因，還是KAL1基因亦與常染色體遺傳類型有關(guān)? 單純表達(dá)低促性腺激素性性腺功能減退而無嗅覺減退的患者是否亦是KAL1基因起著關(guān)鍵的作用? GnRH受體(GnRH-R)基因 突變,臨床表現(xiàn),男性 類宦官體型 身材過高 四肢長 軀干短 第二性征不發(fā)育 聲音高尖 胡須少或缺 喉結(jié)小或缺 陰腋毛少或缺 肌肉不發(fā)達(dá) 生殖器 陰莖短小、睪 丸小或隱睪,女性 體型 身材高 四肢長 軀干短 第二性征 無乳房發(fā)育 陰

7、毛稀少 生殖器 原發(fā)閉經(jīng) 外生殖器幼稚 子宮和宮頸小 卵巢和附件欠 發(fā)育,約90%的患者的喉結(jié)小，陰毛和腋毛缺如，少數(shù)患者可有少量陰毛生長(Tanner陰毛期)。 80%的患者骨齡落后于實(shí)際年齡 40%有嗅覺缺失或嗅覺減退。 20%有男子乳腺增生可有小陰莖、隱睪和輸精管缺如。 伴發(fā)其他軀體或器官異常如面顱中線畸形：兔唇腭裂、腭弓高尖,神經(jīng)系統(tǒng)異常：神經(jīng)性耳聾、眼球運(yùn)動或視力異常紅綠色盲、小腦共濟(jì)失調(diào)、手足連帶運(yùn)動和癲癇 肌肉骨骼系統(tǒng)異常：骨質(zhì)疏松、肋骨融合第4掌骨短、指骨過長 其他系統(tǒng)異常：皮膚牛奶咖啡斑。腎發(fā)育不全或畸形先天性心臟病 身高一般正常少數(shù)患者身材矮。 肥胖，智力一般正常,診斷,I

8、HH患者在青春期前如無小陰莖隱睪或其他器官或軀體異常一般不易發(fā)現(xiàn)。 大多數(shù)患者是因?yàn)榈搅饲啻浩谀挲g無性發(fā)育而求醫(yī) 少數(shù)患者有過青春期啟動但是中途發(fā)生停滯，性成熟過程未能如期完成這些患者的睪丸容積較大，可達(dá)到青春期期或期的水平,診斷,病史:發(fā)育（了解宮內(nèi)和幼年生長發(fā)育的情況是否存在生長停滯） 家族史 體格檢查: 特殊體型 測定血中LH、FSH水平 原發(fā)性性腺功能減退 LH、FSH 升 繼發(fā)性性腺功能減退 LH、FSH 降低 兒童、青少年較難診斷 兒童和成人繼發(fā)性性腺功能減退者促性腺激素水 平相似 家族史很重要 考慮器質(zhì)性病變時做MRI,診斷與鑒別,女性繼發(fā)性性腺功能減退 臨床診斷 血清FSH 血

9、清LH 低促性腺激素性 40mIU/mL 25mIU/mL,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612,性腺功能減退兒童促性腺激素水平,特征 血清FSH (miu/ml) 血清LH (miu/ml) 男孩 低促性腺激素性 0.71.0 0.30.4 高促性腺激素性 49.927.0 21.411.3 女孩 低促性腺激素性 1.31.4 0.60.6 高促性腺激素性 104.261.3 32.320.9,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-6

10、12,診斷與鑒別,其他垂體激素 骨齡測定 GnRH試驗(yàn) 首次刺激后連續(xù)靜脈輸注5-7天，再重復(fù) LH脈沖分析 5-10分鐘采血1次，連續(xù)24小時,診斷與鑒別,明確病因 原發(fā)性性腺功能減退 染色體 Klinefelter syndrome Turner syndrome 等 組織病理學(xué)檢查 繼發(fā)性性腺功能減退 影像學(xué)檢查 脈沖分析 家族史,繼發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦性 GnRH 分泌異常 垂體合成LH、FSH正常 垂體性 GnRH 分泌正常 垂體合成、分泌LH、FSH異常 下丘腦-垂體,繼發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦病變 下丘腦性閉經(jīng) 運(yùn)動 神經(jīng)性厭食 心理性 服避孕藥后 腫瘤 神經(jīng)膠質(zhì)瘤

11、其他下丘腦腫瘤,繼發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦病變 浸潤性疾病 勞倫斯-莫恩-拜達(dá)爾（Laurence-Moon syndrome）綜合征 帕瑞達(dá)-威利（Prader-Willi）綜合征 Bardet-Biedl syndrome 腦外傷 慢性、急性系統(tǒng)性疾病 顱腦照射 連續(xù)應(yīng)用GnRH類似物 藥物,繼發(fā)性性腺功能減退原因,下丘腦病變 孤立性GnRH缺乏 特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退（IHH） Kallmann 綜合征 先天性腎上腺發(fā)育不良（AHC）,男性表型,1.TSH，T4，PRL 2.Testosterone,FSH,LH,性腺功能減退,根據(jù)FSH,LH 重復(fù),高 低或正常,高促性腺

12、激素性性腺功能減退,低促性腺激素性性腺功能減退,染色體檢查,MRI,正常,異常,正常,異常,46,XY,47,XXY 46,XX 45,X/46,XY,下丘腦性,垂體瘤或占位,進(jìn)食失調(diào),應(yīng)激,運(yùn)動,CDP IHH,染色體檢查,Layman L Endocrinol Metab Clin N Am36(2007)283-296,性發(fā)育異常,1.TSH，T4，PRL 正常 2.Testosterone,FSH,LH,性腺功能減退,根據(jù)FSH,LH 重復(fù),低,低促性腺激素性性腺功能減退,MRI,正常,下丘腦性,進(jìn)食失調(diào),應(yīng)激,運(yùn)動,CDP IHH,不同運(yùn)動項(xiàng)目運(yùn)動員月經(jīng)不規(guī)律的患病率 項(xiàng)目 研究者及

13、年代 運(yùn)動員人數(shù) 患病率% 總體人群 Petterson 1973 1862 2 Singh 1981 900 5 體重限制項(xiàng)目 芭蕾 Abraham 1982 29 79 Brooks-Gunn 1987 53 59 Feicht 1978 128 6-43 Glass 1978 67 34 徑賽(跑步) Shangold 1982 394 24 Sanborn 1982 237 26 非體重限制項(xiàng)目 自行車 Sanborn 1982 33 12 游泳 Sanborn 1982 197 12,運(yùn)動致繼發(fā)性性腺功能減退,體脂含量 22% 正常月經(jīng)周期需一定體內(nèi)脂肪 運(yùn)動應(yīng)激 皮質(zhì)激素抑制 體重

14、限制 能量丟失 Leptin GnRH,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612,繼發(fā)性性腺功能減退原因,垂體性 垂體部位病變 泌乳素瘤 顱咽管瘤 其他垂體腫瘤 其他良性腫瘤和囊腫 垂體卒中 浸潤性疾病 顱腦照射,Warren M and Va C Endocrinol Metab Clin N Am 32（2003）593-612,關(guān)于IHH與體質(zhì)性青春期延遲的鑒別,氯丙嗪興奮PRL 試驗(yàn),理論基礎(chǔ)：是氯丙嗪具有拮抗下丘腦多巴胺能神經(jīng)元釋放多巴胺的作用因而解除了多巴胺對垂體泌乳素細(xì)胞的抑制使PRL分泌增多 IHH

15、患者往往不是單一的GnRH分泌缺陷可能亦存在下丘腦其他方面(包括PRL分泌的調(diào)節(jié))的功能異常此外性激素可以改變垂體泌乳素細(xì)胞對多巴胺抑制作用的反應(yīng)性，促進(jìn)PRL的合成和釋放 試驗(yàn)宜在上午89時進(jìn)行，氯丙嗪劑量0.33mg/kg肌內(nèi)注射，于-150 15，30，45，60和90min分別在前臂靜脈采血測定PRL。 結(jié)果血清PRL峰值在青春期早期和正常成年男子都15g/L；未經(jīng)治療的IHH患者5g/L。經(jīng)過HCG或睪酮治療6個月的IHH患者的PRL峰值達(dá)到了正常成年男子水平。,36h GnRH脈沖治療前后GnRH興奮 試驗(yàn),GnRH 100g單次靜脈推注于-15，0，15，30，45，60和90m

16、in分別采血測定LH和(或)FSH 特發(fā)性青春期延遲的LH反應(yīng)峰高高于IHH，但是45%有重疊，F(xiàn)SH峰值兩組無差異。 接著通過脈沖泵每90min皮下注射GnRH 5g，連續(xù)36h。然后重復(fù)GnRH 100g單劑興奮試驗(yàn) 結(jié)果第2次興奮試驗(yàn)LH峰值在特發(fā)性青春期延遲組比IHH組高5倍，峰高的絕對值在特發(fā)性青春期延遲組3U/L，IHH組3U/LFSH/LH比值特發(fā)性青春期延遲組0.5,GnRH激動劑興奮 試驗(yàn),試驗(yàn)第1天晨8時前臂采血測定LH，F(xiàn)SH和睪酮 次日凌晨4時皮下注射曲普瑞林(tryptorelin)0.1g/ml 24h后(第2天晨8時)再次采血測定LH FSH和睪酮 特發(fā)性青春期延

17、遲組LH峰值升高20U/L，F(xiàn)SH升高10U/L睪酮升高3倍；IHH組LH峰值升高3U/L，F(xiàn)SH升高2U/L，睪酮無變化,GnRH興奮試驗(yàn),去氫表雄酮(DHEA)及其硫酸鹽(DHEAS) 測定,DHEA和DHEAS是腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)的標(biāo)記物 正常兒童在青春期啟動前約2年(約在年齡68歲時)血漿DHEA和DHEAS開始升高，而其他腎上腺皮質(zhì)類固醇的水平無變化，稱為腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn) DHEA和DHEAS水平的升高在2030歲達(dá)到高峰此后逐漸下降特 發(fā)性青春期延遲患兒的腎上腺皮質(zhì)功能初現(xiàn)延遲發(fā)生而IHH患者如期發(fā)生 如果患兒年齡超過6歲通過測定血漿DHEA和DHEAS水平，有可能將這2種情況鑒

18、別開來，即IHH患者的DHEA和DHEAS水平顯著高于特發(fā)性青春期延遲,睪酮測定,如果上午8時的睪酮水平0.7nmol/L，提示睪丸在15個月內(nèi)開始增大(4ml)，預(yù)示著青春期啟動將發(fā)生，患者很可能是特發(fā)性青春期延遲,治療,模擬生理性GnRH分泌: 盡可能恢復(fù)生育能力 最佳方案 : GnRH脈沖治療 一般方案: hCG +hMG 補(bǔ)充性激素維持第二性征,治療,一般方案: hCG +hMG 男性 hCG 2000U im 23次/周 36月后 hCG 2000U+ hMG 75150U im 23次/周 女性 hMG 150U im 2次3/周 hMG 150U+ hCG 2000U im 促排

19、卵,治療目的,促進(jìn)第二性征的發(fā)育和維持性功能 原則是模擬正常的青春期過程正常的青春期 一般歷時45年：因此替代治療的性激素劑量要從小量開始，以避免骨骺過早閉合導(dǎo)致矮身材。約在1年后增量至成人常規(guī)劑量，持續(xù)34年,睪酮替代治療,男孩的睪酮替代治療一般在14歲開始，可供選擇的睪酮制劑包括口服劑肌內(nèi)注射劑和皮膚貼劑。 十一酸睪酮(TU)：化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-氧雄烷-4烯-17-+一酸，有較強(qiáng)的嗜脂性 口服劑 避免了其他口服睪酮制劑在肝臟被滅活(首過效應(yīng))和肝毒性的。但口服后血漿達(dá)峰時間有明顯的個體差異平均約為4h，連續(xù)服用后，血漿睪酮水平逐漸升高在23周后達(dá)到平高，并長期保持穩(wěn)定 注射劑 單劑肌內(nèi)注射后血

20、漿睪酮達(dá)峰時間約在第7天第21天后恢復(fù)到注射前水平。 替代治療開始劑量為口服劑40mg/d； 912個月后逐漸增加劑量至120160mg/d，分2次口服；肌注劑每4周50100mg； 912個月后逐漸增加劑量200mg，每23周肌注1次持續(xù)34年此后可適當(dāng)減少劑量以維持第二性征和性功能達(dá)到或接近正常為原則。,庚酸睪酮(testoserone enanthate)：化學(xué)結(jié)構(gòu)為3-氧雄烷-4烯-17-庚酸，只有肌注劑，肌注后的吸收、分布和降解代謝和十一酸睪酮注射劑相似。替代治療劑量開始每4周肌注50100mg912個月后增量到200mg，每23周肌注1次連續(xù)34年 睪酮皮膚貼劑：每貼每天釋出睪酮4

21、6mg每天一貼貼于陰囊或其他部位皮膚可以獲得比肌注劑更符合正常生理的血漿睪酮濃度，但費(fèi)用較高。,睪酮長期替代治療不良反應(yīng),痤瘡或原有的痤瘡加重、膀胱刺激癥狀(尿頻)、男子乳腺增生、乳腺痛性欲亢進(jìn)、痛性勃起(與劑量過大有關(guān))、非特異性附睪炎(陰囊或腹股溝部疼痛寒戰(zhàn))下肢水腫、體重增加、紅細(xì)胞增多(頭暈腹痛、腹瀉便秘)、過敏反應(yīng)(皮疹、哮喘神經(jīng)血管性水腫)、注射局部反應(yīng)(瘙癢、發(fā)紅、疼痛)、肝功能異常、免疫力減退(繼發(fā)真菌感染或其他細(xì)菌感染)脂質(zhì)代謝紊亂和精神障礙(欣快感注意力不集中、煩躁、情緒不穩(wěn)定、失眠和暴力傾向)。,雌激素替代治,女孩的雌激素替代治療在13歲開始，目的是獲得接近正常的第二性征

22、發(fā)育和撤退出血 炔雌醇(乙炔雌二醇)的化學(xué)結(jié)構(gòu)為19去甲孕-135-三烯-20炔-317-二醇，是一種強(qiáng)效的口服雌激素； 結(jié)合雌激素是從妊娠馬尿中提取出來的復(fù)合成分雌激素 開始劑量：炔雌醇5g/d或結(jié)合雌激素0.3mg/d 口服46個月或出現(xiàn)陰道出血后改為周期治療：炔雌醇或結(jié)合雌激素(劑量同前)每月連服20天，后10天同服甲羥孕酮10mg/d。雌激素的劑量可根據(jù)治療反應(yīng)適當(dāng)增加，炔雌醇可增量至1020g/d，結(jié)合雌激素可增量至0.6251.25mg/d 持續(xù)23年以后以最小有效劑量維持第二性征、撤退出血和預(yù)防骨質(zhì)疏松,雌激素的不良反應(yīng),胃腸道反應(yīng)(惡心嘔吐腹脹、腹痛膽汁郁積性黃疸、膽石癥和胰腺

23、炎) 泌尿生殖系統(tǒng)反應(yīng)(陰道不規(guī)則出血、子宮肌瘤增大和陰道分泌物增加)，乳腺增大脹痛和觸痛 皮膚反應(yīng)(黃褐斑或黑斑病多形性紅斑結(jié)節(jié)紅斑出血性皮疹、頭發(fā)脫落和多毛等) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(頭痛、偏頭痛、頭暈郁抑和舞蹈病)， 誘發(fā)惡性腫瘤(已有報(bào)道長期大劑量服用雌激素使乳腺癌的發(fā)病率增高在雌激素替代治療期間應(yīng)定期檢查乳腺。此外，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率增加4倍，在停藥后10年內(nèi)仍有這種危險(xiǎn)) 心血管系統(tǒng)反應(yīng)(心肌梗死、肺梗死和血栓性靜脈炎的發(fā)病率增加)和血壓增高、體重增加水腫高血鈣糖耐量減低和加重卟啉病等,促性腺激素治療,絨促性素(HCG)和尿促性素(HMG)(人絕經(jīng)后尿促性腺激素)聯(lián)合治療：先注射絨促性素(HCG)； 男性IHH患者的絨促性素(HCG)常用劑量為2000U，每周肌注3次，當(dāng)血清睪酮達(dá)到正常范圍時，加用尿促性素(HMG每瓶含F(xiàn)SH75U和LH75U每次1瓶)，每周注射3次。 劑量應(yīng)個別化：有些患者可能需要較大劑量，而另一些患