1、胰腺外分泌功能不全的治療,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金陵醫(yī)院,汪芳裕,-南通醫(yī)學(xué)會消化學(xué)分會2015年會-,目標(biāo)、劑量和效果,正常胰腺外分泌,消化胰酶對正餐的反應(yīng),Keller J, Layer P. Gut 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28.,給予PERT的時機(jī)和水平應(yīng)能模擬生理?xiàng)l件,試驗(yàn)餐,基礎(chǔ)分泌（%）,餐后時間（分鐘）,胰液： 無色無臭 pH7.88.4 成人12升/日 無機(jī)物： 水和碳酸氫鹽 消化酶： 胰蛋白酶 胰凝乳蛋白酶 羧肽酶、魚精蛋白 胰淀粉酶 胰酯肪酶,正常胰腺脂肪酶分泌,平均脂肪酶分泌量： 720,000U/餐1 為避免出現(xiàn)脂肪吸收

2、不良，脂肪酶分泌量必須達(dá)到正常需要值的5-10%以上 1,2,Keller J, Layer P. Gut. 2005;54(Suppl VI):vi1-vi28. Layer P et al. Gastroenterology. 1986;91(1):41-48.,腔內(nèi)胰酶活性10%才出現(xiàn)吸收不良2,Sikkens ECM et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010:(24);337-347,所有PEI患者都應(yīng)接受治療,“不管存在何種程度的脂肪瀉，不管是否存在相關(guān)癥狀，每位PEI和消化不良患者都應(yīng)接受PERT治療”,治療目標(biāo),PERT治療PE

3、I的目標(biāo): 減少脂肪瀉1 改善糞便性狀1 提高糞便稠度1 防止體重下降、增加體重2 恢復(fù)/維持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1,2,Dominguez-Munoz JE. Gastroenterol Hepatol. 2011;7(6):401-403. Sikkens ECM, et al. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2010: (24);337-347.,目前PEI患者的治療不是最佳的,2項(xiàng)患者調(diào)研1,2 荷蘭CP患者 (N=161) 胰腺手術(shù)并接受PERT治療的 荷蘭和德國患者（N=182） 已發(fā)現(xiàn)的治療PEI的主要差異： 劑量不足1,2 服用胰酶的時間不是最

4、佳的2 在小吃期間未服用2 限制飲食中的脂肪2,Sikkens ECM et al Pancreatology 2012;12:71-73. Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1.,PEI未得到充分治療,荷蘭全國慢性胰腺炎調(diào)查結(jié)果: 中位治療持續(xù)時間為77個月 日劑量 中位酶劑量為150,000U脂肪酶/天(6 x 25000脂肪酶單位膠囊) 25%患者每天僅使用3?；蚋倌z囊 (75,000脂肪酶單位) 結(jié)局 70%患者存在脂肪痢相關(guān)癥狀 42%患者存在體重減輕,Sikke

5、ns ECM, et al. Pancreatology. 2012;12:71-73.,即便在醫(yī)療制度完善的地區(qū)，比如荷蘭，許多CP所致的PEI患者也未得到充分治療,PEI未得到充分治療: 北歐胰腺術(shù)后PERT調(diào)查,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:0.1007/s11605-012-1927-1,結(jié)果 (I) 日劑量 術(shù)后，中位酶劑量為150,000U脂肪酶/天(25000U脂肪酶/粒*6粒) 23名 (25%) 患者每天僅使用了3?；蚋倌z囊 (75,000脂肪酶單位) 結(jié)局 62名(68%) 患者存在脂肪酶相關(guān)癥狀

6、 36名(39%) 患者存在體重減輕 研究結(jié)論,目的:胰腺術(shù)后患者PERT治療的日常情況,合理的起始劑量為50,000-75,000U 脂肪酶/餐，25,000U脂肪酶/小食,治療以后脂肪瀉相關(guān)癥狀和體重減輕仍持續(xù)存在時，應(yīng)提高PERT的劑量 劑量16粒膠囊/天(300,000U脂肪酶),PERT治療的次優(yōu)時機(jī): 北歐胰腺術(shù)后PERT調(diào)查,結(jié)果 (II) 服酶時間 餐前: 24名 (26%) 患者 餐時: 62名 (68%) 患者 餐后: 11名 (12%) 患者,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg. 2012.doi:10.1007/s116

7、05-012-1927-1,目的:胰腺術(shù)后患者PERT治療的日常情況,為確保酶能與食糜混合，要指導(dǎo)患者在餐時或餐后即刻服胰酶,進(jìn)小食時未服用胰酶： 北歐胰腺術(shù)后PERT調(diào)查,結(jié)果 (III) 只有54%患者在小食時服用了PERT,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi:10.1007/s11605-012-1927-1,目的: 察術(shù)后患者PERT的日常實(shí)踐,應(yīng)指導(dǎo)患者在進(jìn)小食時服酶酶,目的:胰腺術(shù)后患者PERT治療的日常情況,限制飲食中的脂肪: 北歐胰腺術(shù)后PERT調(diào)查1,結(jié)果 (IV) 44名（48%）的患者不必要限制脂肪攝入

8、1,目的:胰腺術(shù)后患者PERT治療的日常情況1,在管理PEI患者時不應(yīng)再建議限制飲食中的脂肪 2 “當(dāng)前，限制脂肪攝入不再推薦于PEI患者”3,Sikkens ECM et al. J Gastrointestinal Surg 2012. doi 10.1007/s11605-012-1927-1 Dominguez-Munoz JE. Adv Med Sci. 2011;56: doi: 10.2478/v10039-011-0005-3 Australasian treatment guidelines for the management of pancreatic exocrine

9、insufficiency. 2010:1-89.,BMI, 體重指數(shù), MTG, 混合甘油三酯, PPI, 質(zhì)子泵抑制劑,PEI的治療流程：專家和西班牙胰腺組織建議,Dominguez-Munoz JE et al. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26(2):12-16. Dominguez-Munoz JE. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9:541-546. de-Madaria E et al. Pancreatology. 2012. Available at: Dominguez-Munoz JE, et al. C

10、lin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,從40,000-50,000U脂肪酶/餐開始治療 (1/6),研究設(shè)計(jì) 前矚性研究納入30名患者，其中位劑量為20,000U脂肪酶/餐以防出現(xiàn)腹瀉和體重減輕，持續(xù)治療1年 7名患者因脂肪排泄量15 g/天、無腹瀉且體重穩(wěn)定而未接受PERT治療 14名患者治療劑量為20,000U脂肪酶/餐 9名患者治療劑量為40,000U脂肪酶/餐 療效評價 血清RBP低水平反映出營養(yǎng)狀況 13C-MTG 呼氣試驗(yàn)評價脂肪消化情況,RBP, 視黃醇結(jié)合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gas

11、troenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:經(jīng)13C-MTG 呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響,以起始劑量 40,000-50,000U脂肪酶/餐(2/6),優(yōu)化治療前結(jié)果: 67% (20/30) 患者存在 頑固性營養(yǎng)不良，即血清RBP低水平 呼氣試驗(yàn)結(jié)果異常,RBP, 視黃醇結(jié)合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:經(jīng)13C-MTG 呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響,治療優(yōu)化 改善頑固性營養(yǎng)不良患者（即血清RBP低水平 ）

12、的治療，使脂肪消化恢復(fù)正常 20名患者中位治療劑量增至40,000U脂肪酶/餐，持續(xù)治療1年： 14名患者的治療劑量為40,000U脂肪酶/餐 6名患者的治療劑量為60,000U脂肪酶/餐,以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐進(jìn)行優(yōu)化治療(3/6),RBP, 視黃醇結(jié)合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,目的:經(jīng)13C-MTG 呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響,優(yōu)化治療后結(jié)果 所有患者的呼吸試驗(yàn)結(jié)果都恢復(fù)正常,以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐進(jìn)行

13、優(yōu)化治療(4/6),Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488. Dominguez-Munoz JE, et al.Clin Gastroeterol Hepatol. 2011;9:1108,體重從67.5 12.4 kg顯著增加至71.8 12.6 kg (P .001),優(yōu)化治療后,優(yōu)化治療前,13CO2回收率（%）,體重（kg）,優(yōu)化治療前,優(yōu)化治療后,目的:經(jīng)13C-MTG 呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響,優(yōu)化治療后結(jié)果 14名 (70%) 患者的血清RBP水平從2.40.6

14、 mg/dL顯著升高至3.10.6 mg/dL (P.001)，并且達(dá)到正常水平 所有20名患者的血清前白蛋白水平都恢復(fù)正常，從20.74.1 mg/dL顯著升高至25.2 3.1 mg/dL (P .001),以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐進(jìn)行優(yōu)化治療(5/6),目的:經(jīng)13C-MTG 呼氣試驗(yàn)分析改善的治療對患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響,RBP, 視黃醇結(jié)合蛋白,Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,CONCLUSIONS: The 13C-mixed triglyceride

15、breath test is an accurate method to evaluate the effect of enzyme therapy on fat digestion. 13C-MTG is simpler than the standard fecal fat test to assess therapy in patients with PEI. Normalizing fat absorption improves nutrition in these patients. 優(yōu)化治療改善了病人營養(yǎng)狀況,Copyright 2011 Abbott. All rights re

16、served.,以起始劑量40,000-50,000U脂肪酶/餐進(jìn)行優(yōu)化治療(6/6),Dominguez-Munoz JE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:484-488.,ACG 2014胰腺疾病專題,急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺囊腫,ACG2014年度科學(xué)專題-胰腺疾病,Changing the outcomes in acute pancreatitis Santhi Swaroops Vege, MD, FACG Mayo Clinic, Rochester , USA Painful chronic pancreatitis:

17、Scope or Knife Timonthy B. Gardner, MD, MS, FACG Dartmouth-Hitchcock- Medical Center Evaluation and management of pancreatic cysts William R. Brugge, MD, FACG Massachusetts General Hospital,ACG急性胰腺炎指南,ACG Practice Guidelines for AP TennerS, Baillie J, Vege SS. AJG 2013;108:1400 IAP/APA Evidence base

18、d Guidelines Pancreatology 2013; 13:e1 Up-To-Date Vege SS Ask Mayo Expert Vege SS,Changing the outcomes in AP,The big deal about Acute pancreatitis 美國消化內(nèi)科第一位住院病種： 急性胰腺炎！ 2009年AP出院病人275,000 發(fā)病率2000年后增加30%；但死亡率降至1% 2.7 billion 醫(yī)療費(fèi)用,Acute pancreatitis：流行病學(xué),AP診斷：影像檢查的作用,CT reserve for: （Not for all） 診斷不

19、明 48-72hr改善不明顯 US indicated in all on day 1 MRI, EUS rarely needed at presentation Correlation between CT nomenclature and surgical findings of collections ( Vege SS, et al. World J Gastroenterol 2010; 16:4291),病因?qū)W(I),膽石癥+酒精 60% ALT3X ULN，90% 膽系疾病 ALT3X ULN，US無結(jié)石： 微小結(jié)石 MRI或EUS ALT3X ULN（肝功能輕度異常）膽結(jié)石

20、切除膽囊?。ㄖ改现С郑?肝功能正常，則有可能不是膽結(jié)石,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院消化內(nèi)科急性胰腺炎收治人數(shù) （2012.1.12015.1.1）,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,Copyright 2011 Abbott. All rights reserved.,TG1000mg/dL 方可直接引起AP 反復(fù)檢查TG， Ca Cancer! 2%AP 源于癌，2%癌合并AP AIP極少引起AP IPMN：main duct and side branch有

21、病變時 青少年不明原因： GENE！ 藥物（通常開始6月內(nèi)發(fā)?。篛ne could never be very sure of a medication as a culprit ,病因?qū)W(II)：其他病因,預(yù)后判斷（入院時）,年齡60 伴發(fā)疾病、肥胖、胸片提示左胸滲出 SIRS 生化指標(biāo) HCT45% CRP =150 BUN Cr1.8mg/dL,預(yù)后判斷（72h內(nèi)）,持續(xù)SIRS（48hr） 持續(xù)OF （48hr） CRP=150; BUN; Cr1.8mg/dL CT顯示壞死 CT嚴(yán)重指數(shù)=6 SIRS at presentation, as well as 72hr, simple

22、, cheap and as good as any!,Phases of Acute pancreatitis,First Phase-1-2 weeks 全身炎癥為主，決定死亡率和器官衰竭 與胰腺形態(tài)改變無關(guān) Second phase- After 1-2 weeks 胰感染常見于本期 腺和胰周改變決定發(fā)生率,死亡：WHEN , WHY 42:1251 脾動脈-假性動脈瘤破裂出血,Intervention for 壞死性胰腺炎,干預(yù)的途徑和手段 開腹手術(shù) 抗生素+PCD 越來越多使用內(nèi)鏡：ETD，ETN 腹腔鏡 Step-up Hybrid methods,Intervention for

23、 壞死性胰腺炎,胰腺壞死（胰腺周圍壞死）共識 4周以后 “拖”【Delay】，“微創(chuàng)” 相對穩(wěn)定的盡量保守 微創(chuàng)由于開腹 根據(jù)所在中心的條件 When in doubt, refer!,Intervention for 壞死性胰腺炎,營養(yǎng)支持,Nutritional support: When 8:1-11,EPT切開取石,Seicean A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,體外震波碎石,Seicea

24、n A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,切開取石 +碎石,Seicean A, Vultur S. Endoscopic therapy in chronic pancreatitis: current perspectives. Clin Exp Gastroenterol. 2014 ;8:1-11,Conclusion: 內(nèi)鏡、放射和外科醫(yī)師MDT協(xié)商，首選內(nèi)鏡，把握外科手術(shù)時機(jī),切開取石 +支

25、架,Cahen DL, et al. Endoscopic versus surgical drainage of the pancreatic duct in chronic pancreatitis. N Engl J Med. 2007;356(7):676-84,結(jié)論：Surgical drainage of the pancreatic duct was more effective than endoscopic treatment in patients with obstruction of the pancreatic duct due to chronic pancreatiti