1、對(duì)微量蛋白尿的再認(rèn)識(shí)，段紅偉，釋放過去的合成法是法呂氏春秋.如今，微量蛋白尿，目錄概括蛋白尿定義蛋白尿的檢測(cè)和分類微量蛋白尿概要非糖尿病型蛋白尿，糖尿病型蛋白尿的防治，蛋白尿，雞蛋清尿概說，蛋白尿，尿液的形成血管球過濾， 血管球和集合管重吸收和排泄產(chǎn)生的終末代謝產(chǎn)物尿來源于血液，其組成和性狀反映機(jī)體代謝狀況，受各系統(tǒng)功能狀態(tài)影響的尿液檢查意義：協(xié)助泌尿系統(tǒng)疾病的診斷，觀察療效，其他系統(tǒng)疾病的診斷藥物安全管理，蛋白尿，蛋白尿(化驗(yàn)) 協(xié)助定義尿蛋白定性試驗(yàn)陽性或定量試驗(yàn)24h150mg稱為蛋白尿機(jī)制：腎小管毛細(xì)血管壁斷裂或電荷屏障發(fā)生改變，使近曲小管重吸收大量的高、中、低分子量蛋白質(zhì)、腎小管損傷

2、，在其重吸收功能故障中加入蛋白尿血中小分子量蛋白(肌紅蛋白、血色素、 免疫球蛋白輕鏈等)異常出現(xiàn)于尿中髓接頭升支，從遠(yuǎn)曲小管起始部位過多分泌細(xì)胞Tamm-Horsfall(T-H )糖蛋白、蛋白尿，蛋白尿的檢測(cè)方法：定性定量定性法：磺水楊酸類法、加熱冰乙酸法、試紙法定量法：縮二脲法、染料結(jié)合法等兩種方法定量根據(jù)24h定性： -、定量：1-2g/24h定性： -、定量：多3g、蛋白尿、蛋白尿的分類(對(duì)分法)過濾膜損傷程度和蛋白質(zhì)成分而分類選擇性蛋白尿。 無大分子蛋白(C3，4，IgG，a，m )半定量多，典型例腎病綜合征非選擇性蛋白尿：尿中存在大分子蛋白(補(bǔ)體、免疫球蛋白)、中小分子蛋白半定量顯

3、示血管球毛細(xì)血管壁嚴(yán)重?fù)p傷，療效不太滿意，預(yù)后不良則多為原發(fā)性血管球疾病精神緊張，交感神經(jīng)興奮，藥物，腎血管痙攣，充血，通透性增加病理性蛋白尿：持續(xù)性多，腎內(nèi)、外病引起的血管球性蛋白尿：最常見。 血管球過濾膜透過性、電荷勢(shì)壘損傷。 原發(fā)性血管球腎炎、腎病綜合征等常見的繼發(fā)糖尿病、高血壓、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、宮內(nèi)孕高血壓綜合征腎小管性蛋白尿：炎癥或中毒引起的近曲小管低分子量蛋白的重吸收衰減是腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小管性酸中毒、重金屬(鉍、鎘、汞)中毒、藥物(云同步累及球和管的全身性疾?。禾悄虿?、全身性紅斑狼瘡、蛋白尿、病理性蛋白尿：溢出性蛋白尿：血漿中出現(xiàn)異常增多的小分子量蛋白質(zhì)，并超過腎小管的重

4、吸收能力。 血色素尿、肌紅蛋白尿都是由于這樣的溶血性貧血、擠壓綜合征等中常見的凝固蛋白多發(fā)性骨髓瘤、漿細(xì)胞病、輕鏈癥等組織性蛋白尿：腎組織被破壞或血管球分泌蛋白質(zhì)(th蛋白)增加而造成的。 小分子蛋白尿多，T-H糖蛋白為主要成分的假性蛋白尿：尿中混入大量血、膿液、黏液等成分，引起蛋白質(zhì)定性試驗(yàn)陽性，腎自身一般無損害，治療后可迅速恢復(fù)正常。腎臟常見的泌尿器疾?。喊螂籽?、尿道炎、尿道出血、前列腺疾病、陰道分泌物混入尿中等、微量蛋白尿、微量雞蛋清尿、微量蛋白尿，概括定義：尿常規(guī)檢查對(duì)白蛋白不敏感，可在300mg/L檢測(cè)，因此，定義為300mg/L和分類(m男性f女性)、蛋白肌酸酐比率(mg/g )

5、蛋白(mg/L )、24h尿蛋白(mg/24h )、夜尿定量蛋白2.5-25M 3.5-35F、20-200M 30-300F、300、200、25m35f、200M 300F、免疫熒光層分析法正常值20mg、王小平？ 微量蛋白尿、標(biāo)本采集：夜間尿個(gè)體變化小，檢查繁雜，隨機(jī)尿的臨床應(yīng)用尿蛋白以尿肌酸酐的影響最多，尿量不同，尿白蛋白量不同的影響白蛋白尿肌酸酐比率應(yīng)按年齡、性別劃分， 臨床上有清晨初次尿樣品傾向的多個(gè)指南建議使用白蛋白尿肌酸酐比率，隨機(jī)尿建議高血壓患者一年檢測(cè)一次蛋白尿的早晨尿蛋白含量為20mg/L，而應(yīng)收集24h尿的兩次早晨尿標(biāo)本均為20mg/L，白細(xì)胞可診斷微量蛋白尿的云同步檢

6、測(cè)硝酸鹽，排除泌尿系感染影響因素：泌尿道感染、姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)、飲食晝夜節(jié)律以24h尿蛋白總量為金基本時(shí)間，尿容量不同，尿蛋白含量也變化，微量蛋白尿，非糖尿病性微量蛋白尿，微量蛋白尿，發(fā)病機(jī)制：目前， 不能想象腎容量的減少和選擇性的變化等對(duì)血管球血流動(dòng)力學(xué)的自身調(diào)節(jié)機(jī)制有障礙，或者腎小管重吸收白蛋白的功能降低等少量尿白蛋白丟失的情況，是一個(gè)新概念，其對(duì)正在以特別的腎機(jī)制上升的心血管發(fā)病率和死亡率進(jìn)行說明。 由于蛋白尿是由全身性內(nèi)皮和血管功能不良引起的，因此推測(cè)微量蛋白尿中的一些白蛋白從毛細(xì)血管逃跑，蛋白尿是反映全身性毛細(xì)血管損傷的腎臟指標(biāo)，可以認(rèn)為內(nèi)皮通透性增高可能是粥樣硬化病變的開始和發(fā)展，這種特

7、殊類型的內(nèi)皮功能故障， 本質(zhì)上動(dòng)脈粥樣硬化伴隨的微量蛋白尿在高血壓患者中的死亡率上升4倍，作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，微量蛋白尿受動(dòng)脈粥樣硬化不同機(jī)制的影響，微量蛋白尿，相關(guān)性近20年的研究表明，在特發(fā)性高血壓患者中，尿白蛋白泄漏與血壓值之間(特別是收縮壓值)有顯著的關(guān)聯(lián)傳入性肥胖、代謝綜合征、吸煙、同型半胱氨酸中毒、非糖尿病患者高血糖癥、高胰島素血癥等學(xué)者認(rèn)為，這種疾病的基因基礎(chǔ)受到高脂血癥、原發(fā)性高血壓患者的關(guān)注，更多的尿白蛋白泄漏的價(jià)值與血清中不斷上升的甘油三酸酯、載脂蛋白b和低密度、 從與高密度脂蛋白相關(guān)但代謝性疾病的純家族性膽固醇高血癥患者病理大姨媽的角度來看，心臟指數(shù)和心血管病的危險(xiǎn)因素與微

8、量蛋白尿一致，微量蛋白尿，感染率由于研究方法和生物起源的差異，感染率的結(jié)果可廣泛地發(fā)現(xiàn)研究方法的差異：不同的尿液收集過程，應(yīng)用不同截?cái)嘀档陌椎鞍着判鼓蛞菏占瘮?shù)據(jù)高，單行本的生物起源差異低：男性比女性高，美國人種比白人高，老年人是后生子美國賓夕法尼亞高等院校的Emile Mohler和Raymond Townsend 收集高于醫(yī)生的晨尿標(biāo)本和2個(gè)連續(xù)24h尿標(biāo)本(3432名)晨尿濃縮蛋白10mg/L，定義為微量蛋白尿，且24h尿標(biāo)本平均值為30-300mg/24h，無泌尿系感染癥狀，感染率為6%高血壓患者13%(314名) 而且反復(fù)出現(xiàn)其他危險(xiǎn)因素的年齡、性別、膽固醇、體重指標(biāo)、吸煙、血壓、血糖

9、、左心室肥大等致死率是由這些個(gè)傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及心血管病自身丹麥MONICA研究發(fā)現(xiàn)的，原發(fā)性高血壓則是尿白蛋白/肌酸酐比(截?cái)嘀? 的上限1.1參與定義的云同步的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，損害危險(xiǎn)度為4.23.5的微量蛋白尿的另一個(gè)靶器官，為左心室肥大，在危險(xiǎn)度預(yù)測(cè)時(shí)互相依賴微量蛋白尿是腎功能衰竭的一個(gè)指標(biāo)，微量蛋白尿是原發(fā)性高血壓發(fā)展為腎功能衰竭的必然危險(xiǎn)作為腎小球?yàn)V過率(GFR )丟失的危險(xiǎn)因素術(shù)前評(píng)價(jià)老年、慢性病并發(fā)者的參考指標(biāo)，微量蛋白尿，糖尿病性蛋白尿，微量蛋白尿，糖尿病腎病的定義概述：病史10年以上，持續(xù)蛋白尿500mg/d，如果沒有其他腎病證據(jù)，可以診斷糖尿病腎病，是嚴(yán)重的糖尿病微血管和大血管

10、并發(fā)癥，眼底糖尿病腎病引起的腎病晚期(ESRDS )的發(fā)生和流行在我國，根據(jù)隨著生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、工作節(jié)奏的變化，2型糖尿病呈激增趨勢(shì)的美國腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS )顯示，90%強(qiáng)糖尿病腎病晚期患者為2型糖尿病， 微量蛋白尿，病理1型或2型糖尿病患者的腎活檢，糖尿病引起的腎臟損傷可包括血管球、小動(dòng)脈、血管球及間質(zhì)組織血管球毛細(xì)血管狹窄、透明質(zhì)動(dòng)脈硬化、血管球硬化或閉塞，間質(zhì)纖維化血管球損傷包括毛細(xì)血管內(nèi)擴(kuò)散小結(jié)節(jié)狀的血管球。 特點(diǎn)是在毛細(xì)血管壁與血管球基底膜系膜擴(kuò)增引起的毛細(xì)血管狹窄、血管球血流減少小結(jié)節(jié)病變毛細(xì)血管間血管球硬化癥、過碘酸scc免疫熒光鏡下，白蛋白進(jìn)入增厚基底膜另外在小動(dòng)脈

11、出現(xiàn)透明質(zhì)沉淀(即滲出性或滲透性損傷)，在形成透明質(zhì)小動(dòng)脈硬化的毛細(xì)血管壁出現(xiàn)， 形成所謂的纖維帽及Bowman囊小動(dòng)脈的透明變性，影響入球及出球小動(dòng)脈、微量蛋白尿、自然病史(5個(gè)不同分期)的第一期：血管球高濾過和腎臟增大。 GFR正常同齡人20-40%，由荷爾蒙激素、高血糖、腎臟血流增加、腎小球靜水壓升高決定的1型早期第二期：早期腎小球損傷或輕微正常蛋白排泄期。 1型1.5年至3年，在正常白蛋白排泄但運(yùn)動(dòng)或代謝連特羅爾差時(shí)，出現(xiàn)微量蛋白尿的二期治療目標(biāo)： HbAIC7%第三期：微量蛋白期或糖尿病腎病初期。 特點(diǎn)病史5-10年，微量蛋白尿30mg/24h或20ug/min，并300mg/24h

12、或200ug/min。 另一個(gè)特征：高血壓。尿標(biāo)本：多月2次或多數(shù)標(biāo)本均可診斷，發(fā)現(xiàn)劇烈運(yùn)動(dòng)、高血壓、發(fā)熱、血糖控制特羅爾不良、充血性心力衰竭、高鹽不影響三期治療目標(biāo)：血壓130/80mmHg、ACEI、ARB藥物、hbaic7%LD特征：尿蛋白300 mmhg 或伴高血壓惡化的自然病史： 1型自開始15-20年，診斷2型后5年以上蛋白尿、低蛋白血癥、膠體滲透壓持續(xù)降低，引起腎病綜合征(尿蛋白3.5g/d )的第5期：應(yīng)用強(qiáng)化降壓、降糖治療前， 1型糖尿病聯(lián)特羅爾不良情況下20-40年約30-40%的患者發(fā)展為終末期腎病的四、五期治療目標(biāo)：一般處理：減肥、生活方式變化、低蛋白飲食、患者家屬健康

13、教育治療方面：血壓125/75mmHg、HbAIC7%、LDL100、回避高腎透析2型糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制：在先在高血糖和血流動(dòng)力學(xué)變化重要性爭(zhēng)論的5萬年前，人文始祖為了應(yīng)對(duì)狩獵不足面臨的長(zhǎng)期饑餓，部分基因參與規(guī)范有效地?cái)z取和使用染料儲(chǔ)備，假說被稱為“節(jié)約基因”。 持續(xù)攝入過多、不運(yùn)動(dòng)、干擾正常代謝治病的目前研究表明，高血糖會(huì)因4種生化反應(yīng)歷程而對(duì)腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、視網(wǎng)膜等產(chǎn)生毒素。 提高已醛糖還原酶催化劑活性：更多的山梨醇蓄積于細(xì)胞球內(nèi)，細(xì)胞球內(nèi)滲透壓升高，Na /K ATP酶活力降低，細(xì)胞球內(nèi)氧化還原電勢(shì)變化為無抑制藥物活化蛋白激酶C(PKC ) :細(xì)胞內(nèi)高血糖可增加甘油二酯(DAG )合成，

14、DAG可增加糖尿病模型血管壁細(xì)胞， 視網(wǎng)膜和血管球PKC的同分異構(gòu)體加速糖刺激終產(chǎn)物形成(AGES):大量存在于視網(wǎng)膜、血管球血管周圍，提高通透性、黏附因子的表達(dá)氨基胍抑制AGE合成，比多胺抑制AGE接納體、微量蛋白尿，強(qiáng)化氨基己酸途徑：由谷氨酸果糖6磷酸轉(zhuǎn)氨酶(GFAT )調(diào)節(jié)，GFAT超表達(dá)提高了轉(zhuǎn)移生長(zhǎng)因子(tgf)1的水平，而TGF-1反而導(dǎo)致糖尿病， 高血糖對(duì)通過該途徑表達(dá)糖尿病腎病易感性和GFAT微血管并發(fā)癥的統(tǒng)一概念中的4個(gè)途徑抑制劑可能有一定作用，但對(duì)其損傷缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的Brownlee等人認(rèn)為， 腺粒體電子轉(zhuǎn)送鏈引起的腺粒體過氧化物過多說明糖尿病并發(fā)癥的統(tǒng)一機(jī)制過氧化物刺激已

15、醛糖還原酶活力，DAG合成、細(xì)胞球內(nèi)AGE形成繼而激活酪氨酸蛋白激酶c，甲胺形成使血液動(dòng)力學(xué)變化增加，作用糖尿病早期階段過濾率增加， 血管球毛細(xì)血管血流灌注增加、靜水壓增加、血壓升高和云同步后形態(tài)學(xué)改變、進(jìn)行性蛋白尿高血糖下，ACEI降低可防止血管球高壓(小動(dòng)脈高阻抗)、結(jié)構(gòu)改變、蛋白尿的產(chǎn)生。 高血流引起高壓力，細(xì)胞球形態(tài)變化，微量蛋白尿，微量蛋白尿的防治，微量蛋白尿，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病腎病的治療，抗高血壓藥物治療可降低蛋白尿，包括血管緊張肽，血管緊張肽受體拮抗劑，ACEI， 在明確證明這種藥物腎臟保護(hù)功能優(yōu)于其他任何藥物的腎病(尿蛋白300mg/d )中，這些個(gè)藥物可以降低終末期腎病的糖尿病腎病、非糖尿病腎病的發(fā)生，ACEI降低蛋白尿效果更高的ACEI，ARB已經(jīng)應(yīng)用于一線保腎藥物ACEI、ARB降低尿蛋白排泄作用，比其他降壓藥LIFE更好的研究是基于微量蛋白尿在心血管事件中的特殊危險(xiǎn)性，有必要特羅爾更低的目標(biāo)血壓值。 ACEIfosinpril組和3-羥基-3羧基乙酰coa還原酶催化劑阻化劑(普伐他汀)組的對(duì)照研究顯示，他汀類藥物降低膽固醇對(duì)蛋白尿與心血管事件沒有影響，相對(duì)危險(xiǎn)度降低13 % ACEI使蛋白尿降低30%， 心血管發(fā)病