1、人感染H7N9禽流感診療,1,無(wú)錫市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 惠復(fù)新,基本疫情判斷,傳染源： 目前無(wú)持續(xù)人傳人證據(jù) 處于散發(fā)階段 禽類接觸是感染原因之一 環(huán)境活禽市場(chǎng) 發(fā)現(xiàn)病例： 多較重、病死率較高 輕型病例可能未發(fā)現(xiàn),應(yīng)對(duì)的原則,早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早診斷、早治療 加強(qiáng)重癥病例救治 注意中西醫(yī)并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率,流感的病原學(xué),流感病毒：屬正粘病毒科 分為甲、乙、丙三型 甲型流感病毒血凝素16個(gè)亞型（H1-H16）和神經(jīng)氨酸酶9個(gè)亞型（N1-N9） 人流感：H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感：H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等,內(nèi)層-核衣

2、殼： 核蛋白（NP）、P蛋白（多聚酶）、RNA 中層-病毒囊膜： 類脂體、膜蛋白（MP） 外層 血凝素（H）、神經(jīng)氨酸酶(N),4,禽流感病毒,普遍對(duì)熱敏感 65加熱30分鐘或煮沸（100）2分鐘以上可滅活 對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng) 病毒在較低溫下可存活1周 在4水中或有甘油存在的情況下可保持活力1年以上,流行病學(xué),傳染源 禽類及其分泌物或排泄物 活禽市場(chǎng) 患者？ 個(gè)別家庭聚集 尚無(wú)持續(xù)人際間傳播的證據(jù) 傳播途徑： 呼吸道傳播 密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物 通過(guò)接觸病毒污染的環(huán)境 不排除有限的非持續(xù)的人傳人 高危人群 在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過(guò)禽類或者到過(guò)活禽市場(chǎng)者，特別是老年人,目前流行的H7N9禽流

3、感病毒,禽類多無(wú)感染癥狀 新型重配病毒 同時(shí)結(jié)合唾液酸-2,3型受體（禽流感病毒受體）和唾液酸-2,6型受體（人流感病毒受體） 較H5N1更易感染人 更易與人上呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,6型受體為主）結(jié)合 較季節(jié)性流感更容易感染下呼吸道 更容易與下呼吸道上皮細(xì)胞（唾液酸-2,3型受體為主）結(jié)合 感染后可以誘發(fā)細(xì)胞因子風(fēng)暴 全身炎癥反應(yīng)、ARDS、休克及多臟器功能衰竭 下呼吸道病毒可持續(xù)陽(yáng)性至病程的3周以上,臨床表現(xiàn),潛伏期一般為34天 癥狀、體征和臨床特點(diǎn) 發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛、腹瀉 重癥患者： 病情發(fā)展迅速 多在發(fā)病37天出現(xiàn)重癥肺炎 體溫大多持續(xù)在39以上 呼吸困難、咯

4、血痰 ?？焖龠M(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙 部分患者可出現(xiàn)胸腔積液,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低 重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少 可有血小板降低 血生化檢查 多有CK、LDH、ALT、AST升高 C反應(yīng)蛋白升高 肌紅蛋白可升高,N Engl J Med 2013;368:2277-85,N Engl J Med 2013;368:2277-85,病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè),呼吸道標(biāo)本采集 鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、氣管吸出物 抗病毒治療之前 氣管深部咳痰或氣管吸出物檢測(cè)陽(yáng)性率高于上呼吸道標(biāo)本 應(yīng)盡快檢測(cè)或送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè) 核酸檢測(cè)首選 r

5、ealtime PCR（或普通RT-PCR） 對(duì)重癥病例應(yīng)定期行呼吸道分泌物核酸檢測(cè)，直至陰轉(zhuǎn) 有人工氣道者優(yōu)先采集氣道內(nèi)吸取物（ETA） 甲型流感病毒抗原檢測(cè) 檢測(cè)敏感性2070% 應(yīng)選擇包括H7的試劑盒 適用于無(wú)核酸檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為初篩實(shí)驗(yàn) 病毒分離 特異性抗體：動(dòng)態(tài)檢測(cè)急性期和恢復(fù)期雙份血清呈4倍或以上升高,13,胸部影像學(xué)檢查,16,流感繼發(fā)細(xì)菌感染,預(yù)后不良的相關(guān)因素,重癥患者 高齡 基礎(chǔ)疾病 并發(fā)癥 ,診斷,高度警惕流感季節(jié)、流行區(qū)、流行病學(xué)史 流行病學(xué)史：發(fā)病前1周內(nèi) 接觸禽類及其分泌物、排泄物 到過(guò)活禽市場(chǎng) 與人感染H7N9禽流感病例有流行病學(xué)聯(lián)系 診斷標(biāo)準(zhǔn)。 疑似病例：

6、 臨床表現(xiàn)+甲型流感病毒抗原陽(yáng)性/流行病學(xué)史 確診病例： 臨床表現(xiàn)/流行病學(xué)史+ H7N9核酸陽(yáng)性/分離到病毒/抗體4倍升高,重癥病例,符合下列任一條標(biāo)準(zhǔn)： 胸部影像學(xué) 多葉病變或48小時(shí)內(nèi)病灶進(jìn)展50% ； 呼吸困難： RR24次/分； 嚴(yán)重低氧血癥： 吸氧流量在35升/分條件下，患者SpO292%； 出現(xiàn)休克、ARDS或MODS,易發(fā)展為重癥的危險(xiǎn)因素,年齡60歲 合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病或特殊臨床情況 心臟或肺部基礎(chǔ)疾病、高血壓、糖尿病、肥胖、腫瘤、免疫抑制狀態(tài)、孕婦等 發(fā)病后持續(xù)高熱（T39）3天及3天以上 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低 CRP、LDH及CK持續(xù)增高 胸部影像學(xué)提示肺炎,鑒別診斷,病原學(xué)

7、檢查很重要抗原、核酸、抗體（IgM、IgG） 人感染H5N1禽流感等其他禽流感 病死禽接觸 季節(jié)性流感（含甲型H1N1流感） 常有聚集性 多數(shù)不發(fā)生肺炎 細(xì)菌性肺炎 痰、胸部影像學(xué)、抗菌藥物反應(yīng) 衣原體肺炎、支原體肺炎 大環(huán)內(nèi)酯類及喹諾酮類抗菌藥物有效 傳染性非典型肺炎（SARS） 更容易人傳人 肺炎多見 腺病毒肺炎 重癥肺炎,治療,隔離治療 對(duì)疑似病例和確診病例應(yīng)盡早隔離治療 抗病毒治療 應(yīng)盡早應(yīng)用發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用 在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本 需要使用抗病毒藥物的病例發(fā)病超過(guò)48小時(shí)也應(yīng)使用,神經(jīng)氨酸酶抑制劑的應(yīng)用,應(yīng)用比例：95.6%(87/91) 發(fā)病后開始使用時(shí)間 重癥率

8、7天29 (33.3%) 17/29(58.2),抗病毒藥物應(yīng)重點(diǎn)在以下人群中使用,人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例 甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陰性或無(wú)條件檢測(cè)的流感樣病例： 與疑似或確診病例有密切接觸史者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀 聚集性流感樣病例 1周內(nèi)接觸過(guò)禽類的流感樣病例 有慢性心肺疾病、高齡、妊娠等情況的流感樣病例 病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例 其他不明原因肺炎病例,抗病毒藥物選擇,神經(jīng)氨酸酶抑制劑： 奧司他韋（Oseltamivir）： 成人劑量75mg每日2次，療程57天 重癥病例劑量可加倍，療程可延長(zhǎng)一倍以上 帕拉米

9、韋（Peramivir）： 重癥病例或無(wú)法口服者 成人用量為300600mg，靜脈滴注，每日1次，15天 重癥病例療程可適當(dāng)延長(zhǎng) 應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng) 扎那米韋（Zanamivir）： 成人及7歲以上青少年用法：每日2次，間隔12小時(shí)；每次10mg（分兩次吸入） 離子通道M2阻滯劑：不建議使用,輔助治療,對(duì)癥治療 中醫(yī)藥辨證論治 加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥 休息 營(yíng)養(yǎng) 維持水電解質(zhì)平衡 監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥 抗菌藥物繼發(fā)細(xì)菌感染,輔助治療中醫(yī)藥治療,中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。 中藥注射液：喜炎平注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。,重癥流

10、感的其他治療,降低病死率的關(guān)鍵 注意治療過(guò)程中的感染防控 積極抗休克治療 生命支持技術(shù) 氧療：鼻管或面罩 機(jī)械通氣 無(wú)創(chuàng)通氣早期嘗試使用 有創(chuàng)通氣 挽救性治療措施,有創(chuàng)通氣,無(wú)創(chuàng)通氣治療2 小時(shí)后，出現(xiàn)下列情況之一，應(yīng)及時(shí)改行有創(chuàng)正壓通氣： 氧合指數(shù)（OI）仍小于150； 呼吸困難或窘迫改善不明顯； 影像學(xué)檢查顯示，病變進(jìn)展迅速。 保護(hù)性通氣策略： 小潮氣量：6-8mls/kg理想體重； 平臺(tái)壓小于30cmH2O； 合理選擇PEEP的水平（通常用10-20cmH2O） 注意機(jī)械通氣中的氣道管理和鎮(zhèn)靜,挽救性治療措施,充分機(jī)械通氣仍不能達(dá)到滿意的氧合水平（SpO292%）時(shí)： 肺復(fù)張：注意氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響。 俯臥位通氣：注意通氣管道的管理及安全以及體位對(duì)循環(huán)的影響； 高頻振蕩通氣：對(duì)已發(fā)生氣壓傷患者可考慮使用高頻振蕩通氣； 體外膜氧合（ECMO）,俯臥位通氣,傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV),體外膜氧合(ECMO)：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無(wú)法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，如有條件，推薦使用ECMO,俯臥位通氣+ECMO,綜合治療,循環(huán)支持：加強(qiáng)循環(huán)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用血管活