1、湛江市中心人民醫(yī)院胸心外科對不同原因的嚴(yán)重心力衰竭采取的急救措施，列舉了不同原因的心力衰竭發(fā)展為晚期臨床綜合征。隨著人口老齡化和對各種原因的急性心肌梗死和心臟病更有效的早期干預(yù)，更多的患者存活下來，慢性心力衰竭的發(fā)病率不斷上升，死亡率居高不下，成為新世紀(jì)心血管疾病治療的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)流行病學(xué)資料，重癥心力衰竭的一年死亡率高達(dá)50%，約有三分之一的新發(fā)心力衰竭患者在確診后6個(gè)月內(nèi)死亡，住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。嚴(yán)重心力衰竭死亡、全身和肺循環(huán)充血、周圍組織血液灌注不足、心室纖維性顫動(dòng)和由急性肺水腫引起的心源性休克繼發(fā)的心臟驟停的主要原因、不同類型的難治性心力衰竭、緊

2、急治療、心力衰竭患者治療方法的選擇、左心室功能評估(超聲/心室造影術(shù))、循環(huán)血容量評估(如果EF=40%)、水儲存和無水儲存的癥狀和體征、利尿劑(劑量根據(jù)容量調(diào)整)、ACEI、地高辛、-阻斷劑、 冠心病，高血壓性心臟病心衰，流行病學(xué)：在美國和歐洲，65.85%(38.4%)有心肌梗死史，36.03%由高血壓引起。 發(fā)病機(jī)制：*心肌缺血引起的心室重構(gòu)*神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活*心肌耗氧量明顯增加，慢性收縮性心力衰竭患者在急性失代償期有冠心病、陳舊性心肌梗死或高血壓病史；左心衰竭或完全性心力衰竭的臨床表現(xiàn)；心力衰竭的客觀基礎(chǔ)UCG EF40%，LVEDV升高，血漿心鈉素水平升高；判斷血壓、心率、水和鈉潴

3、留狀態(tài)，評估血清肌酐、鉀和鈉離子水平；治療時(shí)，持續(xù)泵入血管擴(kuò)張劑(劑量根據(jù)血壓逐漸調(diào)整)，首選硝普鈉。同時(shí)使用靜脈洋地黃制劑和袢利尿劑；腎功能正常的患者：西地蘭0.2-0.4毫克Qd或地高辛0.125-0.25毫克Qd；腎功能異?；颊撸红o脈或口服注射丁香羅林0.125mg Bid呋塞米，劑量與螺內(nèi)酯相同(根據(jù)水鈉潴留和臨床癥狀緩解情況調(diào)整劑量)。治療后，臨床癥狀改善，水和鈉潴留消退，靜脈血管擴(kuò)張劑逐漸停止，服用ACEI制劑，劑量逐漸增加。當(dāng)心臟功能改善到一定程度時(shí)，應(yīng)用低劑量受體阻滯劑，利尿劑調(diào)整到最小劑量以改善癥狀。慢性收縮性心力衰竭的長期治療，2001.ACC/AHA,治療指南，1。根據(jù)相

4、關(guān)指南控制高血壓和高脂血癥，改變增加心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)的不健康生活方式。2.有心力衰竭危險(xiǎn)因素的患者，如stageA(動(dòng)脈粥樣硬化性血管疾病、高血壓、糖尿病)、心臟結(jié)構(gòu)改變、StagB/NYHA級和無癥狀左心室功能障礙，都需要使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，除非有禁忌癥或不耐受。3.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑應(yīng)該終生使用。4.根據(jù)臨床試驗(yàn)結(jié)果，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑的推薦劑量較大，因此治療應(yīng)從少量開始，逐漸增加到最大耐受量或目標(biāo)劑量，而不是根據(jù)癥狀的改善來調(diào)整劑量。治療指南，5，近期或陳舊性心肌梗死在B期，LVEF未減少/減少(低于45%)，LVEF減少伴或不伴心肌梗死，than級和級穩(wěn)定狀態(tài)的患者必須使用

5、-受體阻滯劑，除非有禁忌癥。-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和利尿劑中應(yīng)加入阻斷劑。-阻滯劑不能用于“搶救”急性心力衰竭患者，也不能與非洋地黃類正性肌力藥物聯(lián)合使用。-應(yīng)在心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上使用阻斷劑，必須從非常小的劑量開始，每2-4次劑量加倍，直到達(dá)到最大耐受量或目標(biāo)劑量。應(yīng)告知患者，癥狀改善通常發(fā)生在治療2-3個(gè)月后。6.所有有癥狀的心力衰竭患者(即使沒有水腫)也可以使用竇性心律的癥狀性心力衰竭。DIG試驗(yàn)表明地高辛對死亡率的影響是中性的。8.螺內(nèi)酯可降低心功能分級患者的死亡率。9.心力衰竭合并無癥狀室性心律失常的患者無需治療。治療指南，10。不提倡常規(guī)抗凝治療，但僅適用于房顫患者、既

6、往有栓塞史的患者、射血分?jǐn)?shù)極低的患者或心內(nèi)血栓形成的患者。然而，不提倡僅通過鍛煉來預(yù)防心力衰竭。12.所有患有癥狀性心臟瓣膜疾病的心力衰竭患者應(yīng)評估外科治療，并提倡瓣膜替換或修復(fù)對血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的瓣膜狹窄或瓣膜功能不全。13.停止使用對心衰患者有不良影響的藥物；非甾體抗炎藥、抗心律失常藥(胺碘酮除外)、鈣拮抗劑(氨氯地平除外)。關(guān)于所有瓣膜疾病的心力衰竭治療的國際共識是，所有有癥狀的瓣膜性心臟病心力衰竭(NYHA及以上)，以及伴有暈厥和心絞痛的嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣疾病，必須進(jìn)行介入治療或外科瓣膜置換?；加袊?yán)重主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流的患者應(yīng)考慮手術(shù)瓣膜置換，即使心臟功能已經(jīng)嚴(yán)重受損。風(fēng)濕性心臟

7、病中嚴(yán)重二尖瓣狹窄和右心室衰竭的緊急治療程序。排除風(fēng)濕性疾病的病因，評估瓣膜手術(shù)的可行性。2.扭轉(zhuǎn)不平衡電解質(zhì)(1.5%-3%氯化鈉溶液應(yīng)小心補(bǔ)充至血清鈉低于125毫升/升)。3.嚴(yán)格限制輸注量(250毫升/天)。4.糾正頑固的低蛋白血癥。(1)間歇性補(bǔ)充白蛋白。(2)積極靜脈注射呋塞米(根據(jù)尿量，最大劑量不超過1.0g/天)。沒有證據(jù)表明神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑(ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑)如硝普鈉能改變心衰患者瓣膜性心臟病的自然病程或提高生存率，且不能作為介入或外科治療的替代物。ACEI可擴(kuò)張血管，在瓣膜狹窄患者中應(yīng)慎用，以免因前負(fù)荷過度降低而導(dǎo)致心輸出量減少，并引起低血壓和暈厥。二尖瓣狹

8、窄患者在左心室中沒有壓力負(fù)荷或過大的容積負(fù)荷，也沒有特殊的醫(yī)學(xué)治療。注：血管擴(kuò)張劑主要用于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者。適應(yīng)癥如下：例因其他疾病不能手術(shù)的有癥狀的重度心力衰竭患者。瓣膜置換術(shù)前接受短期治療的無癥狀性心房顫動(dòng)患者左心室增大，收縮功能正常，可長期使用。代償期已延長，瓣膜已更換，但收縮功能持續(xù)異常。注意：負(fù)性肌力受體阻滯劑禁止用于主動(dòng)脈狹窄患者，但僅用于心室率快速的心房顫動(dòng)或竇性心動(dòng)過速患者。二尖瓣狹窄和房顫患者有較高的中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)使用抗凝劑。肺心病、右心衰竭失代償期的緊急治療程序，暢通呼吸道，盡快給予足夠強(qiáng)的靜脈注射抗生素，強(qiáng)調(diào)“重錘發(fā)作”，并在細(xì)菌培養(yǎng)物返回前使用經(jīng)驗(yàn)性藥物(泰諾)。

9、選擇有效的肺動(dòng)脈和肺小血管擴(kuò)張劑(靜脈應(yīng)用消炎痛、硝普鈉、氨力農(nóng)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶制劑、氧療、ACEI制劑卡托普利12.5毫克Q6h也可達(dá)到類似的治療效果)。注意事項(xiàng)：(1)洋地黃常用量為常規(guī)量的1/22/3，因缺氧洋地黃類藥物敏感性增加；(2)糾正電解質(zhì)失衡時(shí)存在二氧化碳潴留，肺性腦病、難治性低鈉血癥和低氯血癥常合并在右心衰竭的基礎(chǔ)上，這是死亡和心力衰竭難以控制的原因；(3)少量間斷使用利尿劑(監(jiān)測電解質(zhì))，擴(kuò)張型心肌病晚期預(yù)后差，且藥物治療效果不好，這就要求對擴(kuò)張型心肌病進(jìn)行心臟移植和急診處理。1.根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)識別心力衰竭患者。2.確定現(xiàn)有的疾病特征，如肺水腫、呼吸困難、疲勞和外周水腫。3

10、.評估癥狀的嚴(yán)重程度，以確定治療方案、難治性心力衰竭的藥物應(yīng)用、血管擴(kuò)張劑以及通過擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈阻斷心力衰竭時(shí)的反饋機(jī)制。降低心力衰竭時(shí)增加的心臟負(fù)荷、增加心輸出量、降低心肌耗氧量、減輕肺充血和改善血流動(dòng)力學(xué)障礙應(yīng)是缺血性心臟病心力衰竭治療的基礎(chǔ)。血管擴(kuò)張劑的選擇應(yīng)根據(jù)心臟的解剖變化和外周阻力的大小，尤其是血壓的變化來決定。硝普鈉的用法和用量，通常50毫克溶于5% GS50Ml，或50毫克加入NS50ml泵中，初始劑量為12.5克/分鐘，每5分鐘增加5-10克，直至出現(xiàn)療效或有低血壓副作用，維持量為50克/分鐘，小劑量多巴胺20毫克與50毫克硝普鈉聯(lián)合滴注，具有最佳的協(xié)同作用。硝普鈉，注意

11、事項(xiàng)嚴(yán)禁突然停藥，以免引起心臟驟?；蚣又乇盟ソ?。從小劑量開始，持續(xù)用藥癥狀改善后逐漸減少。停藥前口服血管擴(kuò)張劑ACEI制劑和受體拮抗劑。硝普鈉，適應(yīng)癥：冠心病、冠心病合并左心衰竭；動(dòng)脈或二尖瓣關(guān)閉不全引起的心力衰竭；在常規(guī)強(qiáng)心劑和利尿劑治療的基礎(chǔ)上，嚴(yán)重心力衰竭仍無法控制時(shí)；慢性心力衰竭的急性惡化；急性心肌梗死和心力衰竭。硝普鈉，禁忌癥：在糾正低血容量之前，使用硝普鈉是一個(gè)禁忌癥；單純瓣膜狹窄引起的心力衰竭；嚴(yán)重的肝腎功能障礙是禁止的，因?yàn)樗菀滓鹆驓浠镏卸尽８弊饔茫旱脱獕?；氰化物反?yīng)，所以最好監(jiān)測血液硫氰酸鹽水平，惡心、嘔吐、出汗、頭暈應(yīng)注意中毒。硝酸異山梨酯的用法和用量，用NSDN50

12、mg原液50ml微量泵輸入初始劑量1-2mg/h，并根據(jù)患者的心率和血壓每20-30分鐘增加2mg/h，直至達(dá)到最佳治療效果，一般劑量為3-9mg/h，治療可持續(xù)3-9天，一般不超過2周。硝酸異山梨酯指出，靜脈用藥可以迅速達(dá)到治療劑量的血藥濃度，避免肝臟的首過效應(yīng)。靜脈注射藥物易于保持恒定的血漿濃度，并在輸注停止后迅速消失。腎功能不全患者無中毒反應(yīng)，個(gè)體差異較大。應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)的注意事項(xiàng)，用藥前應(yīng)了解洋地黃類藥物的近期用藥史和用量，并注意電解質(zhì)、肝腎功能。注意心電圖和相關(guān)藥物的血藥濃度監(jiān)測?？岫?、維拉帕米和胺碘酮合用可增加洋地黃的血藥濃度。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑如硝普鈉可以降低地高辛的濃度，而卡

13、托普利可以提高地高辛的濃度。老年患者經(jīng)常伴有血漿肌酐清除率下降，常規(guī)劑量的洋地黃中毒可能發(fā)生。應(yīng)該注意減少。腎功能不全患者可根據(jù)血漿肌酐清除率調(diào)整劑量。洋地黃是房顫和癥狀性心力衰竭的適應(yīng)癥。無論左心室功能是否異常，原因是什么，都應(yīng)該使用這些藥物來減緩心室率，改善癥狀和心臟功能。英孚心律失常：室性早搏、心室雙或三節(jié)律是常見的。在治療過程中，如果達(dá)到洋地黃蓄積量，但心力衰竭的臨床癥狀沒有改善或加重，應(yīng)警惕洋地黃中毒。在常規(guī)使用利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上，用地高辛或安慰劑治療6800例竇性心律患者(EFO.45)和988例中度或輕度心衰伴竇性心律患者(EF0.45)(主要是舒張功能障礙)，并隨訪28-

14、58個(gè)月(平均37個(gè)月)。地高辛不僅可用于心力衰竭，還可用于舒張功能障礙患者。地高辛治療1-3個(gè)月后，可改善中、輕度心衰患者的癥狀，提高生活質(zhì)量，增強(qiáng)心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。沒有證據(jù)表明地高辛可以改善無癥狀的左心室收縮功能障礙(NYHA心功能一級)。無論是竇性心律還是心房顫動(dòng)，缺血性或非缺血性心臟病，無論是否使用ACEI，都可以受益。在心力衰竭治療中使用洋地黃的意義在于改善癥狀，但是沒有有利的證據(jù)來改善存活率和預(yù)后。在下列情況下應(yīng)監(jiān)測血漿地高辛水平：(1)老年人；(2)患者依從性差；(3)用藥過量；(4)與影響地高辛濃度的藥物如胺碘酮和維拉帕米合用。目前，高劑量地高辛治療心力衰竭是否比低劑量地高辛更

15、有效尚不確定。低劑量地高辛(0.125毫克-0.25毫克/天)更安全。小劑量地高辛可改善心力衰竭患者的左心室功能，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌異常。洋地黃中毒的檢測和治療，血清洋地黃濃度，2ug/l為過量；在低劑量西地蘭負(fù)荷試驗(yàn)中，靜脈注射0.2毫克西地蘭后，如果心率加快，心律失常加重或出現(xiàn)新的心律失常，則表明洋地黃過量。治療主要包括停止洋地黃制劑，同時(shí)補(bǔ)充鉀和鎂，加快洋地黃排泄，對癥治療和使用洋地黃苷特異性抗體?；A(chǔ)研究證明，ACEI能夠逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，防止心室重構(gòu)，并可能在一定程度上逆轉(zhuǎn)心力衰竭的病理過程，因此被譽(yù)為治療心力衰竭藥物中的“希望之星”。作用機(jī)制：心力衰竭時(shí)循環(huán)型腎素血管緊張素系統(tǒng)被激活，A

16、CEI直接作用于心臟的循環(huán)型和局部型腎素血管緊張素系統(tǒng)，抑制心肌間質(zhì)細(xì)胞和膠原的生成，抑制心肌梗死后的心室重構(gòu)。在冠心病和心力衰竭中，ACEI可通過抑制心肌局部血管緊張素轉(zhuǎn)換酶來改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)和擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。同時(shí)，ACEI可以增加局部緩激肽的水平，而緩激肽可以擴(kuò)張血管，幫助降低血壓。降低血漿纖維蛋白原水平可能通過改善胰島素抵抗的代謝效應(yīng)而對高血壓、肥胖癥、異常脂質(zhì)代謝和動(dòng)脈硬化性心血管疾病具有潛在的治療效果。血管緊張素、血管緊張素、AT2受體、AT1受體、其他AT受體、緩激肽、滅活多肽、血管舒張減緩增殖和疾病進(jìn)展、血管緊張素受體拮抗劑、23，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶-1，血管緊張素受體拮抗劑作用機(jī)制，注意事項(xiàng)用藥前評估：應(yīng)了解患者的以下情況：血壓，腎功能，血清鉀水平，是否服用利尿劑，血容量是否不足，血清鈉水平。腎功能監(jiān)測：服藥后一周，應(yīng)檢測腎功能。如果血清肌酐增加40毫升/升，應(yīng)考慮停止ACEI制劑；依賴AII維持治療的患者會導(dǎo)致腎功能不全。ACEI引起的腎功能不全尤其容易導(dǎo)致嚴(yán)重的心力衰竭、低鈉血癥、糖尿病、血漿腎素水平顯著升高和大量使用袢利尿劑。注意事項(xiàng)：監(jiān)測血鉀水平非常重要，尤其對腎功能不全的患者，很容易引起高鉀血癥。當(dāng)血鉀濃度為5.5毫克/升時(shí)，不應(yīng)