1、PBL消化第三幕都是石頭惹的禍,12級(jí)臨床七班 魯楠,第三幕 上半場(chǎng),入院后醫(yī)生給予王女士一級(jí)護(hù)理，禁食水，抗炎、輸液、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療24小時(shí)后，王女士的腹痛沒(méi)有得到明顯緩解，查體：T37.8，P96次/分，R：20次/分，BP：125/85mmHg，痛苦面容，鞏膜輕度黃染，心肺未及異常，右上腹肌緊張、壓痛反跳痛陽(yáng)性，Murphy 癥陽(yáng)性。醫(yī)生建議盡快手術(shù)治療，向王女士交代病情時(shí)，王女士很害怕，問(wèn)醫(yī)生她這病都好幾年了，為什么要做手術(shù)？,一級(jí)護(hù)理,一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，表示重點(diǎn)護(hù)理，但不派專(zhuān)人守護(hù)。對(duì)絕大多數(shù)重危病人來(lái)說(shuō)，這就算是高等級(jí)的護(hù)理。按規(guī)定，對(duì)一級(jí)護(hù)理的病人，護(hù)士每隔1小時(shí)巡視1次

2、，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。根據(jù)病情需要幫助病人更換體位、擦澡、洗頭、剪指（趾）甲等。,一級(jí)護(hù)理的分級(jí)依據(jù),住院病人的病情千差萬(wàn)別，生活自理的能力也有不同。為了對(duì)不同病人給予不同的護(hù)理和照顧，在長(zhǎng)期護(hù)理實(shí)踐中，逐漸形成了把病人分為等級(jí)，按等級(jí)進(jìn)行護(hù)理的做法，國(guó)家衛(wèi)生部已將其定為制度，即“分級(jí)護(hù)理制度”。這就是說(shuō)，等級(jí)護(hù)理就是按照國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)不同病情的病人，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理和照顧的制度。,等級(jí)護(hù)理,等級(jí)護(hù)理共分為4級(jí)，即特別護(hù)理（特別專(zhuān)護(hù)）、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理（普通護(hù)理）。病人入院后，由醫(yī)生根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)，下達(dá)醫(yī)囑，并分別在住院病人一覽表和

3、病人床頭卡上設(shè)不同標(biāo)記，提示護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和標(biāo)記具體落實(shí)，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行督促檢查。下面分別講一講不同護(hù)理級(jí)別的不同要求。 1、特別護(hù)理（特護(hù)）用大紅色標(biāo)記，凡病情危重或重大手術(shù)后的病人，隨時(shí)可能發(fā)生意外，需要嚴(yán)密觀察和加強(qiáng)照顧。特護(hù)的都是重危病人，但重危病人不一定都要特護(hù)。特護(hù)派專(zhuān)門(mén)護(hù)士晝夜守護(hù)，有時(shí)需把病人搬入搶救室或監(jiān)護(hù)室。按照特護(hù)計(jì)劃，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，密切觀察病情，記錄飲食和排出物的量，進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，翻身按摩等。特護(hù)的收費(fèi)比較高，上級(jí)有收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，自費(fèi)病人應(yīng)考慮自己的負(fù)擔(dān)能力。 2、二級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，表示病情無(wú)危險(xiǎn)性，適于病情穩(wěn)定的重癥恢復(fù)期病人，或年老體弱、生活不能

4、完全自理、不宜多活動(dòng)的病人。對(duì)二級(jí)護(hù)理病人，規(guī)定每2小時(shí)巡視1次。在這之間，如病情有變化或有特殊需要，病人可用呼喚電鈴呼叫醫(yī)生護(hù)士。 3、三級(jí)護(hù)理是普通護(hù)理，不作標(biāo)記。對(duì)這個(gè)護(hù)理級(jí)別的輕病人，護(hù)士每3小時(shí)巡視1次。,上半場(chǎng)要點(diǎn),1.膽結(jié)石的治療原則有哪些？手術(shù)適應(yīng)癥有哪些？ 2.你認(rèn)為王女士應(yīng)該手術(shù)嗎？急性結(jié)石性膽囊炎的治療原則有哪些？手術(shù)適應(yīng)癥有哪些？ 3.王女士的手術(shù)方法有哪些？術(shù)后可能出現(xiàn)哪些并發(fā)癥呢？ 4.你了解手術(shù)方法中的首選方法是什么？其適應(yīng)癥和禁忌癥有哪些？這種方法和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比有什么優(yōu)缺點(diǎn)呢？,膽結(jié)石的治療原則有哪些？,無(wú)癥狀結(jié)石一般不需手術(shù)，有下列情況可考慮手術(shù)： 2類(lèi)

5、人群：（1）兒童膽囊結(jié)石 （2）應(yīng)醫(yī)不方便的人群 2種質(zhì)： （1）膽囊壁增厚 （2）膽囊鈣化或瓷性膽囊 3個(gè)數(shù)值：（1）結(jié)石3cm （2）位有囊腔息肉1cm （3）發(fā)現(xiàn)結(jié)石大于10年以上 3個(gè)合并：（1）合并需開(kāi)腹的手術(shù) （2）合并糖尿病 （3）合并心肺功能障礙 膽囊切除術(shù)時(shí)，有下列情況應(yīng)同時(shí)行膽總管探查術(shù)： 術(shù)前：病史、臨床表現(xiàn)或影像學(xué)證實(shí)或高度懷疑膽總管有梗阻 術(shù)中：證實(shí)膽總管有病變，膽囊結(jié)石小，有可能通過(guò)膽囊管進(jìn)入膽總管。 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 適用于無(wú)手術(shù)禁忌證的所有膽囊良性疾病。,一般治療,（1）膽囊結(jié)石發(fā)作時(shí)常合并感染，應(yīng)做抗炎治療。 大腸桿菌感染：慶大霉素，氨芐西林。 綠膿桿菌感染：

6、丁胺卡那霉素（阿米卡星）。 金黃色葡萄球菌感染：林可霉素，萬(wàn)古霉素。 （2）腹痛應(yīng)用解痙及鎮(zhèn)痛藥物，如654-2（氫溴酸山莨菪堿），阿托品及度冷?。咛驵ぃ?溶石治療,(1)口服溶石療法。通過(guò)降低膽汁膽固醇的分泌使膽汁去飽和，不飽和膽汁則具有溶解膽固醇的作用，使膽石表面的膽固醇分子不斷地被溶解，膽石體積逐漸縮小以至完全溶解。 (2)灌注溶石法。將溶石藥物注入到膽囊，其溶石的確切效果尚待大量臨床實(shí)踐來(lái)證明。直到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)一種既能有效地溶解結(jié)石而又較為安全、副作用小的藥物。 (3)中藥溶石療法。改變?nèi)梭w內(nèi)在環(huán)境，排除血液內(nèi)產(chǎn)生結(jié)石的有毒物質(zhì)，去除其產(chǎn)生結(jié)石的物質(zhì)基礎(chǔ)，較大的結(jié)石能使之溶化

7、，破碎變小而排出體外，清除內(nèi)毒素后，由于凈化了機(jī)內(nèi)環(huán)境，從而防止結(jié)石復(fù)發(fā)。常用中藥制劑有膽石溶消湯和溶石湯。,體外碎石,1.體外震波碎石 有膽絞痛史。 結(jié)石數(shù)目在3枚之內(nèi)。 結(jié)石直徑在30mm之內(nèi)。 腹部X線平片顯示陰性結(jié)石。 口服膽囊造影劑表明膽囊功能良好。 2.超聲波碎石 體外碎石 優(yōu)點(diǎn)：安全有效 缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率高，治療費(fèi)用昂貴，治療適應(yīng)范圍嚴(yán)格,取石,經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)皮經(jīng)腹膽囊取石術(shù)：在超聲引導(dǎo)下刺入膽囊置管引流，置入導(dǎo)管逐漸擴(kuò)張，一周后，用膽道鏡置入網(wǎng)籃取石，對(duì)巨大結(jié)石則先行沖擊波碎石或激光碎石，然后取出石頭。結(jié)石大小、類(lèi)型、數(shù)目等不影響病例選擇。膽囊萎縮和增厚及膽管結(jié)石不適合用此方法。 優(yōu)

8、點(diǎn)：取石、碎石結(jié)合，使膽囊結(jié)石治療較徹底；保留膽囊功能，創(chuàng)傷小、痛苦小、療程短、恢復(fù)快，近期療效顯著。 缺點(diǎn)：遠(yuǎn)期療效差，復(fù)發(fā)率高。,總攻療法加快排石、縮短療程、提高療效,手術(shù)治療及適應(yīng)癥,1.膽囊造口術(shù) 適應(yīng)癥： 膽囊局部病變嚴(yán)重，粘連很多、很緊、解剖關(guān)系不清，同時(shí)病人全身情況不好，不能耐受較長(zhǎng)時(shí)間和較大范圍的手術(shù)。 急性化膿性膽囊炎伴有中毒性休克，可先取出結(jié)石。引流膽囊，減輕中毒癥狀，待身體恢復(fù)后再行擇期手術(shù),手術(shù)治療及適應(yīng)癥,2.開(kāi)服膽囊切除術(shù) 適應(yīng)癥：急性化膿性、壞疽性、出血性、穿孔性、梗阻性膽囊炎。反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎，膽囊壁增厚，膽囊功能喪失者。膽囊結(jié)石有臨床癥狀、充滿(mǎn)型結(jié)石、多發(fā)

9、小結(jié)石或單個(gè)結(jié)石直徑大于3cm者。反復(fù)發(fā)作的慢性膽囊炎經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。膽囊結(jié)石繼發(fā)膽管結(jié)石，出現(xiàn)梗阻性黃疸或膽源性胰腺炎者。膽囊良性或惡性腫瘤者。有癥狀的膽囊息肉或可疑惡變者。膽囊破裂者。做Oddi括約肌切開(kāi)，成形術(shù)或膽腸吻合術(shù)同時(shí)，應(yīng)切除膽囊。,手術(shù)治療及適應(yīng)癥,3.小切口膽囊切除術(shù) 適應(yīng)癥： 無(wú)急性感染的結(jié)石性膽囊炎。 B超及口服膽囊造影顯示膽囊底位置低于肋緣下。 無(wú)繼發(fā)性膽管病變，術(shù)中不詳細(xì)探查。 術(shù)中見(jiàn)膽囊與周?chē)M織無(wú)嚴(yán)重粘連，局部解剖結(jié)構(gòu)清楚。,手術(shù)治療及適應(yīng)癥,4.膽囊大部切除術(shù) 適應(yīng)癥： 膽囊結(jié)石引起急性膽囊炎，膽囊壁已大部分壞死、周?chē)装Y嚴(yán)重、病人全身情況差、不宜行膽囊造瘺

10、術(shù)又難以施行完整膽囊切除術(shù)。 慢性萎縮性膽囊炎及膽囊結(jié)石，膽囊黏膜已大部分破壞、膽囊壁肥厚、膽囊床及其附近大量疤痕性粘連者，膽囊萎縮、膽囊內(nèi)無(wú)膽汁或少許粘液者。,手術(shù)治療及適應(yīng)癥,5.化學(xué)性膽囊切除術(shù) 適應(yīng)癥：適合于年邁體弱，伴隨疾病多，難以耐受麻醉及手術(shù)打擊的病人。 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單易行，安全可靠，能夠代替膽囊切除術(shù)，使膽囊喪失功能。,王女士應(yīng)該手術(shù)嗎？,必須的,急性結(jié)石性膽囊炎的治療原則：,1、膽囊結(jié)石伴有并發(fā)癥時(shí)，如急性膽囊炎、膽囊積液或積膿，急性膽石性胰腺炎膽管結(jié)石或膽管炎，應(yīng)即刻進(jìn)行膽囊切除術(shù)。2.對(duì)癥狀較輕微的急性結(jié)石性膽囊炎，可考慮先用非手術(shù)療法控制炎癥，待進(jìn)一步查明病情后進(jìn)行

11、擇期手術(shù)。3、有癥狀的膽囊結(jié)石用開(kāi)放法或腹腔鏡方法。4.早期急性結(jié)石性膽囊炎的病人可選用非手術(shù)治療法。,手術(shù)適應(yīng)證,1.臨床癥狀重，不易緩解，膽囊腫大，結(jié)石變大，且張力較大有穿孔可能者。 2.腹部壓痛明顯，腹肌強(qiáng)直，腹膜刺激癥狀明顯，或在觀察治療過(guò)程中，腹部體征加重者。 3.化膿性結(jié)石性膽囊炎有寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞明顯升高者。 4.一般急性結(jié)石性膽囊炎在非手術(shù)治療下癥狀未能緩解或病情惡化者。 5.老年病人，膽囊容易發(fā)生壞疽及穿孔、結(jié)石，對(duì)癥狀較重者應(yīng)及早手術(shù),王女士的手術(shù)方法,1.開(kāi)腹切除術(shù) 2.腹腔鏡膽囊切除術(shù) 3.小切口膽囊切除術(shù) 4.保膽取石法,1.開(kāi)腹切除術(shù),開(kāi)腹切除術(shù)（OC）是治療有癥

12、狀膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中膽囊損傷等并發(fā)癥小于0.2，手術(shù)死亡率低，效果好。 手術(shù)方法：順行切除法 逆行切除法,2.腹腔鏡膽囊切除術(shù),腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC)即所謂的微創(chuàng)手術(shù)，是通過(guò)腹壁微小創(chuàng)口，使用微創(chuàng)器械，利用腹腔內(nèi)窺鏡，腹腔內(nèi)照明和電子攝像系統(tǒng)，在體內(nèi)完成膽囊切除。,3.小切口膽囊切除術(shù),小切口膽囊切除術(shù)（OMC） 切口長(zhǎng)度小于8cm的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小直視下手術(shù)。安全可靠，術(shù)野處理干凈，屬微創(chuàng)手術(shù)范圍，近期效果比較好。,術(shù)后可能的并發(fā)癥,1.導(dǎo)致結(jié)石的再次生成：膽囊結(jié)石手術(shù)后的患者，膽汁中的膽汁酸在肝和腸之間循環(huán)加快，次級(jí)膽汁酸在腸道中生成增加，代謝產(chǎn)物有較強(qiáng)的致癌作用，因而大腸

13、癌的發(fā)病率會(huì)增加。膽囊結(jié)石手術(shù)后并發(fā)癥，結(jié)石無(wú)法一次取凈或取石有困難，有些病人在膽囊切除后，由于其肝臟排出的膽汁成份發(fā)生異常，容易導(dǎo)致結(jié)石的再次形成。,2.胃炎、嘔吐及膽汁體重減輕：,膽囊結(jié)石手術(shù)后，膽道內(nèi)膽汁的逆流現(xiàn)象增多，膽道感染的機(jī)會(huì)相對(duì)也增加，切除膽囊后，空腹時(shí)膽汁會(huì)連續(xù)進(jìn)入腸道，沒(méi)有食物和胃酸中和，膽汁在十二指腸蓄積，達(dá)到一定壓力后逆流入胃，膽汁中的卵磷脂對(duì)胃黏膜的傷害比較大，膽囊結(jié)石手術(shù)后并發(fā)癥會(huì)引起膽汁反流性胃炎，嚴(yán)重的情況患者會(huì)現(xiàn)出現(xiàn)劍突下燒心樣疼痛，嘔吐膽汁和出現(xiàn)體重明顯減輕的情況。,3.Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙,Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)功能障礙：大多數(shù)在膽囊切除術(shù)后2-4年開(kāi)始

14、出現(xiàn)，逐漸加重，或反復(fù)發(fā)作，陣發(fā)性加重，表現(xiàn)為腹脹痛、伴有不同程度的后背部放散痛，反酸、燒心，進(jìn)食后加重，長(zhǎng)期會(huì)出現(xiàn)夜間痛醒。,急性結(jié)石性膽囊炎的首選手術(shù)方法,腹腔鏡膽囊切除術(shù),適應(yīng)癥,1有癥狀的膽囊疾?。耗懩医Y(jié)石、膽囊息肉、慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期等。 2無(wú)癥狀但有合并癥的膽囊疾?。喊橛刑悄虿　⑿姆喂δ苷系K疾病穩(wěn)定期、 3容易引起膽囊癌變的膽囊疾?。耗挲g大于60歲的膽囊結(jié)石、巨大結(jié)石（直徑2cm）、陶瓷膽囊、單發(fā)直徑1cm的膽囊息肉、增長(zhǎng)迅速的膽囊息肉、基底較寬的息肉、膽囊頸部息肉等。,絕對(duì)禁忌證,1伴有嚴(yán)重心肺功能不全而無(wú)法耐受麻醉、氣腹和手術(shù)者。 2伴凝血功能障礙者。 3出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥

15、的急性膽囊炎，如：膽囊壞疽、穿孔。 4伴急性重癥膽管炎或急性膽石性胰腺炎者。 5膽囊癌或膽囊隆起樣病變疑為膽囊癌者。 6慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積0.5cm（B超測(cè)量）。 7嚴(yán)重肝硬化伴門(mén)靜脈高壓者。 8中、后期妊娠者。 9伴有腹腔感染、腹膜炎者。 10伴膈疝者。,相對(duì)禁忌證,1結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。 2慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。 3膽總管結(jié)石并梗阻性黃疸。 4Mirizzi綜合征、膽囊頸部結(jié)石嵌頓。 5既往有上腹部手術(shù)史。 6病態(tài)肥胖。 7腹外疝。,腹腔鏡膽囊切除術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比有什么優(yōu)缺點(diǎn)？,經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)在穿刺時(shí)有誤傷腹中臟器的危險(xiǎn)，存在與二氧化碳?xì)飧瓜嚓P(guān)并發(fā)癥的可能，如：皮下

16、氣腫、氣體栓塞等。 而開(kāi)腹手術(shù)由于切口較大，因此又存在容易引發(fā)切口疝、切口裂開(kāi)等切口相關(guān)性并發(fā)癥的可能 。 傳統(tǒng)手術(shù)通過(guò)腹部切口進(jìn)行，通常取右肋下切口進(jìn)腹，可能損傷腹壁肌肉、血管及神經(jīng) 腹腔鏡膽囊切除術(shù)只在腹壁穿刺置入相關(guān)器械，通過(guò)內(nèi)鏡在手術(shù)區(qū)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，在熟練操作的基礎(chǔ)上手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)縮短，且術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，患者術(shù)后恢復(fù)較快,腹腔鏡膽囊切除術(shù)只在腹壁穿刺置入相關(guān)器械，通過(guò)內(nèi)鏡在手術(shù)區(qū)操作，手術(shù)創(chuàng)傷小，在熟練操作的基礎(chǔ)上手術(shù)時(shí)間較開(kāi)腹手術(shù)縮短，且術(shù)后住院天數(shù)明顯縮短，患者術(shù)后恢復(fù)較快,第三幕 下半場(chǎng),在醫(yī)生的建議下王女士同意手術(shù)，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)術(shù)中經(jīng)過(guò)順利，術(shù)后給予王

17、女士抗炎對(duì)癥治療，術(shù)后4天王女士一般狀態(tài)良好，體溫脈搏正常，無(wú)腹痛，傷口級(jí)愈合，痊愈出院。出院時(shí)王女士問(wèn)醫(yī)生，做了這個(gè)手術(shù)后，我今后的生活中應(yīng)該注意什么？如果你是醫(yī)生，你會(huì)向她如何交代出院醫(yī)囑？,愈合分級(jí),1、一級(jí)愈合，用“甲”代表，是指愈合優(yōu)良，沒(méi)有不良反應(yīng)的初期愈合。 2、二級(jí)愈合，用“乙”代表，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等但未化膿。 3、三級(jí)愈合，用“丙”代表，是指切口化膿，需切開(kāi)引流。,根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)中污染的可能性將切口分三類(lèi)：,1、清潔切口，用“”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術(shù)未進(jìn)入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無(wú)菌切

18、口，如甲狀腺次全切除術(shù)等。 2、可能污染的切口，用“”代表，是指手術(shù)時(shí)可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術(shù)等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時(shí)內(nèi)傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合、新縫合的切口又再度切開(kāi)者，都屬此類(lèi)。 3、污染切口，用“”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。,下半場(chǎng)要點(diǎn),1.王女士所患疾病的病理改變有哪些？ 2.王女士問(wèn)自己的膽囊切除后，應(yīng)該注意些什么問(wèn)題？ 3.作為一名醫(yī)師，你應(yīng)該如何向患者及家屬宣傳健康理念，預(yù)防膽結(jié)石及膽囊炎的出現(xiàn)。,病理改變,根據(jù)膽囊感染、梗阻程度和病程的不同階段，可分為兩種 1.

19、急性膽囊炎的病理變化依炎癥程度分為： （1）單純性膽囊炎 可見(jiàn)膽囊壁充血，粘膜水腫，上皮脫落，白細(xì)胞浸潤(rùn)，膽囊與周?chē)o(wú)粘連，解剖關(guān)系清楚，易于手術(shù)操作。屬炎癥早期，可吸收痊愈。,（2）化膿性膽囊炎 膽囊明顯腫大、充血水腫、肥厚，表面可附有纖維素性膿性分泌物，炎癥已波及膽囊各層，多量中性多核細(xì)胞浸潤(rùn)，有片狀出血灶，粘膜發(fā)生潰瘍，膽囊腔內(nèi)充滿(mǎn)膿液，并可隨膽汁流入膽總管，引起Oddi括約肌痙攣，造成膽管炎、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。此時(shí)膽囊與周?chē)尺B嚴(yán)重，解剖關(guān)系不清，手術(shù)難度較大，出血亦多。,（3）壞疽性膽囊炎 膽囊過(guò)分腫大，導(dǎo)致膽囊血運(yùn)行障礙，膽囊壁有散在出血、灶性壞死，小膿腫形成，或全層壞死，呈

20、壞疽改變。,（4）膽囊穿孔 在壞疽性膽囊炎的基礎(chǔ)上，膽囊底或頸部出現(xiàn)穿孔，常在發(fā)病后三天發(fā)生，其發(fā)生率約6-12%，穿孔后可形成彌漫性腹膜炎、膈下感染、內(nèi)或外膽瘺、肝膿腫等，但多被大網(wǎng)膜及周?chē)K器包裹，形成膽囊周?chē)撃[，呈現(xiàn)局限性腹膜炎征象。此時(shí)手術(shù)甚為困難，不得不行膽囊造瘺術(shù)。,2.慢性膽囊炎的病理變化常由急性膽囊炎發(fā)展而來(lái)，或起病即是慢性過(guò)程。經(jīng)多次發(fā)作、或長(zhǎng)期慢性炎癥，粘膜遭到破壞，呈息肉樣改變，膽囊壁增厚，纖維化、慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)、肌纖維萎縮、膽囊功能喪失，嚴(yán)重者膽囊萎縮變小，膽囊腔縮小、或充滿(mǎn)結(jié)石，形成所謂萎縮性膽囊炎。常與周?chē)M織器官致密粘連，病程長(zhǎng)者90的病例含有結(jié)石。若膽囊頸（管

21、）為結(jié)石或炎性粘連壓迫引起梗阻，膽汁持久潴留，膽汁原有的膽色素被吸收，代之以膽囊所分泌的粘液，為無(wú)色透明的液體，稱(chēng)為“白膽汁”，膽囊脹大稱(chēng)為膽囊積液。,膽管的病理改變,急性膽管炎的病理變化結(jié)石一旦阻塞膽（肝）總管，膽汁便瘀滯，膽道感染隨之發(fā)生，膽道內(nèi)壓增高、膽管擴(kuò)張，高壓膽汁自毛細(xì)膽管中溢出、返流入血，引起梗阻性黃疸。急性膽管炎時(shí)，膽管粘膜充血水腫，膽汁呈膿性，嚴(yán)重者管腔積膿，管壁上有多數(shù)潰瘍形成，甚至引起膽道出血。膽囊除少數(shù)病例萎縮外，多顯著增大，且有急性膽囊炎的改變。由于膽汁返流，感染向血流擴(kuò)散，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素經(jīng)肝血竇進(jìn)入血循環(huán)，引起全身中毒反應(yīng)、敗血癥和多器官損害等。,2.慢性膽管炎的

22、病理變化急性期過(guò)后，膽管壁潰瘍?yōu)榘毯坌迯?fù)，纖維組織增生，造成膽管瘢痕性環(huán)狀狹窄。狹窄近端膽管更加擴(kuò)張，管壁增厚，腔內(nèi)充滿(mǎn)色素性結(jié)石。嚴(yán)重者擴(kuò)張的膽管宛如小腸。由于膽管壁缺乏平滑肌纖維，擴(kuò)張后難以恢復(fù)到正常管徑。肝內(nèi)膽管的改變也呈類(lèi)似變化。長(zhǎng)期梗阻性黃疸，腸道內(nèi)缺乏膽鹽，影響脂溶性維生素K等吸收，同時(shí)常有肝臟功能受損，凝血酶原合成減少 ，常有凝血機(jī)制障礙，有出血傾向。,肝臟的病理變化,急性膽管炎時(shí)，膽管內(nèi)膿性膽汁常處于相當(dāng)高的壓力下，易逆流于肝內(nèi)毛細(xì)膽管，大量細(xì)菌及內(nèi)毒素滯留于肝內(nèi)，部分進(jìn)入血流，造成肝臟感染，通常彌漫性增大、充血水腫，伴有不同程度的肝壞死，此種壞死可從小葉中心變性到多發(fā)性肉眼可

23、見(jiàn)的肝膿腫（即所謂膽源性肝膿腫）。肝嚴(yán)重受損者，可出現(xiàn)肝功能衰竭。慢性病例由于膽管結(jié)石引起的反復(fù)感染，以致膽管炎性狹窄、近端擴(kuò)張、結(jié)石形成、肝臟瘀膽、灶性壞死、纖維組織增生，最終出現(xiàn)膽汁性肝硬化、乃至門(mén)脈高壓癥，甚至發(fā)生消化道出血、肝昏迷等。如病變累及一側(cè)肝臟，則病側(cè)萎縮，對(duì)側(cè)代償增生，肝臟呈不對(duì)稱(chēng)性腫大。,膽囊切除后應(yīng)該注意什么問(wèn)題？,注意飲食是關(guān)鍵，盡量要以清淡的飲食為住，不要吃辛辣刺激生冷過(guò)于油膩的食物。 膽囊的作用主要是儲(chǔ)藏和濃縮由肝臟分泌出來(lái)的膽汁。當(dāng)人體進(jìn)食后膽囊里的膽汁就會(huì)通能過(guò)總膽管流到腸腔幫助食物消化。膽囊切除手術(shù)后，它的功能由總膽管代替。 手術(shù)后，進(jìn)食初期應(yīng)避免攝入高脂肪的

24、食物和油煎炸的難消化的食物。從湯開(kāi)始到粥然后過(guò)渡到正常飲食，飲食的要求為從少到多，逐漸適應(yīng)，進(jìn)食后應(yīng)無(wú)任何不適。 手術(shù)切除膽囊是治療膽囊結(jié)石的有效療法。膽囊是人體內(nèi)具有一定作用但并非必不可少的臟器。手術(shù)切除膽囊后，患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的調(diào)整恢復(fù)，可以獲得自身的調(diào)節(jié)代償，即通過(guò)膽管的代償性擴(kuò)張，有效地維持機(jī)體的正常生理功能,由于膽囊切除后代償功能的調(diào)節(jié)需要一定的時(shí)間，此時(shí)人體的消化功能畢竟要相對(duì)減弱，因此，膽囊切除手術(shù)后的病員，在家庭護(hù)理上要注意以下幾個(gè)問(wèn)題： 1、術(shù)后兩周內(nèi)宜進(jìn)食高碳水化合物、低脂肪的流質(zhì)飲食，如濃米湯、藕粉、豆?jié){、軟面片、蓮子紅棗粥等，以利人體的消化吸收。 2、恢復(fù)正常飲食，宜保

25、持低脂肪、低膽固醇、高蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)，忌食腦、肝、腎、魚(yú)及油炸食物，更應(yīng)忌食肥肉、忌飲酒、以免影響肝臟功能，或造成膽管結(jié)石。,3、注意心理衛(wèi)生，經(jīng)常保持情緒穩(wěn)定，樂(lè)觀豁達(dá)，避免發(fā)怒、焦慮、憂(yōu)郁等不良情緒的產(chǎn)生，以防止中樞神經(jīng)和植物神經(jīng)的調(diào)節(jié)機(jī)能發(fā)生紊亂，影響膽管代償功能的恢復(fù) 4、適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動(dòng)，忌長(zhǎng)時(shí)間坐臥、活動(dòng)過(guò)少，以利肌體功能的恢復(fù)。 5、在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用消炎利膽的藥物，如西藥消炎利膽片，中藥大柴胡湯合金鈴子散加減等，并根據(jù)不同情況，補(bǔ)充維生素B、C、K等，對(duì)保護(hù)肝臟、防止出血有重要意義,膽囊炎的預(yù)防,1.消滅腸蛔蟲(chóng) 膽石病的發(fā)生與膽道蛔蟲(chóng)有密切的關(guān)系。膽道蛔蟲(chóng)病不但給

26、病人帶來(lái)很大的痛苦，并可發(fā)生膽石病，膽石的核心70%-80%是蛔蟲(chóng)殘骸。膽道蛔蟲(chóng)來(lái)自腸蛔蟲(chóng)，因此對(duì)膽道蛔蟲(chóng)病的病人，治療要徹底，間斷服用利膽排蟲(chóng)藥物，消滅腸蛔蟲(chóng)，以預(yù)防結(jié)石的形成。,2.飲食要有節(jié)制,一要定時(shí)進(jìn)餐，使脾胃升降協(xié)調(diào)，消化功能正常。二要定量飲食，每餐不宜過(guò)飽，以達(dá)原量七八成為宜。三要節(jié)制偏嗜，過(guò)食肥甘會(huì)加重濕熱之邪，偏嗜辛辣，則助熱傷津。四要節(jié)制食用干硬、油炸的食物，避免損傷血絡(luò)，宜食稀軟的食物。五要食清淡易消化，并富含有營(yíng)養(yǎng)的食物。,3.禁止酗酒,因酒朱濕勢(shì)，飲酒可使?jié)駸醿?nèi)生，加之結(jié)石阻于肝膽，氣機(jī)疏泄失調(diào)，膽汁不循常道。溢于皮膚，形成黃疸。若暴飲白酒導(dǎo)致重型膽道感染甚至喪命者亦多有之。二是忌食辛辣如生蔥、生蒜、韭菜者，因辛辣能助熱邪，對(duì)膽石疾病有礙無(wú)益。三是在服用中藥期間，忌食綠豆，以免減弱藥力。,4.講究個(gè)人衛(wèi)生,不吃有蛔蟲(chóng)卵污染的生菜及其他有污染的食物，養(yǎng)成飯前洗手的習(xí)慣，減少污染的機(jī)會(huì)，把住病從口入這一關(guān)，腸中雖有蛔蟲(chóng)，如無(wú)新的污染，將自行老