1、分叉病變的介入治療,1,分叉病變在PCI病變中占15%16%，但卻是PCI操作最具挑戰(zhàn)性的病變之一。冠脈分叉處渦流和血流剪切力高，易形成動脈粥樣硬化斑塊。,2,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術 分叉病變支架術的基本策略 藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術展望,3,基本概念,分叉病變的分型 分叉病變PCI的挑戰(zhàn) 斑塊再分布 邊支閉塞的預測因素,4,分型依據(jù)：影響分叉病變PCI結果的主要因素是斑塊位置和分叉角度，因此，現(xiàn)有分型主要以此作為依據(jù)。 根據(jù)兩分支之間的角度分型：分叉角度是處理邊支、斑塊移位及治療策略的重要參考因素。Lefevre等根據(jù)分叉遠端成

2、角將分叉病變分為Y型（70度）。Y型分叉病變邊支容易進入，但斑塊移位明顯；T型分叉病變邊支處理困難，而斑塊移位不明顯，并且當放置主支和邊支導絲后分叉角度減小，會變得有利于操作。,分叉病變的分型,5,分叉病變夾角分型,分叉病變夾角類型 A、B分別為分叉近端和遠端成角。LAD-對角支Y型分叉病變（左，角B70度）（引自PCR）,6,分叉病變的分型,根據(jù)斑塊的位置分型：傳統(tǒng)根據(jù)主支（Main branch, MB）和邊支（side branch, SB）是否同時或分別存在病變對分叉病變進行分型，目前主要有Duke、Safian和Lefevre等三種分型方法，其中Lefevre分型較為常用。,7,Le

3、fevre分型： I型：病變位于主支分叉近端、遠端及邊支開口，是真正的分叉病變 II型：病變位于分叉處的主支，包括分叉以近和以遠，不涉及邊支開口 III型：病變僅位于分叉以近的主支 IV型：病變位于主支和邊支的開口，分叉近端主支無病變，較為少見 IVa型：病變僅位于邊支之后的主支開口 IVb型：病變僅位于邊支開口 Lefevre分型中的4a型分叉病變僅僅累及分叉后的主支起始部，該型病變通常也稱為假性分叉（pseudo-bifurcation）病變。當病變位于邊支起始部的近端主支時也稱為假性分叉病變。,分叉病變的分型,8,Lefevre分型,分叉病變的分型,9,Duke分型：共分為AF六型,分叉

4、病變的分型,10,Safian分型：主要根據(jù)是否存在主支狹窄及其狹窄部位進行分型,分叉病變的分型,11,盡管小profile球囊和新型支架得以廣泛應用，分叉病變PCI的結果依然欠理想 消斑治療不能改善分叉病變的即刻和中期臨床結果。單純定向斑塊切除術比單純球囊成形術即刻效果好，但是再狹窄率仍較高 急性期并發(fā)癥發(fā)生率較高：一旦發(fā)生邊支閉塞，多導致非Q波心肌梗死 盡管支架術可顯著提高分叉病變PCI的成功率，但操作難度較大，再狹窄率較高（國外報道的再狹窄率為21%57%），且仍有高達9%的并發(fā)癥率。 臨床事件發(fā)生率較高：國外靶病變血運重建率為8%43%。NHLBI注冊資料顯示，分叉病變（n=321）和

5、非分叉病變（n=2115）的12個月無事件生存率分別為67.9%和74.3%（P0.05）。,分叉病變PCI的主要挑戰(zhàn),12,斑塊再分布,“雪橇效應”（snow plough effect）：IVUS發(fā)現(xiàn)球囊擴張和支架術后管腔增大的機制不僅有血管的彈性擴張和撕裂，而且還有斑塊沿管腔縱向再分布，即斑塊的縱向移位，這種斑塊移位在不同類型的分叉病變均表現(xiàn)為斑塊從被擴張支移至另一支，在Y型病變較T型病變更為明顯。 雖然只有I型病變是真正的分叉病變，但是支架術后斑塊的縱向移位會使IIIV型分叉病變均成為真正的分叉病變。 2型Y形分叉病變：病變僅限于主支，但是主支擴張后斑塊縱向移位入邊支，主支支架后往往需

6、要行對吻球囊擴張，邊支是否植入支架則根據(jù)球囊擴張結果決定。,13,II型分叉病變（Y型）支架術斑塊移位模式圖：主支球囊擴張和支架植入后斑塊向分支開口移位，需行對吻球囊擴張，必要時邊支需植入支架 （引自PCR）,14,3型Y形分叉病變：球囊擴張主支后斑塊縱向移位入邊支和主支遠端，支架植入后會因斑塊移位導致邊支和主支病變，因此支架應覆蓋邊支，這樣斑塊只能移至邊支，后者通過球囊對吻擴張往往易于解決。,斑塊再分布,3型分叉病變支架術斑塊移位模式圖：僅在分叉近端擴張和植入支架時斑塊不僅向主支移位，而且也向邊支移位，因此支架應覆蓋邊支，斑塊只能向邊支移位，后者通過對吻球囊擴張多可解決，必要時植入支架 (引

7、自PCR),15,4a型病變：與3型病變類同，支架如果不覆蓋邊支同樣會因斑塊縱向移位導致主支和邊支狹窄。這不僅會因斑塊移位增加植入支架數(shù)目，而且影響預后。因此對這類病變主支支架應覆蓋邊支，然后采用對吻球囊擴張技術，邊支根據(jù)其直徑和對吻球囊擴張后的結果決定是否植入支架（provisional stenting） 。,斑塊再分布,對IVa型分叉病變主支支架也應覆蓋邊支,16,邊支閉塞的預測因素,法國學者Louvard等的研究顯示，166例分叉病變，共有10例邊支閉塞，對比研究發(fā)現(xiàn)，分叉病變的遠端成角（角度B）越呈銳角，越易于發(fā)生邊支閉塞，邊支閉塞和未閉塞患者的角度分別為4222和3821（P=0.

8、013）。而兩組病變鈣化、偏心程度、主支和邊支狹窄程度以及保留導絲與否均無差異（ESC, 2004）。,17,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術 分叉病變支架術的基本策略 藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術展望,18,分叉病變PCI基本技術,投照體位的選擇 指引導管的選擇 邊支保護基本原則 導引導絲的選擇 導引導絲的基本操作 球囊預擴張 支架選擇與置入 消斑術在分叉病變的應用,19,分叉病變PCI基本技術,投照體位的選擇 投照角度對確定邊支開口位置和準確植入邊支支架有重要意義。,20,應選擇大腔指引導管，6F指引導管內(nèi)腔應在0.068以上。 新的大腔6

9、F指引導管可允許小截面球囊和固定導絲球囊行對吻擴張。例如，兩個3.5mm以下的Viva球囊或Maverick 2（波士頓）、兩個3.0mm以下的Maestro（Jomed）或Arashi（Terumo）或Sprinter（Medtronic）Rx球囊均可在6F大腔指引導管內(nèi)行對吻擴張。 使用其他不兼容6F導引導管球囊或支架時最好選擇7F指引導管。 擬使用旋磨或同時釋放兩個預裝支架時（D型方案）選擇7F指引導管。,分叉病變PCI基本技術,指引導管的選擇,21,定向旋切、使用2.15以上的旋磨頭、三分叉病變同時球囊擴張等極個別情況需選擇8F指引導管。 現(xiàn)有5F導引導管不兼容對吻擴張。 選擇合適外形

10、的指引導管，以便提供足夠的支撐力。Lefevre主張首選后座支撐力較好的指引導管（尤其是前降支對角支分叉），但根據(jù)術者經(jīng)驗也可選擇AL（Amplatz left）。右冠首選JR4.0，需要強力支撐時可選擇AL。Extra back-up (XB) 4指引導管對左冠、尤其是LAD-對角支分叉病變首選。Amplatz left (AL 2)指引導管：有時用于回旋支分叉病變。 在采用保留導絲技術時或回撤球囊時指引導管容易深插，應密切注意指引導管位置。對吻球囊擴張后回撤球囊更易導致指引導管深插；另外回撤球囊時指引導管內(nèi)因虹吸作用會出現(xiàn)氣泡，因此應開放Y接頭。,指引導管的選擇,分叉病變PCI基本技術,2

11、2,邊支保護指在處理主支之前在邊支放置導絲，是否保護邊支取決于邊支直徑、處理主支時邊支閉塞的可能性和邊支閉塞后果的嚴重性。一般遵循以下原則： 主支和邊支的界定：當解剖邊支供血意義超過主支時，應以解剖邊支當主支對待，這種情況多見于回旋支鈍緣支分叉病變。 邊支直徑和重要性：需要保護的邊支沒有明確的直徑界限，直徑為2.02.2mm的邊支一般列入考慮之內(nèi)，直徑2mm的邊支一般不需要保護。是否需要保護應結合邊支供血范圍和重要性具體分析，估計邊支閉塞會有嚴重后果者應保護邊支。,分叉病變PCI基本技術,邊支保護基本原則,23,邊支閉塞形態(tài)特征：對于直徑1mm的邊支，主支支架后邊支閉塞發(fā)生率與分叉病變形態(tài)特征

12、有關。無發(fā)生邊支閉塞形態(tài)特征者邊支閉塞率是4%；有發(fā)生邊支閉塞的形態(tài)特征者閉塞發(fā)生率是67%。因此，對于直徑2mm，并且有發(fā)生閉塞的形態(tài)特征的邊支應予以保護，無發(fā)生邊支閉塞的形態(tài)特征者不需保護。 補救性保護：主支球囊擴張后邊支有閉塞危險者可采取補救性保護。 其他：存在疑問難以做出決定者最好選擇保護。,分叉病變PCI基本技術,邊支保護基本原則,24,選擇導絲主要依據(jù)個人經(jīng)驗。常規(guī)導絲適于多數(shù)分叉病變，應盡量選擇操控性、扭控性和支撐力較好的導絲?？蛇x擇ACS Guidant的0.014BMW 、Cordis 的ATW等導絲。對導絲顯影程度一般無特殊要求。 存在迂曲、鈣化或進入邊支困難時，可選用有親

13、水涂層的導絲，如Boston 的PT Graphix或ACS Guidant的Wisper導絲，有助于通過支架壁。 特別值得注意的是，在邊支使用PT Graphix等親水涂層導絲時，植入支架不宜采用保留導絲技術，否則回撤時易于折斷，而采用BMW和Wisper無此現(xiàn)象發(fā)生。此外，若確實需要PT Graphix導絲進入邊支，可以考慮交換導絲，即在插入PT Graphix導絲角度改良后，往往易于插入BMW或Wisper導絲，然后撤出PT Graphix導絲。 特殊的操縱性強的導絲、帶親水涂層導絲和固定導絲球囊均有助于通過已植入的支架進入邊支。,分叉病變PCI基本技術,導引導絲的選擇,25,導絲塑形

14、導絲J形塑形取決于分叉角度和主支的直徑。在部分病變，為進入邊支，導絲J型頭端可能需要塑形成90角。主支直徑越大，頭端應更長。部分病變復雜需要多重塑形。 導絲扭結的預防 為避免導絲之間的交叉扭結，應首先將導絲放置于較難放置的血管，通常是邊支，然后將第2根導絲放置于主支。放置第2根導絲操作幅度要小，旋轉(zhuǎn)導絲的動作僅限于手腕轉(zhuǎn)動。,導引導絲的基本操作,分叉病變PCI基本技術,26,邊支進入困難的處理 有些分叉病變幾乎不可能直接將導絲進入邊支，可先將導絲送至主支，然后將導絲頭端指向邊支開口回撤導絲，導絲可能會跳入邊支開口。 導絲仍不能進入邊支者可將2根導絲放入主支，并用小球囊擴張主支，這有助于導絲的操

15、縱并進入邊支，但是這種方法冒有因邊支閉塞無法再進入導絲而失去邊支的風險。 當導絲進入主支支架或經(jīng)主支支架進入邊支時有阻力或摩擦力時，提示導絲經(jīng)支架外走行，此時應回撤導絲并重新放置，導絲遠端U形塑形有助于導絲通過主支。,分叉病變PCI基本技術,導引導絲的基本操作,27,導絲進入邊支的方法模式圖：導絲送至主支遠端回撤時會落入邊支，有時主支球囊擴張后有利于導絲進入邊支 (引自PCR),28,導絲改良分叉病變 T型分叉病變在插入導絲后變?yōu)閅型分叉病變，邊支導絲使分叉病變兩分支之間的夾角得以改良。Louvard和Lefevre等的研究顯示，當術前主支和邊支的近端成角（角A）在120以下時，放置導絲后角度

16、改良最為明顯，超過120則變化不明顯。,導引導絲的基本操作,分叉病變PCI基本技術,29,I型分叉病變（T型）導絲放置后兩分支夾角改良成Y形，有利進一步操作，主支支架植入時保留邊支導絲有利于導絲再次進入邊支(引自PCR),30,保留導絲技術（jailed wire technique） 定義：對于保護邊支的患者，主支支架時一般應在邊支保留導絲（jailed），這樣在主支植入支架后邊支導絲就被壓在主支支架壁外。隨后，再將主支導絲沿著邊支開口處的最遠端支架網(wǎng)眼插入邊支遠段，再將被保留在支架外的邊支導絲輕輕撤出，送入主支遠段（交換導絲）。 優(yōu)點： 有助于保持邊支血管開通 一旦邊支發(fā)生閉塞可提供路標

17、有助于使分叉病變角度保持在有利于導絲再次進入的角度形態(tài) 有利于在必要時行T支架術（provisional T stenting）。,導引導絲的基本操作,分叉病變PCI基本技術,31,主支植入支架后，回撤導絲送入邊支，然后回撤保留在邊支的導絲（jailed），并送入主支，在擴張邊支時支架會變形，應行對吻球囊擴張，必要時邊支可植入支架(引自PCR),32,保留導絲技術（jailed wire technique） 注意事項： 在導絲保留時釋放支架球囊動脈比例應1，不宜采用高壓擴張，否則邊支導絲有被夾持風險。 采用保留導絲技術時最好不用親水涂層導絲，有報告放在邊支的PT Graphix導絲在主支支架

18、后回撤導絲時可發(fā)生斷裂，應選擇BMW等導絲。 撤出“關”在支架外的導絲時應注意，若導絲夾持明顯，在回撤導絲時由于反作用力的影響導引導管可能損失前移損傷冠狀動脈開口。,導引導絲的基本操作,分叉病變PCI基本技術,33,保留導絲技術 (jailed wire technique) 邊支導絲跨過主支支架的位點選擇：主支支架后采用交換導絲技術交換導絲，首先將主支導絲彎度對著邊支開口方向回撤，使導絲通過對著邊支部分主支支架最遠的孔進入邊支并送入邊支，此時支架的變形更有利于覆蓋或支撐邊支開口。然后撤回原邊支導絲并送入主支，這步操作易引起指引導管深置，應注意。,分叉病變PCI基本技術,導引導絲的基本操作,3

19、4,邊支導絲跨過主支支架的位點選擇 主支支架打開后可有3個支架孔（遠、中、近）對著邊支開口，見左圖，a、b、c分別代表導絲經(jīng)近、中、遠3孔進入邊支未行對吻球囊擴張之前主支支架形狀。可見導絲經(jīng)最遠端孔進入邊支者支架形狀有利于覆蓋病變，因此應選擇最遠的孔通過邊支導絲，方法是導絲彎對著邊支開口方向回撤，使之落入對著邊支最遠的孔。(引自PCR),35,多數(shù)分叉病變采取以下步驟： 邊支保留導絲下主支植入支架 交換導絲 對吻擴張 若出現(xiàn)嚴重夾層或殘余狹窄30%50%則植入邊支支架 并非所有病變都需要進行預擴張 預擴張的重要性： 預擴張邊支能導致夾層，從而妨礙導絲穿過支架壁。預擴張后由于成角永久改變和夾層形

20、成，進入邊支將十分困難。應根據(jù)每一個分支分叉遠段的血管直徑選擇球囊，從而避免發(fā)生上述情況 為避免球囊擴張時損傷非病變節(jié)段，應認真選擇合適的球囊長度。在使用藥物洗脫支架時，應盡量選擇短球囊進行預擴張或后擴張，避免“區(qū)域丟失”（geographical miss）現(xiàn)象 對于直徑2.5mm、有開口病變或有主支斑塊移位至邊支可能的邊支病變進行球囊擴張或?qū)ξ乔蚰覕U張有助于預防主支支架后邊支閉塞，并且也有助于必要時經(jīng)主支支架插入導絲進入邊支內(nèi)。,分叉病變PCI基本技術,球囊預擴張,36,邊支擴張球囊直徑不宜過大，以免因?qū)е聤A層而植入邊支支架。每個球囊壓力以影像上球囊腰征消失為標準。 并非所有患者都需要進行

21、預擴張。急性冠脈綜合征合并軟斑塊時多可行直接支架術。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛，往往也只需擴張其中一個分支或兩支分別進行擴張。此時勿需采用對吻擴張。 嚴重鈣化病變可采用旋磨術，但只能使用一根導絲。除去偏心斑塊往往有利于進入邊支。也可考慮使用切割球囊。旋切對于分叉開口或前降支開口病變可能有一定用處。 不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死都反映斑塊較軟，不經(jīng)球囊預擴張可直接植入支架，和其它病變一樣分叉病變也可直接植入支架。,分叉病變PCI基本技術,球囊預擴張,37,對吻球囊擴張：指主支和邊支球囊同時擴張。支架后對吻球囊擴張和預擴張可用相同的球囊。 分叉病變往往需要進行對吻擴張，需要兩個球囊或一個分叉球囊（Avion,

22、 Invatec）。使用兩個單獨球囊具有易于通過、可獨立選擇合適的型號、長度和擴張壓力等優(yōu)點。 I型分叉病變球囊預擴張可采用對吻球囊預擴張，或僅對主支血管預擴張。 每個球囊的位置根據(jù)病變解剖特征及是否有引起近端或遠端夾層的危險性確定，兩個球囊兩端不要完全對齊，避免在支架以近對吻擴張。 同時送入兩個球囊困難時應分別送入更易發(fā)現(xiàn)問題，如導絲交叉、導絲在支架之外或支架孔未被充分擴張。,分叉病變PCI基本技術,對吻擴張,38,主支支架應既能保證邊支通過，又能提供足夠的支撐力。許多新型支架都兼?zhèn)渖鲜鲆蟆?Bx Velocity為Cypher的支架平臺（Cypher Select為Bx Angile）。

23、可成功應用于分叉病變。 Boston公司的Express 2（TAXUS的支架平臺）經(jīng)桌上和臨床研究證實可用于分叉病變。其他如Sorin公司的Carbostent、Orbus的R支架、Abbott公司的Biocompatible支架等經(jīng)桌上研究可用于分叉病變支架術。有學者認為，盡管還缺乏資料，Medtronic公司的Driver支架也應該適合分叉病變。 Multi-link Zeta也可用于分叉病變。 邊支支架應選擇跨越病變外形（profile）較小、顯影良好或帶有標記的支架。,分叉病變PCI基本技術,支架選擇,39,主支和邊支直徑均3.0mm時才采用完全支架術，即主支和邊支均植入支架。 主支

24、支架后若行對吻擴張殘余狹窄仍30%50%可考慮邊支植入支架。 邊支直徑3.0mm時應避免在邊支植入支架。 對于邊支直徑2.5mm者，當發(fā)生閉塞、夾層和血流障礙時可采用補救性支架術（bailout）。 如果對兩支均進行了旋切，每支均應植入支架。,分叉病變PCI基本技術,支架置入,40,分叉病變支架之前斑塊切除有助于支架展開、減輕斑塊移位和支架后獲得最大管腔，并且隨訪再狹窄率和MACE率較單純支架術組低，但是預先DCA者即刻成功率低、院內(nèi)MACE率高。 有報告顯示對90例分叉病變旋切后植入支架，TLR率可低至7.9%。但是目前旋切導管僅適合于較大的血管，Levere等報告在分叉病變旋磨術應用率不到

25、2%。 對有鈣化者采用旋磨有助于改善斑塊的順應性，從而使支架結果更滿意。 切割球囊也有助于改善鈣化病變順應性，有利于支架展開及減少斑塊移位。,分叉病變PCI基本技術,消斑術在分叉病變的應用,41,分叉病變單純支架與DCA+支架對比研究,42,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術 分叉病變支架術的基本策略 藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術展望,43,在DES時代前，分叉病變支架術基本方法包括： 主支支架+邊支球囊擴張 主支和邊支全部支架，兩支架近端環(huán)狀重疊Culotte方法 對吻（kissing）支架或V型支架術：兩支架近端平行，中間形成一金屬脊 T型支

26、架術：通過主支支架孔植入邊支支架（through the stent），T指through 改良型T型支架術 Y型支架方法 分叉近端支架術,分叉病變支架術的基本策略,44,1996年，Lefevre等將分叉病變的處理策略分為A、B、C和D四型。目前已經(jīng)發(fā)展出多種變體。 A型處理（type A treatment）：先植入邊支支架，再植入主支支架，兩個支架呈T型。目前已極為少用，僅當放置導絲或預擴張后邊支再進入十分困難時使用。主要缺點是邊支支架放置難以理想，而且即使邊支支架放置恰當，植入主支支架時易于導致邊支斑塊移位。 B型處理：主支植入一個支架，邊支在必要時再植入支架，兩個支架呈T型，相當于必

27、要性T支架術（provisional T stenting）。在國外部分中心，該型處理占分叉病變的95%以上。 C型處理：即褲裙支架（trousers stent）技術，可在主支或邊支先植入支架。盡管造影結果理想，桌上研究（bench table test）顯示，即使行對吻擴張，支架植入也不理想。而且該方法還存在技術要求較高和長期隨訪結果較差等缺點。國外部分中心已放棄該方法。 D型處理：在兩個分叉開口同時放置兩個支架，必要時在近端再放置第三個支架。V支架屬于D型處理。Khoja等介紹的早期Y支架也屬于D型處理，但目前也已不再使用。,分叉病變支架術的基本策略,分叉病變處理的分型,45,分叉病變處

28、理的分型,46,為避免導絲經(jīng)支架進入邊支的潛在難度，部分學者探索出一些新的分叉病變方法。 巴西法（Brazilian approach）：2000年由Perin等提出。兩個分支放置導絲后預擴張。在插入體內(nèi)前首先準備支架，在捏住支架遠端局部的同時，低壓擴張支架，將邊支導絲近端邊緣經(jīng)預期支架壁穿過，將支架重新回塑至原來的形態(tài)。隨后，支架在2根導絲上送至隆突（因邊支導絲穿出而無法再前送支架的部位），釋放支架，邊支導絲還可用于球囊擴張。此方法的缺點是破壞了支架的出廠外形，能導致支架profile增大，并有支架脫落的可能。,分叉病變支架術的基本策略,分叉病變處理新方法,47,澳大利亞法（Australi

29、an approach）或意大利法（Italian approach）：均于2000年提出，兩者基本相似。方法是在兩個單獨球囊上手工固定支架。器械在2根導絲上送至隆突部，對吻擴張釋放支架。缺點是存在安全隱患，如前送支架失敗、支架脫位。術前進行足夠預擴張有利于通過病變 改良T支架（modified T-stenting）：2001年由Colombo等提出。與常規(guī)T支架不同之處在于，改良T支架術植入邊支支架時，邊支支架近端放在主支管腔中部。在主支支架到位后先置于局部（不擴張支架），擴張邊支支架，然后撤出邊支球囊和導絲，釋放主支支架。缺點是：需要大腔指引導管；廣泛使用2個支架；導絲再進入邊支并行對吻

30、擴張存在潛在的困難；主支支架變形和邊支支架突出至主支管腔通過對吻擴張也難以糾正。,分叉病變支架術的基本策略,分叉病變處理新方法,48,Colombo等認為，若具備以下特征，則更傾向于使用兩個支架。 邊支直徑有多大？重要性如何？ 邊支從主支發(fā)出的角度是否呈銳角？ 邊支開口或近段是否存在嚴重狹窄？ 邊支導絲進入是否十分困難？ 患者是否極高危，邊支顯得相對重要？ 主支是否嚴重狹窄并伴有大量斑塊負荷？,分叉病變支架術的基本策略,邊支是否置入支架的決策,49,有時只有在預擴張主支或邊支后才能做出決定。所以，對于部分患者應進行以下再評價。 直接支架在分叉病變應用價值有限。 一般而言，在擴張主支前應先將主支

31、和邊支導絲到位。 擴張主支查看邊支情況。 僅在邊支存在嚴重狹窄或在擴張主支后明顯惡化時擴張邊支。,分叉病變支架術的基本策略,預擴張后的再評價,50,主支支架+邊支球囊擴張是處理分叉病變最簡單、應用最多的方法，費用低、再狹窄率比雙支架低。 主支植入支架并覆蓋邊支開口，可用中、高壓擴張，然后將第2根導絲經(jīng)主支支架孔植入到邊支并擴張邊支開口，采用對吻球囊擴張技術或?qū)χ髦杏兄跍p少斑塊移位。如果邊支用親水涂層導絲保護，主支植入支架時應采用低壓力擴張，以免導絲損傷后不易撤出。 主支植入支架后只要邊支適當通暢，長期隨訪通暢率就會很高。,分叉病變支架術的基本策略,主支支架 + 邊支球囊擴張,51,多種導

32、絲可經(jīng)主支支架植入到邊支，此時導絲頭端應塑形成大約90度，將導絲送至主支遠端，然后再回撤，使導絲頭端落入邊支開口處主支支架最遠的支架孔，旋轉(zhuǎn)推送導絲便可進入分支。如果導絲仍不能進入邊支，可將導絲頭端彎度塑形至90度以上。 親水涂層導絲阻力小，易通過支架孔進入邊支，但有增加邊支夾層的危險。 導絲仍不能進入邊支者可采用1.5mm經(jīng)導絲球囊或端孔導管支持，將導管遠端置入到分支開口處有助于導絲經(jīng)支架孔進入邊支。這種技術尤其對分支開口90度者幫助較大。 導絲進入邊支后球囊是否能進入邊支與支架種類、球囊截面積、球囊直徑和球囊是否打開過有關，經(jīng)導絲球囊比快速交換球囊的推進性好。小幅快速推進和回撤球囊有助于球

33、囊通過支架孔。,分叉病變支架術的基本策略,主支支架 + 邊支球囊擴張,52,球囊不能完全跨過主支支架孔，以免擴張后不能撤出球囊；另外球囊壓力不要超過爆破壓，以免破后球囊不易經(jīng)支架孔撤回；球囊直徑不宜過大以免邊支破裂。 最后均應采用對吻球囊擴張。,主支支架 + 邊支球囊擴張,分叉病變支架術的基本策略,53,定義：主支和邊支全部支架，兩支架近端重疊，又稱為褲裙法（Trousers-stent）。主支植入支架、邊支球囊擴張后有閉塞危險者采用該方法。通過主支支架植入支架于邊支，Culotte方法是其中之一種方法，近端支架環(huán)型重疊。,分叉病變支架術的基本策略,Culottes 支架術,54,分叉病變Cu

34、lotte支架術模式圖,55,操作步驟： 主支和邊支分別放置導絲 每支分別用球囊擴張 將較直分支的導絲撤出分支 先放置于成角較大的分支支架（有嚴重夾層或閉塞的一支應先植入支架） 第一個支架植入后回撤導絲與球囊，如果直徑相當可將其插入另一分支（未放支架支）擴張，球囊不能通過第一支架進入邊支者可換用未打開過、截面較小的球囊 未放支架支球囊擴張時球囊中點在該支開口處的支架孔 第二個支架植入于另一分支，近端部分與第一個支架的近端部分在分叉近端的血管重疊 將第二個導絲與球囊送入第一個支架，行對吻球囊擴張，對吻擴張可矯正支架變形 兩個支架可不對稱重疊，完全覆蓋分叉病變便可。,分叉病變支架術的基本策略,Cu

35、lottes 支架術,56,Culotte支架桌上研究結果。對吻擴張后支架變形減輕,57,適用范圍： 分叉角度3090、甚至大于90的分叉病變 分叉病變只計劃植入一個支架，但邊支嚴重夾層、閉塞。 評價：操作有一定難度，即刻效果好，中期隨訪效果差。,分叉病變支架術的基本策略,Culottes 支架術,58,概念：每一分支植入一個支架，兩支架近端平行并同時釋放，中間形成一金屬脊。必須同時植入兩個支架。 操作步驟： 需要較大腔的指引導管，最少8F大腔指引導管 每支分支均放置強支撐導絲，并且均預擴張 每個裝有支架的球囊同時送到要放置的部位 最適合的支架是兩個設計相同、支撐力較好的網(wǎng)管狀支架，以保中脊形

36、狀 同時擴張會導致球囊向前（遠端）移位，因此應分別擴張起每一個支架 然后同時擴張兩個球囊，即對吻擴張，兩個球囊的壓力應相同,分叉病變支架術的基本策略,對吻或V型支架術,59,分叉病變對吻支架方法模式圖,60,適用范圍：兩支大分支的分叉病變，并且分叉近端血管較大，分叉角度小于70度。 評價：具備安全快速、邊支導絲保持不動、兩個支架同時釋放等特點。 V支架往往要求近端血管粗大，主支和邊支管腔直徑最好比較接近。但往往存在支架擴張不充分、再進入較為困難（左主干除外）、再狹窄處理棘手和必須使用兩個支架等缺點。此外，支架隆突有可能向近端移位。盡管兩個支架之間存在縫隙，據(jù)文獻報道，采用V支架術并不增加亞急性

37、血栓發(fā)生率。,分叉病變支架術的基本策略,對吻或V型支架術,61,V支架術桌上研究效果。兩支架相鄰部分存在縫隙（星號）,62,操作步驟： 主支和邊支分別放置導絲 分別行球囊擴張或?qū)ξ乔蚰覕U張 將邊支導絲撤回 主支植入支架，支架覆蓋分支開口，并保留主支導絲 將第二根導絲經(jīng)主支支架送入分支 球囊擴張分支開口 邊支植入支架 對吻球囊擴張 適用范圍：用于主支植入支架、邊支球囊擴張后有邊支閉塞危險者，與Culotte 方法不同之處是兩支架近端不重疊。,分叉病變支架術的基本策略,T型支架術,63,操作步驟：往往需8F大腔指引導管。步驟如下： 兩分支均放置導絲并預擴張 先將分支支架送到位，然后送主支支架覆蓋分

38、支開口 將分支支架深入主支1mm，然后高壓擴張使支架展開充分，以免再擴張時通過球囊困難 擴張分支支架之前主支支架應定位好，要覆蓋邊支開口，以免分支支架后阻礙主支支架到位 分支擴張滿意后撤回分支球囊和導絲 高壓擴張主支支架 必要時可重置導絲于邊支并行對吻擴張。,分叉病變支架術的基本策略,改良T型支架術,64,分叉病變改良“T”支架方法模式圖,65,操作方法： 分別對每支并預擴張 根據(jù)每支血管直徑選擇兩個球囊 將支架捆綁到兩個球囊的近端1/2，選用X線可見支架，如NIR Royal和ACS Duet支架 如果選用預裝支架，可先將支架在體外擴張，將另一球囊送入支架并捆綁一起 將兩球囊沿兩導絲送入，直

39、至支架遠端抵達分叉病變的脊，未被支架覆蓋的球囊分別送入每一分支 同時擴張兩個球囊，植入支架位于分叉近端 必要時某一分支仍可再植入支架 適用范圍：適用于病變僅位于分叉近端（3型病變）、分支直徑3mm的分叉病變。,分叉病變支架術的基本策略,分叉近端支架術,66,分叉病變近端支架方法模式圖,67,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術 分叉病變支架術的基本策略 藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術展望,68,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,擠壓支架術是藥物洗脫支架時代對分叉病變支架術的新發(fā)展。隨著研究的深入，目前已經(jīng)發(fā)展出多種術式。 標準擠壓（standard

40、crush） 逆擠壓（reverse crush）或內(nèi)擠壓（internal crush） 倒擠壓（inverted crush）和逐步擠壓（step crush）,擠壓支架術(Crushing),69,概念：標準擠壓支架術通常簡稱擠壓支架術（crushing stent），相對于內(nèi)擠壓為外擠壓（external crush）。一般采用7F導引導管，將主支和邊支兩個支架均放置到位，先擴張邊支支架，然后擴張主支支架（主支支架擠壓邊支支架）。 操作步驟： 主支和邊支支架均送至相應位置 釋放邊支支架 釋放主支支架，擠壓邊支支架，此時邊支開口往往存在變形。 擠壓支架術的評價：Colombo等認為，擠壓

41、支架術可能存在以下優(yōu)勢： 安全快速，缺血事件短 支架間隙（gap）小或無 一般不用再次通過邊支 邊支造影成功率較高，再狹窄率較低。造影顯示，擠壓支架術后若不行對吻擴張，邊支再狹窄率為20%25%。擠壓支架術的缺點之一是必須使用兩個支架，但研究顯示，分入單個支架組的一半患者最終還是需要兩個支架。此外，由于邊支開口有三層支架，邊支事實上被“關閉”）（jailed）。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,標準擠壓術(Standard crushing),70,標準擠壓支架術(Standard crushing stent),71,Ormiston等進行的桌上研究顯示，為矯正支架變形和良好貼壁，擠壓支架

42、后仍應進行對吻擴張，這對于藥物洗脫支架至關重要。然而，對吻擴張又使得原本簡單的技術變得格外復雜。 標準擠壓（外擠壓）后重新送入邊支導絲，行對吻擴張邊支開口貼附往往更好，能修復支架變形。但在擠壓支架后對吻擴張難度極大。 對吻擴張時主支球囊直徑至關重要，球囊大小適中可修復支架變形。 Colombo等研究顯示，2003年來擠壓支架后對吻擴張有逐漸增加的趨勢。 在2004年的PCR會議上，Colombo報告了59例共67處分叉病變（真性分叉病變占71%）采用Cypher行擠壓支架術的6個月結果。在59例患者中共有20例擠壓后對吻擴張。結果顯示，擠壓后對吻擴張的患者造影主支和邊支即刻管腔增加更多，后期管

43、腔丟失更少。對吻擴張后邊支再狹窄率也有降低的趨勢。,標準擠壓后對吻擴張,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,72,擠壓支架后對吻擴張的6月再狹窄率,73,標準擠壓支架術后對吻擴張,74,在采取必要性（provisional）支架術時，若邊支需要植入支架時可以采用倒擠壓支架術。6F導引導管，先釋放主支支架，采用球囊在主支擠壓邊支支架。 操作步驟： 主支置入支架 邊支球囊擴張 邊支結果不滿意，則在主支保留球囊（balloon parking）下置入邊支支架 擴張主支球囊，在主支支架內(nèi)擠壓邊支支架，邊支支架主支段被壓扁在主支支架內(nèi)貼向主支支架壁。 評價： 能根據(jù)情況決定邊支是否置入支架（必要性支架術）

44、 邊支開口無縫隙（gap） 邊支被永遠“關閉”，不可能再植入支架 內(nèi)擠壓后不宜進行對吻擴張，否則支架可能嚴重變形 目前僅停留在實驗階段，無系統(tǒng)臨床研究結果。 Ormiston等在2004年的PCR會上報告的病例結果顯示，1年隨訪無再狹窄。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,逆擠壓（reverse crush）或內(nèi)擠壓（internal crush）,75,內(nèi)擠壓桌上研究效果圖：主支支架后在保留主球囊時釋放邊支支架（圖上中），然后擴張主支球囊，擠壓邊支支架,76,內(nèi)擠壓后對吻擴張易導致支架變形（三角）,77,倒擠壓可使得再次通過更加容易，邊支覆蓋也更好。與標準擠壓相似，也使用7F導引導管，不同的

45、是，邊支支架比主支支架更靠近主支近端，邊支支架擠壓主支支架。 逐步擠壓與標準擠壓類似，但可使用6F導引導管，前送并釋放邊支支架。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,倒擠壓（inverted crush）和逐步擠壓（step crush）,78,定義：必要性支架（provisional T stenting, PTS）即先在主支植入支架，僅在需要時植入邊支支架。 操作步驟： 主支植入支架 通過支架擴張邊支 對吻擴張矯正支架變形 若邊支結果不滿意，則考慮通過主支支架側壁植入邊支支架。 優(yōu)點： 成功率較高 費用較低 并發(fā)癥發(fā)生率低 再次介入更少。國外研究顯示，7月靶病變血運重建率低于15%。 適用范

46、圍：法國學者Lefevre等認為，必要性支架術是處理假性分叉病變（包括2型、3型和4a型）的“金標準”。多數(shù)患者僅需一個支架。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,必要性T支架術,79,必要性T支架術（桌上研究）：主支植入支架后對吻擴張，若邊支結果不滿意則考慮植入邊支支架。邊支支架與主支支架之間若留有間隙（gap）則可能導致再狹窄（左中、左下）；若邊支支架在主支支架內(nèi)留出太多，則以后進入主支遠端困難（右中、右下）,80,即使在藥物洗脫支架時代，分叉病變策略也存在一定的局限性。,藥物洗脫支架用于分叉病變的局限性,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,81,在分叉病變植入DES時應采用合適的支架策略。多

47、項研究顯示，真性分叉病變SES支架術后，無論邊支是否植入SES，主支再狹窄率均顯著降低，但若在邊支也植入SES，則邊支的再狹窄率可能高于邊支球囊擴張。因此，只要邊支球囊擴張后結果滿意，一般不建議植入支架。 若考慮在主支和邊支同時植入SES時，應選擇合適的支架術，邊支支架應充分覆蓋邊支開口。但意大利學者Raghu等的研究表明，在處理分叉病變時，可以容許一定程度的“區(qū)域丟失”（geographic miss），在球囊擴張部位即使有部分區(qū)域未被DES完全覆蓋，也不會增加再狹窄率。DES時代的分叉病變支架術還有待探討。 研究發(fā)現(xiàn)，在擠壓支架術后再行對吻擴張效果更好，其邊支再狹窄率更低（35%與12.5

48、%，P=0.11）。目前多數(shù)學者主張采用能完全覆蓋病變的改良Provisional T支架、Culotte支架、V支架或擠壓支架等方法。,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,小結,82,Colombo等主張，在需要處理分叉病變時，采用擠壓支架術可望取得較好效果。當主支和邊支均擬植入支架時，預擴張邊支和主支（必要時）；考慮使用6mm長的切割球囊預擴張邊支，若嚴重鈣化，考慮使用切割球囊或旋磨；采用V支架或Crush支架術；若采用Crush支架，應在crush后再次將導絲送入邊支并進行高壓（1416atm）后擴張，然后采用810atm進行對吻擴張（PCR, 2004）。 支架變形可能能導致：易于發(fā)生亞

49、急性支架血栓；易于發(fā)生再狹窄；限制以后進入血管。因此，除個別情況（內(nèi)擠壓）外，多數(shù)分叉病變支架術出現(xiàn)的支架變形均應進行對吻擴張矯正支架變形。,小結,藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術,83,內(nèi)容,基本概念 分叉病變PCI基本技術 分叉病變支架術的基本策略 藥物洗脫支架時代的分叉病變支架術 特殊分叉病變的處理策略 分叉病變支架術展望,84,特殊分叉病變的處理策略,假性分叉病變病變位于主支或分叉水平的近端和遠端，邊支開口未累及，處理相對較為簡單。 在處理3型和4a型分叉病變時應避免支架剛好放在病變水平（分叉近端或遠端），否則容易導致斑塊移位并可能被迫植入第二個支架。 多數(shù)學者建議采取B型處理（必要性

50、T支架）。先在兩個分支放置導絲，在保留邊支導絲的情況下主支植入支架。邊支出現(xiàn)“雪橇效應”后，撤出主支導絲并沿支架遠端網(wǎng)眼送入邊支，撤出被“關”在支架外的邊支導絲至支架近端后再送入主支遠端，送入分支球囊，再送入主支球囊，對吻球囊擴張，結果不滿意則植入邊支支架。,假性分叉病變（2, 3, 4a型）,85,4a型分叉病變新方法：2003年，Dardas等介紹了一種使用較小球囊保護邊支的4a型分叉病變處理方法。在主支和邊支送入導絲后，將支架直接放在病變處，然后將一普通球囊送入無病變的邊支，仔細調(diào)整支架位置，使其正好位于邊支起始后，邊支球囊一半在邊支一半在主支，其直徑應較血管直徑略小。然后同時給支架（正

51、常壓力）和球囊（低壓）加壓，必要時適當回撤主支支架球囊再行對吻擴張。為避免夾層，每次均應同時擴張邊支球囊。作者認為，采用該方法既能避免斑塊移位，又能保持支架幾何形態(tài)。,特殊分叉病變的處理策略,假性分叉病變（2, 3, 4a型）,86,Dardas等推薦的4a型分叉病變新方法,87,4型分叉病變較為少見（10%），由于分叉近端沒有病變，部分患者可采用D型處理。采用7F指引導管，將2根導絲送入主支和邊支，對吻預擴張以預防斑塊移位。若擴張后斑塊向分叉近端移位，最好由D型處理改為經(jīng)典B型處理。若無斑塊移位，則在開口水平同時植入兩個顯影良好的支架。,特殊分叉病變的處理策略,4型分叉病變,88,由于斑塊累

52、及整個分叉，邊支進入困難，處理較為棘手。應在兩個分支放置導絲，先選擇最難進入的分支放置導絲，以免在放置第2根導絲時因進入困難反復操作而出現(xiàn)扭結。然后仔細造影，選擇合適的處理方法。 若放置導絲后顯示分叉開口較短，且估計導絲容易進入，無明顯夾層，則處理同假性分叉病變（B型處理）。由于50%以上的患者邊支病變僅累及開口，僅當對吻擴張后結果不滿意才在邊支植入支架。 若在兩個分支放置導絲后判斷進入邊支仍十分困難（邊支病變彌漫、采用保留導絲技術仍無法糾正的嚴重成角、預擴張后邊支夾層），最好轉(zhuǎn)為A型處理。處理時往往很難看清邊支開口，植入支架前應準確查看開口支架位置。一旦有疑問，應將一個未加壓的球囊放于主支，隨后釋放邊支支架，然后在釋放支架的同時或隨后將主支球囊加壓，從而避免邊支支架開口突出到主支。該操作需要7F指引導管，使用TAXUS 或LIBERTE支架時也可使用6F導管。,特殊分叉病變的處理策略,真性分叉病變（1型）,89,盡管4b型分叉病變僅存在邊支開口狹窄，但處理極具挑戰(zhàn)性： 開