1、增強(qiáng)法律意識(shí) 規(guī)范病歷書寫,安醫(yī)大一附院 都鵬飛 2004年8月,病歷和病歷書寫的概念,病歷是醫(yī)療部門在臨床診療過程中，記載病人病情演變、疾病診斷及處理方法的案卷，是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表以及各種檢查、化驗(yàn)結(jié)果等資料的總和。它既是醫(yī)學(xué)科學(xué)的檔案資料，也是病人的醫(yī)療檔案，又是醫(yī)療糾紛處理的法律依據(jù)。,一.病歷書寫的基本規(guī)則和要求,基本規(guī)則和要求之一：書寫者資歷,醫(yī)務(wù)人員：正式執(zhí)業(yè)資格 當(dāng)?shù)蒯t(yī)療主管部門注冊(cè) 所在醫(yī)院聘用 實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生須經(jīng)修改簽名 注意執(zhí)業(yè)范圍和書寫內(nèi)容的一致性，醫(yī)、護(hù)、技不能交叉 進(jìn)修人員：執(zhí)業(yè)資格 注冊(cè) 能力認(rèn)可,基本規(guī)則和要求之二：完整性,病歷

2、記錄內(nèi)容：1.病人病情 2. 醫(yī)務(wù)人員的分析 3. 所進(jìn)行的檢查、診斷、治療等 每次記錄應(yīng)盡可能詳細(xì)、具體 病歷資料范圍：文字、圖表、符號(hào)、影象、切片等，嚴(yán)禁丟失和缺損 各種表格欄（包括眉欄）內(nèi)必須認(rèn)真填寫，無內(nèi)容者劃“ / ”，不得空填,基本規(guī)則和要求之三：原始性,客觀內(nèi)容應(yīng)客觀記錄：臨床表現(xiàn)、特殊檢查、搶救和治療經(jīng)過等，嚴(yán)禁憑主觀猜想記錄病病人的癥狀和體征 不得刪劃、貼補(bǔ)，出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句時(shí)應(yīng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂、貼等方法掩蓋和抹去原來的字跡 審查、修改應(yīng)保持原記錄清晰可辯,基本規(guī)則和要求之四：及時(shí)性,入院記錄應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成 首次病程錄在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成

3、 病歷修改應(yīng)在病人入院后72小時(shí)內(nèi)完成 手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成 因搶救危急病人未能及時(shí)記錄者應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,基本規(guī)則和要求之五：嚴(yán)肅性,使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語（通用的外文縮寫和無正式中文譯名者除外），使用規(guī)范漢字和正確使用標(biāo)點(diǎn)符號(hào) 使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水（指定用其他顏色者除外）門急診病歷和需要復(fù)寫的資料可以使用圓珠筆 各種記錄應(yīng)層次分明，重點(diǎn)突出，語句簡練，表述準(zhǔn)確，字跡清楚,基本規(guī)則和要求之六：規(guī)范性,疾病診斷、手術(shù)、各種診療操作的名稱和編碼應(yīng)符合國際疾病分類的要求 病歷中的各項(xiàng)記錄均應(yīng)有完整的日期（急診搶救應(yīng)記錄到時(shí)、分）和簽名 各種報(bào)告單按日期順序呈疊瓦狀排列、粘貼。

4、,新、老病史書寫規(guī)范不同點(diǎn)（一）,1。門急診病歷和需復(fù)寫的資料可用圓珠筆 2。出現(xiàn)錯(cuò)別字用雙橫線劃在錯(cuò)字上，不得掩蓋或消除原來的字跡 3。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征和疾病診斷名稱可用外文 4。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任,新、老病史書寫規(guī)則不同點(diǎn)（二）,要履行知情告知義務(wù) 病歷書寫者資質(zhì)要求 24H內(nèi)入出院記錄 24H內(nèi)入院死亡記錄 診斷：初步診斷、修正診斷、入院診斷 實(shí)習(xí)醫(yī)生病史不作為病歷的重要內(nèi)容,二. 門診病歷書寫規(guī)則和要求,基本原則和基本要求,門診病歷主要形式：門診初診病歷、門診復(fù)診病歷、急診病歷和門診觀察病歷 門診病歷主要內(nèi)容：病歷首頁（病歷封面

5、）、病歷記錄、輔助檢查報(bào)告等 門診病歷的大小：18.513cm 時(shí)限要求：當(dāng)時(shí)記錄，急救病人在搶救結(jié)束后立即補(bǔ)記,門診初診病歷（一）,基本要求為“五有一簽名”：主訴、病史、體檢、診斷、處理和簽名 須注明就診日期和時(shí)間 病史要重點(diǎn)描述本次患病的主要癥狀及其發(fā)展過程，其他伴隨癥狀和院外診斷、檢查、治療情況略述，與本次患病有關(guān)的既往史、家族史、個(gè)人史也應(yīng)略寫。,門診初診病歷（二）,體格檢查記錄重點(diǎn)：一般情況（T、P、R、BP)、陽性體征、有重要意義的陰性體征、重要臟器（心、肺、肝、脾） 與本次患病有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查結(jié)果，并注明檢查時(shí)間和醫(yī)院 初步診斷:暫不明確者可在病名后加“?”,門診初診病

6、歷(三),處理意見 所采取的主要治療,寫清楚藥名、用量、療程、用法，最好用中文表達(dá)法 需要注意的其他問題：如休息、飲食、是否需要隨訪，是否要作進(jìn)一步檢查等 如果牽涉到別的科室疾病，尚需寫上請(qǐng)別的科室會(huì)診,門診復(fù)診診病歷,只限于同一次患病的幾次就診過程 重點(diǎn)記錄上次診治后的病情變化，與前次癥狀相同者可用“病史同前” 體檢記錄要求同初診一樣，但重點(diǎn)描述原來陽性體征的變化和新的陽性體征 對(duì)前次已確診者，如診斷無變化，可寫“診斷同前”,急診病人病歷(一),一般要求同門診病歷。危重病人應(yīng)先搶救后記錄 就診時(shí)間應(yīng)記錄到時(shí)、分 兒科病人、有意識(shí)障礙及嚴(yán)重創(chuàng)傷者應(yīng)注明陪伴者（包括姓名、與病人關(guān)系等） 體檢內(nèi)容

7、應(yīng)重點(diǎn)記錄生命體征、意識(shí)狀態(tài)、陽性體征等,急診病人病歷(二),如在急診實(shí)施了搶救和初步處置，應(yīng)在“處理”一欄中詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過。 急診搶救無效死亡者尚應(yīng)記錄死亡時(shí)間、死亡診斷和死亡原因，注明搶救者姓名 急診科醫(yī)生在診治病人和記錄病歷時(shí)應(yīng)注意執(zhí)業(yè)范圍,門診觀察病人病歷,屬于留觀病例，則應(yīng)根據(jù)應(yīng)診醫(yī)生要求和提示由觀察室值班醫(yī)生及時(shí)記錄病情變化，結(jié)束觀察、離開醫(yī)院時(shí)還應(yīng)記錄離院時(shí)的癥狀和體征，并注明回家后的治療方案及注意點(diǎn) 屬于補(bǔ)液病人在治療中出現(xiàn)反應(yīng)和病情突然變化，則應(yīng)由原診治醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記,門診病歷常見問題,封面填寫不全，（本書未明確填寫的責(zé)任人，可由掛號(hào)人員或接待護(hù)士填寫） 缺就診日期、缺主訴

8、病史敘述或/和體檢過于簡單 診斷不規(guī)范甚至未寫 治療措施不具體或不合理 字跡潦草難辯，簽名不正規(guī),三.入院病史格式與要求,入院病史記錄原則和要求,入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)生書寫 在印制入院病史格式時(shí)可注明“入院病史僅供教學(xué)使用”的字樣 應(yīng)在病人入院后24小時(shí)完成 帶教老師應(yīng)及時(shí)修改并簽名 同一疾病再次或多次住院應(yīng)書寫“再次入院記錄”,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（一）,一般項(xiàng)目：每格必填 年齡應(yīng)填寫實(shí)足年齡并注明出生年月，嬰幼兒寫到月，新生兒寫到天 地址:農(nóng)村記錄到村，城鎮(zhèn)記錄到街道 最好記錄聯(lián)系方式如電話號(hào)碼 代述者應(yīng)注明與病兒的關(guān)系,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（二）,主 訴 三要素:主要癥狀（體

9、征）、部位和時(shí)間 簡明精練：一般不超過20字 不用診斷或檢查結(jié)果代替主訴，特殊病人（確無癥狀、體征者）可例外 應(yīng)能產(chǎn)生第一診斷,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（三）,現(xiàn) 病 史 為病史主體，應(yīng)圍繞主訴，按時(shí)間順序 7項(xiàng)內(nèi)容：起病情況（病因和誘因）、主要癥狀特點(diǎn)、病情變化過程、伴隨癥狀、有關(guān)陰性資料、診治經(jīng)過、一般情況 存在2種不同未愈疾病的癥狀應(yīng)分段敘述,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（四）,既 往 史 5項(xiàng)內(nèi)容：預(yù)防接種史、其他疾病患病史（含手術(shù)史和外傷史）、藥物或其他物品過敏史、輸血史、系統(tǒng)回顧 詳細(xì)的既往史是減少漏診和減少安全隱患的重要因素之一,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（五）,個(gè)人史：7項(xiàng)內(nèi)容：出生地、居

10、留地及居留時(shí)間、傳染病及疫水接觸史、生活習(xí)慣和嗜好、職業(yè)和工作條件、冶游史、婚姻史、月經(jīng)和生育史 家族史：有無遺傳性家族性疾病和傳染病患者,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（六）,體 格 檢 查 按所印制欄目逐項(xiàng)填寫，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性 陽性體征應(yīng)詳細(xì)描述，突出重點(diǎn) 重要臟器按望、觸、叩、聽順序記錄 特殊病人（如不應(yīng)搬動(dòng)者）可依病情暫時(shí)遺留部分內(nèi)容，待條件允許時(shí)再補(bǔ)充,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（七）,實(shí)驗(yàn)室及器械檢查 只列入與主要診斷有關(guān)的檢查結(jié)果 重點(diǎn)記錄本次發(fā)病過程中的檢查結(jié)果 內(nèi)容較多者按時(shí)間順序或類型分類列出 應(yīng)注明所檢查的醫(yī)院和檢查時(shí)間 住院24小時(shí)后的檢查不列入此范圍,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）,病

11、 史 摘 要 對(duì)上述病史內(nèi)容進(jìn)行摘要綜述，為診斷提供依據(jù)。主要為3項(xiàng)內(nèi)容： 1. 病史：在主訴基礎(chǔ)上加上其他與診斷有關(guān)的重要病史即可 2. 體檢：原則上只記錄陽性體征 3. 特殊檢查：能體現(xiàn)主要診斷的檢查結(jié)果,入院病史記錄內(nèi)容和要點(diǎn)（八）,診 斷 包括初步診斷（書寫病史者）、入院診斷（主治醫(yī)師第一次查房）和修正診斷 診斷應(yīng)分清主次，按順序排列：主要診斷次要診斷并發(fā)癥伴發(fā)病 診斷應(yīng)盡可能包括病因、病理、解剖、功能診斷以及疾病分期、分型,四.其他住院病歷格式與要求,入院記錄,入院記錄由具備執(zhí)業(yè)資格的床位醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫，具有法律效應(yīng) 入院記錄內(nèi)容與要求和入院病史相同，但應(yīng)簡明精練，重點(diǎn)突出 不寫

12、系統(tǒng)回顧和病史摘要 重要臟器檢查不得遺漏，但不要求按望、觸、叩、聽分行列出,再入院病史和再入院記錄,再入院病史由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫，再入院記錄由具有執(zhí)業(yè)資格的住院醫(yī)生書寫 現(xiàn)病史順序：第1次住院情況第2-N次住院情況本次發(fā)病過程 既往史、個(gè)人史、家族史從略，只補(bǔ)充新情況，但應(yīng)注明“參閱前病歷”,24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄,入院不足24小時(shí)出院者可書寫24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄，也可按正規(guī)病史書寫 一般項(xiàng)目、主訴同入院記錄，病史可以簡單記錄重點(diǎn)內(nèi)容，體檢只記錄陽性體征和重要臟器情況 入院診斷、診治經(jīng)過、出院時(shí)間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑等要詳記,24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,入院不足24小時(shí)死亡者可書寫24小時(shí)

13、內(nèi)入院死亡記錄，也可按正規(guī)病史書寫 一般項(xiàng)目、主訴同入院記錄，病史可以簡單記錄重點(diǎn)內(nèi)容，體檢只記錄陽性體征和重要臟器情況 診治和搶救經(jīng)過、死亡時(shí)間、死亡原因、最后診斷等應(yīng)詳細(xì)記錄,病歷書寫中常見的問題,記錄不及時(shí)、修改不認(rèn)真 內(nèi)容不全面、資料不完整 描述不準(zhǔn)確、診斷不正確 書寫不工整、語言不規(guī)范 前后不一致、標(biāo)點(diǎn)不仔細(xì) 用筆不對(duì)頭、地址不詳細(xì),病史記錄中需要用紅筆的要求,修改病史及修改者簽名 藥物過敏者應(yīng)在病史中用紅筆標(biāo)出 醫(yī)囑被取消及取消者簽名 死亡記錄 護(hù)理記錄中部分要求,五.處方書寫要求和規(guī)定,概 述,處方是醫(yī)師為治療和預(yù)防疾病所開寫的取藥憑證,是重要醫(yī)療文書之一 處方分為4類:普通用藥

14、處方、精神藥品處方、麻醉藥品處方、其他特殊藥品處方 現(xiàn)行的處方制度是1982年醫(yī)院工作制度第20條規(guī)定的，現(xiàn)衛(wèi)生部正擬制定統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方管理辦法,處方書寫基本要求,原則上用中文書寫，必要時(shí)也可用英文、拉丁文書寫 用藍(lán)黑或碳素墨水鋼筆或圓珠筆書寫 用字規(guī)范、書寫認(rèn)真、清晰可辯 項(xiàng)目齊全，沒有缺項(xiàng) 每張?zhí)幏絻H限1人，當(dāng)日配方取藥,處方權(quán)限,有執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格、所在地醫(yī)療主管部門注冊(cè)、所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)聘用并認(rèn)可處方權(quán) 有執(zhí)業(yè)資格的進(jìn)修醫(yī)生須取得進(jìn)修醫(yī)院的能力認(rèn)可后方授予處方權(quán) 實(shí)習(xí)醫(yī)生、試用期醫(yī)生無處方權(quán) 藥師無處方權(quán)及修改權(quán)，但有監(jiān)督權(quán),處方內(nèi)容,前記：醫(yī)院名稱、處方箋標(biāo)題、姓名、年齡、性別、處方日期

15、，住院病人處方應(yīng)有科室，擬增加臨床診斷 正文：處方的主要部分 后記：處方者簽名、配方發(fā)藥者、核對(duì)者簽名、記帳或收款者簽名,處方正文書寫要求,藥名：按中國藥典、中國藥品通用名使用規(guī)范，一般不用分子式代替 單位：固體：克(g)、毫克(mg)；液體：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒 須寫清規(guī)格、劑量 用法：口服(po)、肌注(im)、靜脈注射(iv)、靜脈滴注(vgtt)等，并寫清每天幾次,處方限量,一般藥品限3日量，不超過7日量，某些慢性疾病可酌情延長 麻醉藥：注射劑2日量，片、酊、糖漿3日量，連續(xù)使用7日量 精神藥品：第一類藥品3日量，第二類藥品7日量 醫(yī)用毒性藥品：，每張?zhí)幏?日量,合理

16、治療與合理用藥,有用藥指征，配伍合理，無禁忌癥 個(gè)人用量合適，符合藥典規(guī)定 數(shù)量和療程合理，杜絕大處方和濫用藥 注意藥品毒副作用，尤其是小兒、孕婦和老年人 屬于病人選藥時(shí)應(yīng)開單獨(dú)處方并注明,處方常見書寫缺陷,書寫不認(rèn)真，字跡潦草，禁止用代碼 年齡用“成”或“兒”代替，不具體 藥名不規(guī)范，所用商品名不明確 沒有注明規(guī)格和含量，只寫X盒、X瓶 用法不清楚 簽名不全面、不工整,處方常見用藥不合理現(xiàn)象,一張?zhí)幏剿_藥品太多 與診斷相比較用藥不合理，指征不強(qiáng) 所開藥品之間有配伍禁忌 用量不符合規(guī)范 數(shù)量太多，療程太長，屬大處方 未注意毒副作用,處方質(zhì)量管理（一）,部分要求：處方合格率95%，投藥出門差錯(cuò)

17、率1/10000，飲片配方總量誤差5% 管理組織：藥事委員會(huì)、質(zhì)量管理辦公室、藥劑科、醫(yī)務(wù)科、醫(yī)院感染管理科 管理制度：處方制度、特殊藥品管理制度、抗菌藥物使用規(guī)范等,處方質(zhì)量管理（二）,管理辦法： 業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高素質(zhì)，強(qiáng)化意識(shí) 納入醫(yī)療質(zhì)量督察定期檢查分析 完善激勵(lì)、制約、監(jiān)督機(jī)制，獎(jiǎng)懲分明 舉辦醫(yī)療文書展覽 發(fā)揮藥師作用，不合格處方拒絕調(diào)配,六.醫(yī)療知情同意書,醫(yī)療知情同意書的概念,醫(yī)療知情同意書是指在醫(yī)療過程中，醫(yī)院與病人或其法定委托人就某項(xiàng)診療行為或某件事項(xiàng)在互相理解的基礎(chǔ)上簽署的書面同意書 醫(yī)療同意書的內(nèi)容主要反映醫(yī)患雙方在醫(yī)療措施實(shí)施前的一種“合意”,簽署醫(yī)療知情同意書的意義,醫(yī)院

18、履行告知義務(wù)，尊重病人的知情權(quán)，是依法行醫(yī)、落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法規(guī)的需要 取得病人的理解與合作，讓病人了解醫(yī)院的某些情況、存在的困難與風(fēng)險(xiǎn)，所以也是減少醫(yī)療糾紛的需要 是維護(hù)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院正當(dāng)權(quán)益的需要,有關(guān)法律規(guī)定,醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第11條：在醫(yī)療活動(dòng)中醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如實(shí)告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例第23條：醫(yī)院施行手術(shù)、特殊診療時(shí)必須取得患者同意，并取得其家屬或關(guān)系人同意并簽字 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第26條：醫(yī)師應(yīng)如實(shí)向患者介紹病情，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)征得患者本人或其家屬同意,醫(yī)療知情同意書類型（一）,大致有5種類型 擬施行手術(shù)和特殊診療，以告知風(fēng)險(xiǎn)為

19、主者，如手術(shù)知情同意書、麻醉同意書、深靜脈穿刺知情同意書等 以征求意見為主者，如會(huì)診同意書、轉(zhuǎn)院同意書、尸檢同意書等,醫(yī)療知情同意書類型（二）,委托書：病人在無獨(dú)立行為能力時(shí)（如昏迷、嬰幼兒）可委托他人代理簽署有關(guān)同意書 單純以告知某些情況為目的者如病危通知書、欠費(fèi)通知書、死亡通知書等 其他：如拒絕醫(yī)療同意書、外出請(qǐng)假申請(qǐng)單等,知情同意書的局限性（一）,對(duì)病人知情權(quán)范圍沒有具體的規(guī)定，因此知情同意書無法含蓋所有醫(yī)療行為 醫(yī)療行為是一個(gè)十分復(fù)雜的過程，統(tǒng)一制定的同意書不可能適合所有醫(yī)院和所有病人的病情,知情同意書的局限性（二）,知情同意書的法律效應(yīng)并不明顯。 第1：對(duì)醫(yī)患雙方所應(yīng)承當(dāng)?shù)臋?quán)利、風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任并無明確規(guī)定。第2：當(dāng)病人需要搶救時(shí)，即使病人拒簽，醫(yī)生也不得停止搶救；第3：即使病人簽了知情同意書，發(fā)生醫(yī)患糾紛時(shí)還是“簽照簽，鬧照鬧”。第4：法院在處理時(shí)也不作為重要依據(jù)而免除醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員責(zé)任,醫(yī)療知情同意書的內(nèi)容,病人和法定委托人的基本情況 病人的診斷和病情 擬實(shí)施的診療措施或擬告知的內(nèi)容 醫(yī)療過程中可能發(fā)生的危險(xiǎn) 其他情況說明 雙方簽字，見證人簽字，日期,有關(guān)本書中知情同意書的說明,病歷書寫規(guī)范中的醫(yī)療知情同意書是根據(jù)中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)統(tǒng)一制定的，編寫時(shí)在內(nèi)容