1、神經(jīng)病理性疼痛的分類和臨床表現(xiàn),廣東省人民醫(yī)院 趙國棟,神經(jīng)病理性疼痛的定義,周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙或短暫性紊亂引起的疼痛。 周圍或中樞神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)或繼發(fā)性損害或功能障礙引起的疼痛。國際疼痛研究會（IASP，1994） 外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損害引起的疼痛。Hansson等（2001）,混合性痛 如坐骨神經(jīng)痛， 腫瘤痛,神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生率,神經(jīng)受創(chuàng)傷的患者中估計有5的患者有神經(jīng)性疼 痛（Sunderland，1993）。大約8的腦卒中患者產(chǎn)生中 樞神經(jīng)性疼痛（Andersen et al. 1995）；多發(fā)性硬化癥患 者中28發(fā)生中樞性疼痛，脊髓空洞癥患者中約有

2、75的患者發(fā)生中樞性疼痛（Boivie 1999）。,神經(jīng)病理性疼痛在人群中大約占3% 1 ，歐洲成年人大約5個人中有1個有慢性疼痛2 。大約25%的糖尿病患者有神經(jīng)病理性疼痛，其中1型糖尿病54%，2型糖尿病45% 3、4 。大約25-50%的帶狀皰疹患者遺留皰疹后神經(jīng)痛。 Merskey H, Bogduk N. Classifications of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Ed2. Seattle: IASP Press, 1994. Melza

3、ck R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain. 1975;1:277299. Garcia-Larrea L, Convers P, Magnin M, et al. Laser-evoked potential abnormalities in central pain patients: the influence of spontaneous and provoked pain. Brain. 2002 Dec;125(Pt 12):2766-81. Moisset X, B

4、ouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. Neuroimage. 2007;37 Suppl 1:S80-88.,神經(jīng)病理性疼痛的分類,中樞痛和外周痛 中樞痛的原發(fā)病變可能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要為腦干、丘腦、皮質(zhì)損傷和腫瘤等。一半的中樞疼痛綜合癥患者都有丘腦的直接損害。 中樞性神經(jīng)病理性疼痛包括：卒中（腦出血或腦梗塞）、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、脊髓空洞癥/延髓空洞癥、癲癇、顱內(nèi)占位性病變等。,外周痛類型多樣,1.外周神經(jīng)系統(tǒng)疾病按引起的部位可歸納成3大類 （1）腦神經(jīng)疾病疼痛三叉神經(jīng)痛、迷走和喉上神經(jīng)痛、 舌咽神經(jīng)痛等。 （2）脊神經(jīng)疾病疼痛頸

5、椎或腰椎疾病引起的脊髓神經(jīng)根 卡壓，因損傷等原因引起的臂叢神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛等。 （3）內(nèi)臟神經(jīng)疾病疼痛上腹部癌向下腹部、盆腔擴(kuò)散、轉(zhuǎn) 移，可涉及到腸系膜下動脈神經(jīng)叢、腹主動脈叢、盆腔神 經(jīng)叢，引起下腹、腰部、盆腔疼痛等。,外周痛類型多樣,2.按疼痛的病因分類 （1）炎性疼痛帶狀皰疹、萊姆病末梢神經(jīng)炎、格林巴利綜合癥、面神經(jīng) 炎等。 （2）血管源性疼痛血管痙攣、狹窄、栓塞、閉塞、阻斷等引起神經(jīng)缺 血、缺氧。 （3）免疫源性疼痛免疫障礙有關(guān)的疾病(如格林-巴利綜合征)、自身免疫 源性疾病和變態(tài)反應(yīng)性疾病所致的疼痛。 （4）代謝性病變引起的疼痛某些代謝性如血紫質(zhì)癥、糖尿病、尿毒癥結(jié) 節(jié)性多動脈炎等

6、神經(jīng)病。營養(yǎng)缺乏性周圍神經(jīng)病與維生素B1、B12、 葉酸缺乏引起的神經(jīng)痛。 （5）神經(jīng)源性疼痛慢性復(fù)發(fā)性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、遺傳性肥大性神 經(jīng)病、各種神經(jīng)痛及其綜合征、周圍神經(jīng)損傷引起的疼痛如：幻肢 痛、殘端痛，灼性神經(jīng)痛與反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良。,外周痛類型多樣,3.以病變性質(zhì)可分為軸突變性和脫髓鞘性 前者恢復(fù)較慢而不完全，后者恢復(fù)較快而完全。 4.以起病方式和病程演變可分： 突然起?。〝?shù)小時） 急性（1周） 亞急性（1個月以內(nèi)） 慢性（1個月以上至數(shù)年） 復(fù)發(fā)性（在急性或亞急性起病后多次發(fā)作） 神經(jīng)病的病程反映病理性質(zhì),外周痛類型多樣,5.以主要受損纖維的功能可分為感覺性、運(yùn)動性、自主神

7、經(jīng)性和混合性。 主要為運(yùn)動性者有格林-巴利綜合征、血紫質(zhì)癥、鉛中毒、白喉、遺傳性感覺運(yùn)動性神經(jīng)病(腓骨肌萎縮癥)和慢性進(jìn)行性及慢性復(fù)發(fā)性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病等。 主要為感覺性的有麻風(fēng)、糖尿病性、淀粉樣(amyloid)性、癌性及遺傳性感覺性神經(jīng)病。純感覺性或純運(yùn)動性者提示神經(jīng)元病變。,外周痛類型多樣,6.以受損神經(jīng)的分布形式分類?？商崾静∫颍?（1）單支神經(jīng)病 （2）多發(fā)性神經(jīng)病,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),1.疼痛 （1）自發(fā)性疼痛(spontaneous pain ） 1）疼痛的部位 外周神經(jīng)痛的患者疼痛出現(xiàn)在受損神經(jīng)支配區(qū)域或感覺缺損部位。中樞痛則范圍較廣，對側(cè)顏面，軀干，四肢的一部分或全

8、部，常以上肢遠(yuǎn)側(cè)部，脊髓大部分損傷可引起雙側(cè)痛，脊髓空洞癥的疼痛多為不對稱性。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),2）疼痛的性質(zhì) 自發(fā)性疼痛的性質(zhì)種類很多，可表現(xiàn)刺痛、絞痛、燒灼痛、持續(xù)隱痛、撕裂痛、刀割痛、壓榨痛、射穿痛、跳痛、蟄痛、牽拉痛、劇痛、電擊樣痛等等。 中樞性疼痛的發(fā)生 ：脊髓損傷病人在McGill疼痛問卷調(diào)查表中描述他們的中樞痛時,發(fā)現(xiàn)58%病人經(jīng)受過刀割樣痛,47%為燒灼樣痛,47%為放射痛,37%為繃緊痛.37%病人選用”不堪忍受”一詞,而37%用”惱人的”疼痛.大多數(shù)病人的疼痛是深在的（83%）。,圖示各種自發(fā)痛,搏動痛（跳痛）,刺痛（發(fā)麻）,燒灼痛,電擊痛,麻木,刺痛/刀割痛,射

9、痛,閃痛,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),3）疼痛的發(fā)作和時間 三叉神經(jīng)痛多突然發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒，數(shù)分或數(shù)小時乃至數(shù)日不等，中樞痛幾乎可以立即開始或者可以延遲數(shù)年中風(fēng)后延遲性中樞痛可在發(fā)病后23年出現(xiàn)，但大多數(shù)病人，疼痛發(fā)生在中風(fēng)后23周內(nèi)。大多數(shù)自發(fā)性中樞痛常持續(xù)存在，沒有無痛間歇。 脊髓損傷的中樞痛可能是暫時的，僅持續(xù)幾個月，但更多的表現(xiàn)為持久性。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),4）疼痛的程度 常用方法有口述分級法、行為疼痛測定法、數(shù)字評分法、軀體表面積評分法、多因素疼痛調(diào)查表法以及視覺模擬評分法等。,對于持續(xù)性或陣發(fā)性神經(jīng)病理性疼痛的程度，推薦通過視覺模擬量表（VAS）、數(shù)字分級（NRS）來測量 此

10、外還可以應(yīng)用McGill疼痛問卷（MPQ）、簡式McGill疼痛問卷（SFMPQ）、等工具幫助評價疼痛的程度,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),（2）痛覺過敏 痛覺過敏（hyperalgesia）是指組織損傷引起的痛閾降低。通常的疼痛刺激患區(qū)皮膚即可引起夸大的疼痛發(fā)作。 臨床上“痛覺過敏”可以由能夠引起疼痛的溫度（過寒或過燙的溫度）或針刺誘發(fā)進(jìn)行評估。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),（3）痛覺超敏 痛覺超敏（allodynia）是指由非傷害性刺激引起的疼痛，即通常不會引起疼痛的刺激所引起的疼痛，如觸摸,震動、中度冷或熱等均會引起疼痛或疼痛加劇。有文獻(xiàn)報告88%的卒中后中樞痛病人存在對觸摸的異常疼痛，日常環(huán)

11、境刺激即可誘發(fā)疼痛，如輕微的接觸或輕壓皮膚、床單、內(nèi)衣或細(xì)毛輕觸,甚至微風(fēng)、乘車、一般的散步或四肢的運(yùn)動、過寒或過熱的天氣等等。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),三叉神經(jīng)痛可因洗臉，刷牙，擤鼻涕，進(jìn)食咀嚼時而突然發(fā)生疼痛。 動態(tài)機(jī)制的痛覺超敏可以由棉簽或刷子在皮膚上輕輕摩擦或輕輕刷動誘發(fā)，靜態(tài)機(jī)制的痛覺超敏可以由手指壓在皮膚上誘發(fā)，溫度引起的痛覺超敏可以由冷的或熱的音叉誘發(fā)。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),2.痛反應(yīng) （1）情緒反應(yīng) 慢性痛病因可以是多種明確的原因或原因不明，患者常有復(fù)雜的精神情緒、心理變化，常表現(xiàn)為感覺頹廢、衰弱、逃避和情緒變化（抑郁、焦慮、易激惹、挫折感）。久病則可能出現(xiàn)厭世情緒，悲

12、觀失望，個性改變等。 （2）內(nèi)臟反應(yīng) 疼痛所引起的內(nèi)臟反應(yīng)在病理過程中具有重要的臨床意義。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),（3）生化反應(yīng) 研究證明，慢性疼痛和劇烈疼痛中肌體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)減少，而抗鎮(zhèn)痛物質(zhì)和致痛物質(zhì)增高，血管活性物質(zhì)和炎性物質(zhì)釋放，不但加重了原病灶的病理變化(局部缺血、缺氧、炎性滲出、水腫)，而且對各組織器官功能產(chǎn)生影響，出現(xiàn)激素、酸類和代謝系統(tǒng)的生化紊亂，使病理變化向更加廣泛、復(fù)雜、嚴(yán)重的方面發(fā)展。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),（4）軀體反應(yīng) ：當(dāng)疼痛強(qiáng)度加大時則呈現(xiàn)肌肉收縮、肢體僵固、強(qiáng)迫體位，同時由于生化物質(zhì)、血管活性物質(zhì)的增高引起缺血、缺氧，使疼痛劇烈。 （5）免疫系統(tǒng)的反應(yīng)

13、：慢性疼痛的患者體內(nèi)免疫球蛋白下降，吞噬細(xì)胞功能也有程度不同的下降，皮質(zhì)激素增高而抑制抗體反應(yīng)，影響淋巴細(xì)胞的成熟，使機(jī)體免疫功能下降。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),3.感覺異常（paresthesias） 1）感覺減退 感覺閾值升高或敏感性的喪失常見于中樞痛。卒中后中樞痛患者均對溫度感覺減退，大約一半的病人只對觸覺，震動覺，運(yùn)動覺感覺減退。 2）感覺遲鈍 感覺遲鈍在中樞痛中是最常見的，有報道中風(fēng)后中樞痛中分別有40%和85%的病人有自發(fā)性的和誘發(fā)性感覺遲鈍。無痛性感覺遲鈍加上非感覺遲鈍的中樞痛有可能引起感覺遲鈍性疼痛，并在中樞痛中占支配地位。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),3）異常感覺 包括蟻爬感

14、、麻木、瘙癢、麻刺感。許多中樞痛患者常主訴麻木感或蟲爬感。這種體驗可出現(xiàn)在感覺異常和感覺遲鈍時，也可出現(xiàn)在觸覺閾正常時。 4）放射 這個術(shù)語是指感覺擴(kuò)散到刺激以外的部位，例如，用棉絨或針刺腳背，卻引起腿，腳感覺。 5）反應(yīng)潛伏期延長 是指刺激和感知之間的潛伏期延長，只在感覺過敏或痛覺過敏反應(yīng)存在時才會出現(xiàn)。中樞痛病人的軀體感覺異常是重要的,它是判斷是否存在中樞痛的證據(jù)。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),4.運(yùn)動障礙 刺激性癥狀可有肌束顫動、痙攣、肌肉痛性痙攣(muscle cramp)等。肌束顫動可見于正常人，伴有肌肉萎縮時則為異常，多見于運(yùn)動神經(jīng)元病，但任何下運(yùn)動神經(jīng)元疾病都可發(fā)生，特別是神經(jīng)根受

15、壓時。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),5.自主神經(jīng)障礙 刺激性癥狀可有多汗、高血壓。麻痹性癥狀有無汗、豎毛障礙、體位性低血壓。其他可有無淚、無涎、陽痿、膀胱及直腸功能障礙等。交感神經(jīng)受累征：表現(xiàn)為肢體溫度、顏色異常，發(fā)汗及營養(yǎng)障礙等。 6.反射喪失 通常腱反射的喪失為神經(jīng)病的早期表現(xiàn)，尤以踝反射喪失為常見。但在主要損害小纖維的神經(jīng)病可至后期才喪失。,神經(jīng)病理性疼痛的臨床表現(xiàn),7.其他 周圍神經(jīng)增大可見于麻風(fēng)、遺傳性和后天性的慢性脫髓鞘性神經(jīng)病，神經(jīng)纖維瘤病和施萬細(xì)胞瘤。慢性神經(jīng)病發(fā)生在生長發(fā)育停止以前可致手足和脊柱的畸形。但嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)病在任何年齡都可發(fā)生爪形手和足下垂。失神經(jīng)支配后，由于廢用

16、、血供障礙和感覺喪失，皮膚、指(趾)甲、皮下組織都可發(fā)生營養(yǎng)性改變，大多以遠(yuǎn)端為明顯。由于感覺喪失而反復(fù)損傷可致營養(yǎng)性潰瘍和神經(jīng)性關(guān)節(jié)變性。對周圍神經(jīng)病的診斷，重要的有電生理檢查和周圍神經(jīng)活組織檢查。,與刺激無關(guān)癥狀 -病人描述,與刺激有關(guān),在檢查期間引出,1.自發(fā)性疼痛 (休息尤其夜晚加重) 持續(xù)性灼痛 間歇性刺痛 電擊樣、跳動樣疼痛等 2.感覺異常(paresthesias) 皮膚上無客觀原因異常感覺 3.感覺遲鈍(dysesthisias) 在皮膚麻木區(qū)感到疼痛 (很難受),4.痛覺超敏 (Allodynia) 對正常無痛刺激感到疼痛 5.痛覺過敏 (Hyperalgesia) 對疼痛剌

17、激反應(yīng)增高或持久劇痛 不同患者，以上特征有不同組合,常見神經(jīng)病理性疼痛,痛性多發(fā)性神經(jīng)病 皰疹后神經(jīng)痛 三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛（原發(fā)性顱神經(jīng)痛） 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 纖維肌痛 手術(shù)后慢性疼痛綜合征 慢性頑固性癌痛 中風(fēng)后脊髓損傷后疼痛 幻肢痛、殘肢痛,三步診斷神經(jīng)病理性疼痛,神經(jīng)病理性疼痛原因眾多，包括物理性的機(jī)械損傷，代謝或營養(yǎng)神經(jīng)改變、病毒感染、藥物或放療的神經(jīng)毒性，缺血性神經(jīng)損害，神經(jīng)遞質(zhì)功能障礙和一些非病毒性疾??；產(chǎn)生機(jī)制復(fù)雜，與臨床癥狀之間的關(guān)系千變?nèi)f化，因而，目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 病史、藥物治療史、特殊的癥狀、床邊的感覺試驗、量化的感覺試驗、篩選問卷、神經(jīng)生理和病理學(xué)檢查以

18、及影像學(xué)檢查都是構(gòu)成診斷的不可缺少的部分。,神經(jīng)損傷的病史和疼痛的性質(zhì)可提供重要線索,神經(jīng)損傷病史提示可能存在神經(jīng)病理性疼痛。最常見的病因包括：腦卒中后遺痛、多發(fā)性硬化相關(guān)疼痛、脊髓損傷后遺痛、幻肢痛、糖尿病神經(jīng)病變、帶狀皰疹后遺痛和復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征等。 疼痛性質(zhì)也是診斷的重要線索，常表現(xiàn)為烤灼樣痛、壓榨樣痛、針刺樣痛、電擊樣痛和鉗夾樣痛。 在原發(fā)損傷愈合后出現(xiàn)的自發(fā)性疼痛，提示疼痛通常不是因感受器受損所致的沖動，而是源自神經(jīng)系統(tǒng)的異常興奮。 疼痛高敏和異常感覺（疼痛）是支持診斷的重要癥狀。,DN4問卷：出現(xiàn)4個或4個以上情況即可診斷 燒灼痛 癢 電擊樣 觸覺減退 痛性發(fā)冷 針刺覺減退 蟻

19、走 觸覺感痛 針刺 麻木,Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Pain 2005; 114: 2936.,綜合分析、切忌偏頗,感覺神經(jīng)的檢查應(yīng)包括要求患者劃出疼痛的分布區(qū)域，以便發(fā)現(xiàn)疼痛的皮區(qū)和周圍神經(jīng)分布模式。 肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)試驗有助于診斷周圍神經(jīng)損傷，判斷損傷來自脊髓還是軸突。 影像學(xué)檢查，包括磁共振檢查，有助于脊髓或脊神經(jīng)根受壓等病因的判斷。 穿刺性皮膚活檢有助于發(fā)現(xiàn)皮膚、皮下、汗腺及神經(jīng)分布的密度。,牢記神經(jīng)病理性疼痛診斷四要素,病史和病理學(xué)有已知的神經(jīng)損傷。 疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)為烤灼痛、電擊樣痛、刺痛、放射痛等，并可能出現(xiàn)疼痛高敏或感覺異常。

20、 功能缺失表現(xiàn)為神經(jīng)損傷后的感覺或運(yùn)動缺失，所有的疼痛都發(fā)生在受損神經(jīng)或傳導(dǎo)通路的神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)，也可出現(xiàn)自主神經(jīng)癥狀。 患者對阿片類或非甾體類抗炎藥等常規(guī)治療只有部分敏感，而抗驚厥和抗抑郁藥的治療有良好效果。,治療神經(jīng)病理性疼痛的“三步曲”,藥物治療：輔助藥物的合理選擇至關(guān)重要 癌癥疼痛治療以阿片類、非甾體類抗炎藥（NSAID）為基礎(chǔ)性用藥。 神經(jīng)病理性疼痛以三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、NMDA受體拮抗劑、可樂定、辣椒堿、神經(jīng)妥樂平等效果較好。,神經(jīng)損毀術(shù)：癌癥末期頑固性神經(jīng)痛的選擇 化學(xué)方法：使用酒精、酚甘油和苯酚對神經(jīng)進(jìn)行損毀。 物理方法：主要是射頻熱凝損毀神經(jīng)術(shù)。,神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)和可編程輸注

21、泵 抗擊神經(jīng)病理性疼痛的新武器 神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)目前通過在硬膜外腔或大腦皮層放置電極刺激脊髓或大腦運(yùn)動皮層，通過電極刺激產(chǎn)生疼痛的神經(jīng)而使之麻木來緩解疼痛，已廣泛用于治療癌痛引起的頑固性中樞和外周神經(jīng)病理性疼痛。 蛛網(wǎng)膜下腔埋置導(dǎo)管，并將此導(dǎo)管與皮下的可編程輸注泵相連，可向蛛網(wǎng)膜下腔直接給予嗎啡、可樂定等藥物，從而增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，減少藥物的副作用。,對傷害性疼痛有效的藥物對神經(jīng)病理性疼痛多數(shù)無效; 抗癲癇藥、局麻藥、抗抑郁劑常有效; 頑固性神經(jīng)痛需聯(lián)合用藥; 藥物使用的劑量應(yīng)按照療效的觀察和不良反應(yīng)出現(xiàn)的情況以及患者的順應(yīng)性進(jìn)行調(diào)整.,1.抗癲癇藥 加巴噴丁、卡馬西平、奧卡西平、苯妥英鈉、丙戊酸、 氯硝基安定 2.三環(huán)類抗抑郁劑 阿米替林、阿米替林、氯丙咪嗪、去甲丙咪嗪、丙咪嗪、帕羅西丁、文拉法辛 3.鎮(zhèn)痛藥 NSAIDs 類；阿片類（曲馬多、美沙酮）,4.局部用藥 利多卡因貼片或乳膏、辣椒素軟膏 5.NMDA拮抗劑 氯胺酮、美沙芬 6.其他 神經(jīng)妥樂平、羥考酮、辣椒素、巴氯芬、可樂定、大麻素,EFNS guidelines on pharmacological tr