1、下腰痛的評估及治療,概念,下腰痛（low back Pain，LBP）是一組以下背、腰骶、臀部疼痛為主要癥狀的綜合征，臨床上包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥、腰椎管狹窄癥、腰椎退型性關節(jié)炎等病癥。 大約70的人一生中至少要經(jīng)歷一次腰痛。 我國下腰痛的患病率為11.5 發(fā)達國家下腰痛的患病率也僅次于上呼吸道感染而位居第二位，其治療費用及誤工所致的經(jīng)濟損失占國民生產(chǎn)總值的1.7。 該病具有病因復雜、癥狀多樣、治療周期長、復發(fā)率高等特點，復發(fā)率高達85。,分類,美英政府相繼頒布的LBP聯(lián)邦指南把LBP分為： 潛在的嚴重的脊柱疾患：脊柱腫瘤，感染，骨折或馬尾綜合征等“紅牌”性LBP 坐骨神經(jīng)痛：腰痛伴有

2、下肢癥狀，提示有神經(jīng)根受累的LBP 非特異性下腰痛(nonspecific low back pain, NLBP)：始發(fā)于腰部的癥狀，既沒有神經(jīng)根受累也沒有嚴重的潛在疾患的LBP,分類,特異性下腰痛 非特異性下腰痛 機械性下腰痛 腰椎間盤突出癥 腰椎滑脫癥 腰椎管狹窄癥 腰椎退型性關節(jié)炎,診斷,無特定的診斷標準 診斷程序 病史 體格檢查 影像學 其他實驗室檢查,問題的提出,影像學與臨床癥狀的不同步？ 同樣方法治療同種疾病療效的不確定性？,二、病因病理-生物力學,平衡失調(diào)學說 靜力平衡 椎體、附件、椎間盤和相連韌帶構成脊柱的內(nèi)平衡系統(tǒng) 動力平衡 脊柱周圍肌肉的調(diào)節(jié)與控制是脊柱保持穩(wěn)定的外平衡系

3、統(tǒng),二、病理分期,軟組織退變期,骨關節(jié)退變期,脊柱 失穩(wěn)期,脊柱再穩(wěn)定期,骨骼肌退變 骨骼肌體積 25-50歲，以每10年4%的速度遞減。 50歲以上，以每10年10%的速度遞減。 60-70歲時骨骼肌體積將減少20-30%。 骨骼肌力量 50-60歲尚可以維持最大肌力。 60-70歲時肌力每年下降15%，絕對力量將降低30-40% 。 70歲以上，肌力將每年下降30% 。,軟組織退變期,軟組織退變期,軟組織的退變按解剖學順序從體表向體內(nèi)發(fā)展，臨床癥狀可有可無，脊柱運動功能是可以完全代償?shù)摹?骨骼肌退變 韌帶、關節(jié)囊退變 椎間盤退變 脊柱可以借助韌帶、關節(jié)囊、椎間盤的張力很好地完成其運動功能，

4、此時人體可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關節(jié)活動度末端疼痛，也可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀 病理改變已經(jīng)悄然發(fā)生，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)肌肉的痙攣、壓痛等，影像學檢查可以看到肌肉萎縮、韌帶鈣化、黃韌帶肥厚、椎間隙變窄、椎間盤膨出或突出等病理表現(xiàn),骨關節(jié)退變期,即使軟組織的力量不足以完成脊柱的生理運動，機體仍然可以采取改變生物力線的方式來維持脊柱的平衡 關節(jié)相對位置改變 骨質(zhì)增生 人體同樣可以不出現(xiàn)任何臨床癥狀，也可以表現(xiàn)一些肌肉酸痛、關節(jié)活動度末端疼痛等癥狀 病理改變已經(jīng)較重，檢查已可發(fā)現(xiàn)脊柱生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生等 龍層花對100例無任何癥狀的健康人頸椎X線片進行分析，發(fā)現(xiàn)其中46例出現(xiàn)了上述影像學的變

5、化,脊柱失穩(wěn)期,又稱失代償期。人體的代償機能雖然很強，但畢竟有限，當軟組織、骨關節(jié)進一步退變，機體無法通過上述方式完成脊柱的生理運動時，即出現(xiàn)了較重的臨床癥狀 椎間盤突出壓迫 關節(jié)相對位置改變 骨質(zhì)增生壓迫 人體表現(xiàn)如神經(jīng)根、椎動脈、交感神經(jīng)等一系列癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)椎旁壓痛、扣擊痛、放射痛，以及生理曲度改變、棘突偏歪、骨質(zhì)增生、椎間盤突出等,脊柱再穩(wěn)定期,上述癥狀和體征可以經(jīng)過治療及休息后得到緩解或完全消失，脊柱的生物力線重新得到了平衡。 但病理改變不可能完全恢復，甚至逐漸加重，所以到臨床可以看到骨橋形成、椎間盤嚴重突出者并無臨床癥狀。 此期患者如果受到輕微外界因素，即可出現(xiàn)脊柱再次失穩(wěn)。,發(fā)展

6、規(guī)律,軟組織退變期,骨關節(jié)退變期,脊柱 失穩(wěn)期,脊柱再穩(wěn)定期,臨床觀察：正面/背面,臨床觀察：側(cè)面,觸診,靜態(tài)觸診 棘突 橫突 關節(jié)突 椎間隙 曲度,動態(tài)觸診 棘突 橫突,影像學評定,X線是最基礎的，能觀察到脊椎的全貌，但由于敏感性差(譬如骨質(zhì)破壞3050才能顯示)，和暴露的限制，往往要用其他手段補充。 CT對顯示骨質(zhì)病變、椎間盤及其他原因引起椎管狹窄有很大價值。但不能顯示硬膜內(nèi)結(jié)構，脊椎總觀及大范圍檢查受到限制。 MRI對脊髓、椎間盤及椎骨病變特具優(yōu)勢，能顯示所有解劑結(jié)構的三維圖象。,X線評估,站立位片-反映負重時的功能狀態(tài) 腰椎片 骨盆片,X片畫線測量,腰椎正直程度 椎體旋轉(zhuǎn) 椎體間角度

7、椎間隙 骨盆的對稱性 高低 寬窄,X片畫線測量,腰椎曲度 椎體水平位移 椎體間角度 椎間隙 腰骶角,屈曲時中指指尖與地面的距離 量角器,背部活動范圍測量,脊柱活動測量:腰椎,徒手肌力檢查 通過觀察肢體主動運動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉或肌群的肌力是否正常及其等級的一種檢查方法 肌力分級 6級(0級5級) 3級以下不抗重力 3級抗重力 3級以上抗阻力,肌力評定,背肌力：用拉力計測背肌力 拉力指數(shù)拉力(kg)/體重(kg)100 正常標準：男150300，女100150,利用器械檢查肌力,等速測試評估系統(tǒng),利用器械檢查肌力,耐力評定,肌肉耐力：肌群持續(xù)長時間收縮或重復收縮能力

8、靜態(tài)耐力 動態(tài)耐力 等速,肌張力評定,觸診 量表,第腰椎橫突,骶髂關節(jié),臀上皮神經(jīng)出口,肌張力器械評定,生物力學技術 筋硬度計 神經(jīng)電生理檢查 肌電圖技術 表面肌電圖,平衡評定：臨床觀察,Romberg檢查法(1851) Rombergs征 閉目直立檢查法,強化Romberg檢查法（1966年Gragbiel） 單腿直立：受檢者單腿直立，觀察其睜、閉眼情況下維持平衡的時間長短，最長維持時間為30秒 兩足一前一后：足尖接足跟直立，觀察其睜、閉眼時身體的搖擺，最長維持時間為60秒,反射評定,減退提示 神經(jīng)受壓或病變,脊神經(jīng)支配的感覺功能評定,表面肌電圖評定,表面肌電圖(Surface EMG)采用

9、貼于皮膚表面的電極對整塊肌肉（1個/數(shù)個）中許多的運動單位的整體肌電活動的定量觀察。包括在運動時間及運動空間上的綜合計算。 對肌肉活動的空間和時間上的了解 肌力評估 肌肉疲勞度評估,表面肌電圖-等速肌力的聯(lián)合評定,疼痛評定,定性 量表 視覺類比評定（VAS） McGill問卷 儀器,0,10,VAS尺,痛覺壓力計,JOA腰痛問卷,治療,手法 牽引 微波 低周波 干擾電 功能訓練,手法,放松類手法 滾法、點按、彈撥 關節(jié)松動術 骶髂關節(jié)矯正法（根據(jù)病情選擇應用） 改良斜扳法,骶髂關節(jié)矯正法,旋前 旋后 旋內(nèi) 旋外,骶髂關節(jié)矯正法,旋前：前上 旋后：后下 旋內(nèi) 旋外,骶髂關節(jié)矯正法,功能訓練,功能訓練,功能訓練,腰背肌訓練 腹肌訓練 腰腹肌協(xié)同訓練,功能訓練腰背肌訓練法,主要：飛燕式、三點支撐法、俯臥抬頭運動,功能訓練腹肌訓練法,主要：仰臥起坐、仰臥抬腿、懸垂腿平舉,功能訓練腰、腹肌協(xié)同訓練法,采用以上腰背肌和腹肌訓練法，并結(jié)合一些“易筋經(jīng)” 動作，如青龍?zhí)?/p>