1、病情觀察,學(xué)習(xí)內(nèi)容,熟悉病情觀察的概念及意義 掌握護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 掌握病情觀察的基本方法 掌握病情觀察的內(nèi)容 能綜合應(yīng)用各種方法對(duì)病人進(jìn)行病情觀察,一、病情觀察的概念及意義,病情觀察的概念：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程。 觀察病情變化時(shí)護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。,要求：整體性 連續(xù)性,病情觀察的意義： 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化 預(yù)見病情變化 為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù) 為搶救贏得時(shí)間,二、護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 一絲不茍、高度的責(zé)任心 訓(xùn)練有素的觀察力,五勤：勤巡視 勤觀

2、察 勤詢問 勤思考 勤記錄,三、病情觀察的方法,四、病情觀察內(nèi)容,一般情況的觀察 生命體征的觀察 意識(shí)狀態(tài)的觀察 瞳孔的觀察 心理狀態(tài)的觀察 特殊檢查或藥物治療的觀察,一般情況的觀察,發(fā)育與體形：胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開的長(zhǎng)度等于身高。,a.勻稱型：身體各部分勻稱適中 b.瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角90。,見圖：如下,瘦長(zhǎng)型,矮胖型,勻稱型,飲食與營(yíng)養(yǎng),飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。 應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等。 根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。 危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)

3、觀察進(jìn)食、進(jìn)水是否能滿足抗體的需要。,面容表情,常見的幾種典型面容如下：,急性面容,慢性面容,病危面容,二尖瓣面容,貧血面容,急性面容：表情為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇皰疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。,慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡，見于慢性消耗性疾病，如：惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。,病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水，急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。,二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病病人。,貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇

4、舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見于各種類型貧血病人。,體位（Posture),疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。 如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛，極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位，長(zhǎng)期臥床時(shí)觀察有無肌肉萎縮，肌腱及韌帶退化，關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。,常見體位：自動(dòng)體位 被動(dòng)體位 強(qiáng)迫體位,姿勢(shì)與步態(tài),疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài) 常見典型異常步態(tài)：,蹣跚步態(tài)（鴨步）,醉酒步態(tài),皮膚與黏膜,觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診 觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色，溫度，濕度，彈性，有無出血、水腫、皮疹、完整性等 貧血病人其口唇、結(jié)膜蒼白；肺心病心力衰竭等缺氧病人其口唇、面頰、鼻尖等部位發(fā)紺、嚴(yán)重脫水

5、；甲狀腺功能減退者皮膚彈性差；心性水腫多表現(xiàn)為身體下垂部位水腫；腎性水腫多于晨起眼瞼、顏面水腫皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC。,嘔吐物,嘔吐（Vomiting ):胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物由于胃腸逆蠕動(dòng)增加，進(jìn)入食管通過口腔而排出體外的現(xiàn)象。 觀察的內(nèi)容：嘔吐次數(shù)、時(shí)間、方法 嘔吐物性狀、量、色、氣味 嘔吐時(shí)伴隨癥狀,排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等，觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等,時(shí)間：清晨-妊娠嘔吐、尿毒癥、慢性酒精中毒；晚上或夜間-幽門梗阻 方式： 中樞性嘔吐-不伴隨惡心、嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓

6、升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）-與進(jìn)食有關(guān)； 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性、嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌且嘔吐后可緩解不適感 性狀：幽門梗阻-宿食 高位小腸梗阻者-伴膽汁 霍亂、副霍亂-米泔,量：成人胃容量為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻異常情況。 顏色：鮮紅色-急性大出血性 咖啡色-陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢 黃綠色-膽汁反流入胃 暗灰色-胃內(nèi)容物有腐敗性改變且常留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。 氣味 普通嘔吐物-酸性； 胃內(nèi)出血者-堿性； 含有大量膽汁-苦味； 幽門梗阻-腐臭味； 腸梗阻-糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒-大蒜味；,伴隨的癥狀： 半腹痛、腹瀉-急性胃腸炎、食物中毒； 噴射性嘔吐伴劇烈頭

7、痛-顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫-前庭功能障礙,睡眠,睡眠深淺 時(shí)間長(zhǎng)短 有無失眠或嗜睡,觀察生命體征評(píng)判性思維的應(yīng)用,現(xiàn)在也有人把疼痛、脈氧飽和度看作是第五個(gè)生命體征,體溫（Body temperature),體溫應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀 若體溫低于35 或突然升高達(dá)40以上 提示病情嚴(yán)重,脈搏（Pulse),脈搏應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱 如脈搏少于60次/min，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人、睡眠時(shí)；異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血k高、甲減、洋地黃中毒等。 多于140次/min，常見于發(fā)熱、血K低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化,呼吸（Res

8、piration),呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等 呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸 成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min都是病情嚴(yán)重的征象,血壓（Blood pressure),應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等 對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義 若舒張壓持續(xù)高于95mmHg（12.6kpa）以上或收縮壓持續(xù)低于90mmHg（12.0kpa）以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn),常見癥狀-疼痛,性質(zhì) 部位 程度 體位 并發(fā)癥 可能疾患 止痛劑什么時(shí)候用,脈搏血氧飽和度的監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)的意義：反應(yīng)患者氧合以及心率情

9、況 正常值：96100% 影響因素： 溫度和血壓 不同部位 傳感器松動(dòng) 病人躁動(dòng)以及外部光源干擾 其精確度均會(huì)受到影響,意識(shí)狀態(tài)的觀察-重點(diǎn),意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常的反應(yīng)的一種精神狀態(tài) 意識(shí)障礙的程度可分為： （1） 嗜睡 （2）意識(shí)模糊 （3）昏睡 （4）昏迷：淺昏迷 深昏迷,嗜睡,程度最輕的意識(shí)障礙 病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài) 可被輕度刺激或語言喚醒 醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍 停止刺激后又入睡,意識(shí)模糊,較嗜睡深的一種意識(shí)障礙 思維和語言不連貫 患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力障礙 可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂,昏睡,病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒 在強(qiáng)烈刺激下可被喚

10、醒 醒時(shí)答話含糊或答非所問 停止刺激后很快又入睡,淺昏迷,意識(shí)大部分喪失 無自主運(yùn)動(dòng) 聲、光刺激無反應(yīng) 疼痛刺激可有疼痛表情及躲避反應(yīng) 瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射，眼球運(yùn)動(dòng)可存在 Bp、P、R無明顯改變，可有大小便異常,深昏迷,意識(shí)完全喪失 對(duì)各種刺激全無反應(yīng) 深淺反射均消失 Bp、P、R有改變，呼吸無規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能，大小便異常,格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）,GCS量表總分范圍為315分，正常為15分，總分低于7分為淺昏迷，低于3分為深昏迷。評(píng)分為36分說明預(yù)后差，710分為預(yù)后不良，1115分為預(yù)后良好。,瞳孔的觀察（Observation of

11、the pupils),瞳孔的變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征 應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱性,瞳孔的大小與對(duì)稱性,正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，對(duì)光反射靈敏 雙側(cè)瞳孔縮?。褐傅氖侵睆?mm，見于顱內(nèi)壓增高，顱腦損傷，阿托品、顛茄類藥物中毒，co、co2中毒及瀕死狀態(tài) 單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期,瞳孔的形狀,正常瞳孔呈圓形 瞳孔的形狀改變常因眼科疾病引起 瞳孔呈橢圓形：青光眼 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連,瞳孔對(duì)光反應(yīng),正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大 對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷,中心靜脈壓（CVP）,正常值：5-12cmH2O

12、小于5右心充盈不佳，血容量不足 大于15-20右心功能不良，負(fù)荷過大,休克指數(shù),休克指數(shù)心率/收縮壓的比值，表示血容量正常 0.5為正常 1為輕度休克，失血2030 1為休克 1.5為嚴(yán)重休克，失血3050 2為重度休克，失血50%,尿量,正常30ml/h 如果小于25ml/h稱尿少 小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭,心理狀態(tài)的觀察,認(rèn)知能力的觀察 情緒狀態(tài)的觀察 壓力及應(yīng)對(duì)的觀察 社會(huì)狀況的觀察,特殊檢查或藥物治療的觀察,特殊檢查后的觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生 一些治療方法對(duì)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥，包括化驗(yàn)室檢查 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的

13、效果及毒副反應(yīng),危重病人的病情觀察,瞳孔意識(shí)的觀察 生命體征的觀察 電解質(zhì)、酸堿平衡的觀察 并發(fā)癥的觀察 安全的觀察 各管道的觀察,嚴(yán)防各器官功能衰竭,手術(shù)病人的病情觀察,術(shù)前觀察要點(diǎn),一般情況觀察，全面評(píng)估病人對(duì)手術(shù)的耐受能力 瞳孔意識(shí) 生命體征 癥狀與體征 重要臟器功能 心理-社會(huì)狀況,術(shù)后觀察要點(diǎn),麻醉恢復(fù)情況 生命體征 疼痛 切口狀況 引流管與引流物 排便情況,各專科主要引流管,胸外科：胸腔閉式引流管 胃管 腹外科：腹腔引流管 T管 胰上胰下引流管 肝內(nèi)引流管 泌尿外科：保留導(dǎo)尿管 腎盂造瘺管 膀胱造瘺管 骨科：傷口引流管,術(shù)后并發(fā)癥的觀察,術(shù)后常見的并發(fā)癥：出血、切口感染、尿路感染、

14、肺不張、深靜脈血栓形成 其他，乳腺癌術(shù)后：患側(cè)上肢水腫；甲狀腺術(shù)后：呼吸困難窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象；腹外疝：切口感染、膀胱損傷；腸梗阻：腹腔感染、腸瘺等,對(duì)工作中存在的問題追根源溯可能是,觀察不到位 輕視病情 麻痹 麻木 熟視無睹 基本理論不牢 人員配置不夠，“我很忙 盲目的輕信 “傳聲筒、呼叫鈴”,警惕以下患者-高危患者,急診入院（信息受限） 高齡（儲(chǔ)備能力受限） 嚴(yán)重的慢性疾?。▋?chǔ)備能力受限，治療觀念受限） 嚴(yán)重的生理異常（儲(chǔ)備能力受限，治療耐受） 需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診手術(shù)。 嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。 惡化或沒有改善 免疫不全,觀察病情

15、技巧,聽?zhēng)е鴨栴}去觀察病情，留意多一些，問題多一些 晨間交接班：晨間交接班交到病人沒有什么事存在、有巡視病房不夠仔細(xì) 交班：（1）3床李某剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天沒有什么事 （2）3床李某剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天奶不脹、雙下肢無異常,巡視病房詢問的區(qū)別,感覺怎么樣（回答挺好，沒有什么事情） 問你吃飯?jiān)趺礃樱笮”阍趺礃?，奶脹不脹，下床活?dòng)腿有不舒服的感覺嗎（沒有）（有點(diǎn)脹，問題出來了，病人有時(shí)沒有主動(dòng)匯報(bào)的意識(shí)，所以詢問一定要全面） 帶著問題詢問，問題來源于哪些？,內(nèi)外科長(zhǎng)期臥床的病人注意下肢深靜脈血栓的形成,視、觸帶著責(zé)任心去觀察病人,產(chǎn)后大出血 3床李某產(chǎn)后2小時(shí)回病房（7、9點(diǎn)），巡視病房2次，產(chǎn)婦睡覺

16、了，第三次（11點(diǎn)）還在睡，執(zhí)行護(hù)理常規(guī)、觀察宮縮情況,一壓滲500ml血，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)后果很嚴(yán)重。,細(xì)心去觀察病人-讓細(xì)心成為防微杜漸的好習(xí)慣,產(chǎn)后尿潴留的觀察，常規(guī)產(chǎn)后6小時(shí)觀察膀胱排空情況，以后有沒有慢性尿潴留（有過）。不可能每次都去檢查膀胱排空情況，簡(jiǎn)單方法每次會(huì)陰擦洗時(shí)檢查。 靜滴硫酸鎂觀察呼吸成為一種常規(guī)行為。,厚實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，敏銳的觀察力和判斷力,低血糖反應(yīng)發(fā)現(xiàn) 外科手術(shù)后糖尿病人，中午交接班發(fā)現(xiàn)額部有汗，病人看上去有點(diǎn)不舒服，問她：心慌嗎？說：不要緊。試脈博有點(diǎn)快，判斷低血糖，測(cè)1.7mmol/L，看起來很簡(jiǎn)單，能不能發(fā)現(xiàn)和判斷是一個(gè)綜合性很強(qiáng)的問題！特別是在沒有主訴的情況下，

17、發(fā)現(xiàn)就不容易了。,夜間觀察技巧,夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理，病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化，特別是午夜至凌晨這段時(shí)間，危重病人出現(xiàn)心肌缺氧，心律失常，低氧癥狀，甚至心力衰竭，呼吸衰竭等，老年病人夜間行動(dòng)不便，容易跌倒，糖尿病夜間容易出現(xiàn)低血糖，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。,夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn),注意病情惡化或者好轉(zhuǎn)，并作出數(shù)量或性質(zhì)的對(duì)比。心力衰竭病人原來需端坐位，夜間轉(zhuǎn)為平臥，說明心力衰竭在改善。 注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度 （1）對(duì)心絞痛的病人，應(yīng)從疼痛的性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、范圍、心電圖等方面發(fā)現(xiàn)新的變

18、化 （2）高血壓病人入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應(yīng)注意判斷是生理性還是病理性的，是否并發(fā)腦出血。對(duì)新出現(xiàn)的疑點(diǎn)無論是異常的鼾聲還是特別的氣味或輕微的呻吟聲，都是夜晚值班護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注的內(nèi)容,對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜 （1）對(duì)老年冠心病病人應(yīng)特別注意其意識(shí)、脈搏的變化，在午夜至凌晨這段時(shí)間病人最易發(fā)生心律失常，必要時(shí)應(yīng)對(duì)病人做連續(xù)心電監(jiān)護(hù) （2）肺源性心臟病（簡(jiǎn)稱肺心?。┎∪怂劳鰰r(shí)間多在凌晨1-3時(shí)，應(yīng)特別注意其呼吸頻率、節(jié)律及深淺度變化 （3）對(duì)睡眠中打鼾、肥胖及伴有高血壓的病人應(yīng)觀察有無鼾聲如雷、間歇性呼吸暫停、發(fā)紺、多汗等，警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的發(fā)生。對(duì)原發(fā)性高血壓病人入睡后發(fā)出較響的

19、鼾聲，要及時(shí)作出正確的診斷。做到早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早采取措施，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。,夜間護(hù)理觀察的技巧,在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需要用視覺器官去觀察，更應(yīng)重視聽覺、嗅覺的觀察。護(hù)理人員無論在哪里、干什么都要提高警惕性，這是提高夜間護(hù)理觀察效果的重要手段,聽聲音 夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類：自然聲音、異常聲音、病態(tài)聲音 自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲、輕咳聲 異常聲音：是出乎病人正常能力所及與疾病表現(xiàn)不符的聲音 ，如尖叫聲、吶喊聲等 病態(tài)聲音：是各類疾病致使病人產(chǎn)生相應(yīng)改變而發(fā)出的聲音，如：精神病人的哭笑無常、支氣管病人的喘鳴聲等。夜間護(hù)士值班時(shí)，無論在護(hù)士站還是在巡視病房，對(duì)聽到的聲音必須做出正確判斷，并引起高度重視，如突然聽到一聲尖叫或沉悶的喊聲，必須立即循聲了