1、胺碘酮應用指南解讀,十堰市太和醫(yī)院 詹中群 2008年11月,1.指南修訂必要性,(1)美國胺碘酮應用指南分別在2000年 (Arh.Znter.Mde 2000:160:1741-48)和2003年制訂(Am Fam physician 2003:68:2189-96) (2)中國胺碘酮應用指南在2004年制訂 (中華心血管2004:32:1065-71) (3)尤其2006年公布了AF治療和室律失常治療二個指南， 明確了胺碘酮應用指征 (4)另外STEMI和NSTEMI和HF指南中都有胺碘酮應用推薦級別 因此有必要對指南作一次修訂 (5)2007年美國更新了A Protical for c

2、linicians who treat patients with amiodarone: 2007(Heart Rhythm 2007:4 1250-1259),我國胺碘酮指南更新的指導思想,保留正確而有循證醫(yī)學證據(jù)的內(nèi)容 反映當今有關的心律失常治療的理念 更加明確胺碘酮在各種臨床應用中的定位 增加實用性,我國胺碘酮指南更新的修改思路,“更新”而非重新制定 整體結(jié)構(gòu)和主要內(nèi)容仍然沿用2004版指南 不以國外任何指南為藍本，自行檢索國外文獻和循證醫(yī)學的材料 加入我國有代表性的文獻資料 參考國內(nèi)外2004年后有關心律失常領域新的指南 修改一些不正確之處,胺碘酮指南大綱,前言 胺碘酮的藥理作用 胺

3、碘酮在心房顫動、心房撲動（房撲）中的應用 胺碘酮在其它的室上性快速心律失常中的應用 胺碘酮在快速室性心律失常的應用 胺碘酮在急性冠狀動脈綜合征（ACS）和心衰中的應用 胺碘酮在圍手術期的應用 胺碘酮使用方法與劑量的建議 隨訪 不良反應 結(jié)語 參考文獻,2.胺碘酮應用歷史,(1)60年代作為抗心絞痛藥物 (2)70年代發(fā)現(xiàn)它有抗心律失常作用 (3)我國在80年初已有胺碘酮的片劑和注射劑應用 (4)85年美國FDA批準用于危及生命的心律失常，AF也是共識 的適應癥 (5)現(xiàn)在胺碘酮已占心律失常藥處方率33-70%,3.胺碘酮電生理作用,(1)屬類AAD，與其他類藥物不同 阻滯INa、ICa-L 阻

4、滯多種鉀通道，包括Ikr、Iks、Ito、Ikur等 阻滯、受體 (2)對正常心肌與肥大心肌電生理作用有區(qū)別 (3)急性電生理作用與慢性電生理作用有區(qū)別 慢、快成分的延遲整流鉀電流（ Iks 、 Ikr ） 超快激活的延遲整流鉀電流（ Ikur ）瞬時外向鉀電流(Ito),4.正常與肥大(病態(tài))心肌電生理作用差別,A. 急性電生理作用(靜脈) 正常心肌 肥大心肌 阻滯INa小 + 阻滯INa大 + 阻滯ICa-L大 + 阻滯ICa-L小+ 阻滯Ikr、Iks + 阻滯Ikr、Iks+ Ito(+) Ito(+),B慢性電生理作用(口服) 正常心肌 肥大心肌 阻滯INa、ICa-L + 阻滯IN

5、a、ICa-L+ 阻滯Ik(+) 阻滯Ik(+) 阻滯IksIkr 阻滯IksIkr,6.胺碘酮不誘發(fā)TdP原因,(1)拮抗交感活性，阻滯、受體 (2)阻滯多種鉀通道，雖有QT延長，但跨壁復極離散縮小 (3)阻滯INa、ICa-L，抑制EAD、DAD，不產(chǎn)生觸發(fā)活性,7.胺碘酮誘發(fā)TdP的附加因素,(1)低血鉀，阻滯Ikr的敏感性加大 (2)與其他藥物(Ikr阻滯劑)或其他延長QT藥物聯(lián)用 (3)應用前已有QT間期延長 (4)嚴重心動過緩(AF轉(zhuǎn)復后),8.胺碘酮無負性肌力和不加重室內(nèi)傳導阻滯的原因,(1)QT延長，補償2相鈣內(nèi)流 (2)對病態(tài)心肌阻滯ICa-L作用小 (3)口服主要起類作用

6、不影響室內(nèi)傳導，不顯負性肌力,9.藥代動力學特點,(1)口服生物利用度50左右(22-86%) (2)脂溶性分布容積大(60L/kg)，起效一定要給負荷量 (3)經(jīng)肝P450系統(tǒng)代謝(CYP2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此與多種藥物相互作用 (4)代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，活性與母藥相似，排出慢 (5)心肌濃度高出血濃度10-50倍 (6)半衰期長13-143天，不要隨意頻繁調(diào)整劑量 (7)基本不經(jīng)腎臟排除(1%)，腎功能不全可應用(按常規(guī)劑量),10. 臨床藥理作用,(1)減慢竇律 靜注口服 阻滯1受體 阻滯ICa-L和If (2)減慢AVN傳導 靜脈口服 阻滯1和ICa-L 急性

7、AF，心臟術后AF特別有效,(3)延長心房、心室肌ERP 抗AF、VF(抗顫藥物) (4)靜注有擴血管作用，降低血壓，老年人、低血壓者慎用 (5)對旁道(AP)可延長ERP，但也延長AVN傳導時間 WPW+AF或AP前傳AVRT，胺碘酮應用不是首選,11.AF治療中應用,(1)轉(zhuǎn)復AF 轉(zhuǎn)復率優(yōu)于安慰劑，但并不優(yōu)于其他AAD AF治療指南為a級推薦，A級證據(jù) 轉(zhuǎn)復新發(fā)AF，希望48h內(nèi)轉(zhuǎn)復者 靜注5-7mg/kg/30-60min后靜滴1mg/min/6h， 6-12h不轉(zhuǎn)復者電復律，復律后0.5mg/min/18h 初發(fā)AF者不用胺碘酮維持 陣發(fā)AF，持續(xù)AF者應用胺碘酮口服負荷后維持,超過

8、48h AF ACC/AHA/ESC推薦胺碘酮用于AF MI后不適合用sotalol、Dofetilide CHF和LVD不適合用Dofetilide LVH 耐AAD的AF 用法和劑量 抗凝條件下 口服 600-800mg/d 7天 400-600mg/d 7 天 200mg/d維持 不轉(zhuǎn)復者電復律,(2)胺碘酮用于室率控制指征 慢性AF，基本不用胺碘酮控制室率(b、C) HF合并快速AF，推薦靜注胺碘酮、B(與地高辛等效) AMI合并快速AF，靜注胺碘酮、C(地高辛a、C) 心臟手術后AF快速心率，靜注胺碘酮、B 胺碘酮靜注150mg-300mg/10min減慢HR，以后阻 滯劑或地高辛控

9、制HR,(3)WPW+AF 急診處理以復律為原則，電復律為首選(、B) 室率控制為無奈的選擇 其他方法失敗或禁忌，靜注胺碘酮(a、C) AF經(jīng)AP傳導，血流動力學穩(wěn)定，靜注胺碘酮(b、B),12.慢性AF室率控制,AF 活動少 活動多 洋地黃 無心臟病 高血壓、HF、甲亢 COPD BBs BBS 異搏定 異搏定 洋地黃 洋地黃 (ESC 2008年會議),13.AFL中應用,(1)AFL藥物甚難復律，甚難控制室率 (2)AFL急診治療電復律(50j)，遠期治療消融 (3)減慢心率以阻滯AVN為主，常選BBs或non-DHP-CCB (4)胺碘酮或胺碘酮BBs也是有效的治療,14.快速室律失常

10、治療中應用,(1)急性中止室速發(fā)作 原因不明寬QRS波心速，按VT治療，可選胺碘酮 血流動力學穩(wěn)定單形性VT 血流動力學不穩(wěn)定單形性VT，耐電擊，或復發(fā) 靜注胺碘酮 (a、C) 不伴QT延長的復發(fā)性多形性VT，靜注胺碘酮(、C) 連發(fā)早搏型單形性VT(特發(fā)性或冠心病)也推薦胺碘酮 (a、C) 不間斷室速繼發(fā)于AMI，應用胺碘酮( 、C)；繼發(fā) 于VT消融后，應用胺碘酮(a、C),電風暴(多次VT發(fā)作需電復律) 由AMI引起、或多形性VT風暴，靜注阻滯劑，不控制 者加用胺碘酮 不間斷型VT風暴，靜注胺碘酮，不控制者加用阻滯劑 心臟停搏，無脈性VT中應用，配合電復律,(2)中止VT/VF胺碘酮用法

11、用量 無脈性VT/VF，電擊2-3次不轉(zhuǎn)復，加用胺碘酮300mg (5mg/kg)5%葡萄糖稀釋后快速靜注，不間斷心臟按壓， 再次電擊，相隔10-15min 可追加150mg，復蘇后 1mg/min 6h，再0.5mg/min 18h，必要時其間追加， 總量2.0克左右/24h。 中止持續(xù)性VT 胺碘酮150mg+5%葡萄糖稀釋10min靜注，相隔10-15min 追加150mg，34劑不中止者，電復律，復律后1mg/min 6h，0.5mg/min 18h,15. VT/VF、SCD遠期防治中應用,(1)SCD一級預防(在最佳藥物治療基礎上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA -

12、級，不能 或不接受ICD，胺碘酮應用 b、C DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -級， 不能或不接受ICD，胺碘酮應用 b、C HCM伴1個或多個猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮應用 b、C CHF患者猝死高危者(缺血、非缺血心肌病、LVEF 30-40%、NYHA -級)，不能接受ICD，胺碘酮應 用 b、C,(2)SCD二級預防(在最佳藥物治療基礎上) MI+LVD LVEF30-40% NYHA -級，VT對 阻滯劑無反應，聯(lián)合應用胺碘酮a、B，不能或拒絕 接受ICD，胺碘酮a、C DCM(非缺血性) LVEF 30-35% NYHA -級， 持

13、續(xù)性VT或VF發(fā)作史，胺碘酮b、C，胺碘酮替代 ICD b、C HCM，有過S-VT和/或VF史，不接受ICD，胺碘酮治療 a、C CHF(缺血和非缺血性者)，已植入ICD，為減少S-VT 或non S-VT，胺碘酮作為ICD的輔助治療 、C 復律后和/或可逆性原因糾正后，仍有室速或室上速發(fā) 作，或為了預防早期復發(fā)，應用胺碘酮、B,(3)胺碘酮在室律失常遠期預防中應用(用法和用量) 原則負荷量7-10克/10-14天，維持量0.2-0.4/d 800mg/d 7天 (5.6克) 600mg/d 7天(4.2克) 200400mg/d 維持 抗室律失常維持量大于抗AF維持量,16.不良反應(口服

14、),1970-2007年Medline搜索 (1)角膜微粒沉著 90% (2)視神經(jīng)病變/神經(jīng)炎 1%-2% (3)皮膚蘭-灰著色 4-9% (4)日光過敏 25-75 (5)甲減 6 (6)甲亢 0.9-2 (7)肺毒性 1-17 (8)外周神經(jīng)病變 0.3 (9)肝酶上升 15-30 (10)肝炎、肝硬化 3% (ESC 2008 會議),17.不良反應(靜脈),(1)靜脈炎 (2)心動過緩 (3)低血壓,18.胺碘酮應用定位,(1)不論何種原因心衰患者合并快速房性、室性心律失常 (2)不論何種原因LVD、LVH患者合并快速房性、室性心律 失常 (3)持續(xù)性VT急性發(fā)作 (4)心臟圍手術期

15、患者合并房性、室性心律失常 (5)ICD植入者減少電擊次數(shù) (ESC 2008 會議),19.胺碘酮相互作用的藥物,地高辛 增加地高辛血濃度 華發(fā)林 增加華發(fā)林的作用 延長凝血酶原時間 舒降脂 當舒降脂20mg/d ，增加肌病發(fā)生率 萬艾可 增加Sildenafil血濃度 環(huán)胞素 增加環(huán)胞素血濃度 AAD 疊加作用，增加奎尼丁、丙吡胺、心律平 多非利特血濃度 抗抑郁藥 增加促心律失常危險 (ESC 2008 會議),20. 胺碘酮總結(jié),(1)胺碘酮定位于心臟結(jié)構(gòu)異常、心衰者，房性、室性心律 失常，尚無替代藥物 (2)胺碘酮心外副作用多，應用中定期隨訪，還要注意與 其他藥物相互作用 (ESC 2008 會議),Dronedarone應用ATHENA試驗(2008 ESC會議公布),1.試驗出發(fā)點 Dronedarone治療能延長首次CV住院時間，降低中高 危AF患者死亡率 2.前瞻性多中心隨機dronedarone與安慰劑比較，隨訪1年 3.試驗設計 (1)入選對象為陣發(fā)性、持續(xù)性AF患者 (2)年齡75歲伴或不伴其他危險因素 (3)年齡70歲至少伴一個危險因素 (高血壓、糖尿病、有過卒中或TIA LA 50mm，LVEF