1、病理學(xué)病例討論 12級本科臨床13班 組員：,病理學(xué)課堂病例討論,病 史 摘 要 男性患者，48歲，因食欲不振和消瘦半年、發(fā)熱和進(jìn)行性加重的黃疸三個月、神志恍惚一周入院?；颊哂?5年前曾有過食欲不振、嘔吐及黃疸史，由傳染病醫(yī)院診斷為“乙型病毒性肝炎”，住院治療緩解；后常感乏力、食欲差、肝區(qū)不適等，檢查發(fā)現(xiàn)肝功異常，超聲見肝大。 5年前患者又曾腹脹、黃疸和下肢水腫，并嘔血兩次。,病理學(xué)課堂病例討論,體 格 檢 查 顯著消瘦，皮膚、鞏膜中度黃染； 胸前、軀干可見蜘蛛痣，雙手掌大、小魚際處明顯發(fā)紅； 腹膨隆，重度腹水征，腹壁靜脈曲張； 肝下界在肋緣下3橫指寬處可觸及，較硬，表面不平； 脾下界在肋緣下

2、2橫指寬處可觸及； 雙乳房乳頭下皆可觸到直徑約3cm的硬結(jié)，雙側(cè)睪丸縮??；,病理學(xué)課堂病例討論,實 驗 診 斷,病理學(xué)課堂病例討論,輔 助 檢 查 B型超聲波檢查；肝臟腫大，肝內(nèi)多發(fā)性大結(jié)節(jié)；脾大。 胃鏡檢查：食道下段靜脈明顯迂曲、擴(kuò)張。 入 院 經(jīng) 過 患者入院后雖經(jīng)對癥治療，病情繼續(xù)加重，神志恍惚，逐漸完全昏迷；于入院第20天時，患者突然腹膨隆加重，膚色蒼白，血壓迅速降至60/30 mmHg，經(jīng)搶救無效死亡。,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 本例患者先后發(fā)生過一些什么疾??？其間有何聯(lián)系？ 【病史分析】 （1）病史特點： 老年男性，緩慢起病，病程較長；有乙型病毒性肝炎史 本次入院主要表現(xiàn)

3、為進(jìn)行性加重黃疸、神志恍惚、消瘦； （2）黃疸應(yīng)考慮的問題 肝細(xì)胞性黃疸：肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷，病毒性肝炎、肝硬化等都可引起膽汁淤積性黃疸：肝內(nèi)性阻塞性膽汁淤積應(yīng)首先考慮有無癌栓，再考慮肝內(nèi)結(jié)石 （3）嘔血應(yīng)考慮的問題 門脈高壓癥：引起胃底食管曲張破裂或門脈高壓型胃出血 消化性潰瘍：胃及十二指腸的潰瘍可發(fā)生上消化道出血,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 本例患者先后發(fā)生過一些什么疾??？其間有何聯(lián)系？ 【體檢分析】 可見蜘蛛痣和肝掌，乳頭可觸及硬結(jié)，雙側(cè)睪丸縮小，考慮肝功異常可能性大，滅活雌激素水平降低；重度腹水，腹壁靜脈曲張，肝大質(zhì)硬，表面不光滑，脾大，考慮有門靜脈高壓征，肝腫大考慮肝癌可能性

4、大；（患者病史不支持肝硬化早期） 【實驗檢查結(jié)果及輔助檢查分析】 肝功能檢查：血清ALT升高提示肝細(xì)胞受損；肝細(xì)胞損害影響清蛋白合成，球蛋白增高見于慢性肝臟疾病如慢性肝炎、肝硬化、肝癌等疾??；A/G比倒置見于嚴(yán)重的肝功能損傷；,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 本例患者先后發(fā)生過一些什么疾病？其間有何聯(lián)系？ AFP特異性不高，原發(fā)性肝癌、生殖腺胚胎腫瘤、胃癌胰腺癌、病毒性肝炎、肝硬化都可導(dǎo)致AFP陽性 超聲所見的肝內(nèi)多發(fā)性大結(jié)節(jié)，考慮腫瘤可能性,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 本例患者先后發(fā)生過一些什么疾?。科溟g有何聯(lián)系？ 急性乙型病毒性肝炎（黃疸型） 慢性乙型病毒性肝炎 乙型病毒性肝炎

5、肝硬化（失代償期） 肝功能不全（Child-Pugh評分C級） 胃食管靜脈曲張破裂出血 肝性腦病（四期） 肝大肝內(nèi)大結(jié)節(jié)待查：原發(fā)性肝癌？ 發(fā)熱待查：惡性組織細(xì)胞?。扛腥?？,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 本例患者先后發(fā)生過一些什么疾??？其間有何聯(lián)系？ 急性乙型病毒性肝炎病程持續(xù)半年以上轉(zhuǎn)為慢性，與個體差異有關(guān)，病毒性肝炎屬于變質(zhì)性炎，肝細(xì)胞病理過程為變性、壞死、再生、這三種病變反復(fù)交替進(jìn)行會導(dǎo)致肝變形、變硬，導(dǎo)致肝硬化發(fā)生。 由于肝內(nèi)廣泛的結(jié)締組織增生導(dǎo)致竇性阻塞，假小葉壓迫小葉下靜脈發(fā)生竇后性阻塞，肝動脈與門靜脈的異常吻合支導(dǎo)致竇前性阻塞，從而發(fā)生門靜脈高壓，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)的建立，從而發(fā)

6、生胃食管靜脈曲張及上消化道出血。,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 本例患者先后發(fā)生過一些什么疾?。科溟g有何聯(lián)系？ 由于肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p傷導(dǎo)致道謝紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)導(dǎo)致肝性腦病，發(fā)病機(jī)制有氨神經(jīng)毒素和假神經(jīng)遞質(zhì)等假說。 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，病毒性肝炎與肝硬化是原發(fā)性肝癌的重要病因。,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 推測本例患者的直接死因是什么？ 失血性休克 胃食管靜脈曲張破裂出血 由于門脈高壓導(dǎo)致胃食管靜脈曲張 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血 約10%的肝癌患者可發(fā)生 由于肝功異常導(dǎo)致的凝血功能障礙，導(dǎo)致病情加重，難以控制出血,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 死后尸檢，肉眼可見哪些病變？病變之

7、間有何聯(lián)系？,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 本例患者主要受累及器官的鏡下病變?nèi)绾危?病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請在圖中指出）？,低倍鏡下可見假小葉 未見中央靜脈,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請在圖中指出）？,可見肝血竇失去正常的放射狀排列形態(tài),病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請在圖中指出）？,假小葉間由結(jié)締組織和血管構(gòu)成纖維間隔可見膽小管增生,血管,膠原纖維,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請在圖中指出）？,假小葉間由結(jié)締組織和血管構(gòu)成纖維間隔,血管,膠原纖維,出現(xiàn)多核,炎癥細(xì)胞,肝細(xì)胞大小形態(tài)不一，出現(xiàn)多核，排列雜亂無章，失去原有形態(tài)，可見病理性核分裂像和炎性細(xì)胞,病理學(xué)課堂病例討論,問 題 討 論 病理診斷是什么？形態(tài)學(xué)依據(jù)是什么（請在圖中指出）？,假小葉間由結(jié)締組織和血管構(gòu)成纖維間隔,血管,膠原纖維,出現(xiàn)多核,炎癥細(xì)胞,肝細(xì)胞大小形態(tài)不一，出現(xiàn)多核，核漿比增大，排列雜亂無章，